1、噎膈（食管癌/腫物）手術(shù)臨床路徑一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管癌/腫物（ICD-10： C15/D00. 1/K22. 901）；中醫(yī)診斷：噎膈（ICD-10： BNP080）行食管癌根治術(shù)/ 食管腫物切除術(shù)（食管癌（腫物）切除+食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3：42. 41/42. 42/42. 5-42. 6）（二）診斷依據(jù)。中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一一中醫(yī)病癥診療療效標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷：根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）.臨床病癥：進(jìn)行性吞咽困難。.輔助檢查：上消化道領(lǐng)餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。中醫(yī)證候診斷參照國

2、家中醫(yī)藥管理局中斷?？茀f(xié)作組制定的噎膈病中醫(yī)診療方案（試行）。喳膈?。ㄊ彻馨┡R床常見證候：痰氣阻膈證淤血阻膈證陰虛熱結(jié)證氣虛陽微證（三）治療方案的選擇。中醫(yī)：參照國家中醫(yī)藥管理局中斷?？茀f(xié)作組制定的噎膈病中醫(yī)診療方案（試行）。辨證選擇口服中藥湯劑（1）痰氣阻膈證：開郁化痰，潤燥降氣。（2）淤血阻膈證：理氣散結(jié)，活血化瘀。（3）陰虛熱結(jié)證：滋養(yǎng)津液，瀉熱散結(jié)。（4）氣虛陽微證：益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎。（5）對(duì)癥治療.辯證選擇口服中成藥。.針灸治療.局部治療西醫(yī)：根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）.經(jīng)左胸食管癌/腫物切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。.經(jīng)右胸食管

3、癌/腫物切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD-10： C15/D00. 1食管癌疾病編碼。.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入 此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。.必需的檢查工程：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血?dú)夥治?、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查+活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT （平掃+增強(qiáng)掃

4、描）、腹部超聲或CT。.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖：（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.抗菌藥物：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（A）手術(shù)日為入院第3-7天。.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10T6天。.必須復(fù)查的檢查工程：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么執(zhí)行，可選用二代頭泡類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝嘎 類。

5、(+)出院標(biāo)準(zhǔn)。.進(jìn)半流食順利。.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。(十一)變異及原因分析。.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口痿等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間。噎膈（食管癌/腫物）手術(shù)臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為食管癌（ICD-10： C15/D00. 1/ K22. 901）；中醫(yī)診斷：噎膈（ICD-10： BNP080） 行食陶蛤術(shù)餅I砌林（食繇/腫帆除+食缶胃吻邰）（9+“3:42.41/42 42/42.542 6）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年月一日出院日

6、期： 年一月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1276天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天 （手術(shù)前1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房中醫(yī)辨證論治 初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房臨床分期與術(shù)前評(píng)估依情調(diào)整中醫(yī)治療方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)加完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫上級(jí)醫(yī)生查房完成術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案中醫(yī)辨證調(diào)理完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意 書、輸血同意書、授權(quán)同意書重 點(diǎn) 醫(yī) 呃長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別中醫(yī)特色療法中藥湯劑飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型尿液分析、大便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、

7、 血糖凝血功能術(shù)前八項(xiàng)、腫瘤指標(biāo)肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部CT （平掃+增強(qiáng)掃描）上消化道造影腹部影像學(xué)檢查O超聲心動(dòng)圖O 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖O內(nèi)鏡檢查+活檢長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)II級(jí)護(hù)理飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食霧化吸入呼吸功能鍛煉中醫(yī)特色療法中藥湯劑臨時(shí)醫(yī)囑：口依情追加實(shí)驗(yàn)室檢查 口依情追加影像學(xué)檢查 口依情會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日全麻下行食管癌切除+食 管-胃吻合術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前腸道準(zhǔn)備：聚乙二醇電解質(zhì) 散劑4盒水稀釋后分次口服術(shù)前留置胃管術(shù)前留置空腸營養(yǎng)管備皮備血術(shù)前抗生素試驗(yàn)抗生素帶手術(shù)室，術(shù)前30min 執(zhí)行快速病理常規(guī)病理其它要理作 主護(hù)工介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估健康

8、咨詢中醫(yī)療法呼吸功能鍛煉中醫(yī)療法心理輔導(dǎo)宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者禁食水術(shù)前備皮胃管、空腸營養(yǎng)管抗生素皮試術(shù)中帶藥準(zhǔn)備中醫(yī)護(hù)理情異錄 病變記口無有，原因：口無有，原因：口無口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-6天 （手術(shù)日）住院第6-7天 （術(shù)后第1天）住院第7-8天 （術(shù)后第2天）主要診療工作留置胃管或加留置空腸營養(yǎng) 管留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生完成術(shù)后病程主管醫(yī)生查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情、手 術(shù)情況及術(shù)后考前須知中醫(yī)特色療法上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書寫觀察胸腔引流及胃腸減壓情況觀測生命體征注意生命體征及肺部呼吸音鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰中醫(yī)特

9、色療法中醫(yī)辨證論治上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書寫觀察胸腔引流及胃腸減壓情況觀測生命體征注意生命體征及肺部呼吸音鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰根據(jù)情況調(diào)整抗生素應(yīng)用重 點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理禁食水吸氧持續(xù)胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q4H持續(xù)導(dǎo)尿霧化吸入記引流量胸腔引流管接無菌水封瓶抗生素預(yù)防感染化痰藥物補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)護(hù)胃中醫(yī)特色療法基礎(chǔ)疾病治療臨時(shí)醫(yī)囑：適量補(bǔ)液血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、 血糖依情復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查依情復(fù)查輔助檢查清醒后半臥位其它長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理飲食吸氧持續(xù)胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q4H持續(xù)導(dǎo)尿霧化吸入記引流量胸腔引流管接無菌水封瓶抗生素

10、預(yù)防感染化痰藥物補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)護(hù)胃中醫(yī)特色療法基礎(chǔ)疾病治療中藥湯劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)胸片生理鹽水鼻飼人血白蛋白10g ivgtt st腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全素、 能全力、康全力）中藥湯劑其它長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)1級(jí)護(hù)理飲食吸氧持續(xù)胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q4H持續(xù)導(dǎo)尿霧化吸入記引流量胸腔引流管接無菌水封瓶抗生素預(yù)防感染化痰藥物補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)護(hù)胃中醫(yī)特色療法基礎(chǔ)疾病治療中藥湯劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝、腎功能、血 糖、電解質(zhì)人血白蛋白10g ivgtt st腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（。能全素、 能全力、康全力）中藥湯劑依情實(shí)驗(yàn)室檢查依情輔助檢查其它主要 護(hù)理工作術(shù)晨留置胃管、尿管密切觀察患者病

11、情變化心理和生活護(hù)理密切觀察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練術(shù)后心理與生活護(hù)理鼻飼密切觀察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8T0天（術(shù)后第3-4天）住院第1014天 （術(shù)后第5-9天）出院日第1276天（術(shù)后第910天）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成病程書寫視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化 及胸片應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)視胸腔引流情況拔除胸腔引 流管并切口換藥中醫(yī)特色療法及中藥應(yīng)用視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 視情況拔除胃管及十二指腸營 養(yǎng)管上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成病程書寫視病情復(fù)查血常

12、規(guī)、血生化及 胸片應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)視胸腔引流情況拔除胸腔引流 管并切口換藥中醫(yī)特色療法及中藥應(yīng)用中醫(yī)辨證論治，調(diào)整中藥應(yīng)用視情況拔除胃管及十二指腸營 養(yǎng)管上級(jí)醫(yī)生查房，明確是否出院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院 證明、病歷首頁等向患者及家屬交代出院后的注 意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時(shí)間、 后續(xù)治療等中醫(yī)辨證調(diào)理重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理飲食吸氧持續(xù)胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)體溫、測血壓Q4H持續(xù)導(dǎo)尿霧化吸入記引流量胸腔引流管接無菌水封瓶抗生素預(yù)防感染化痰藥物補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)護(hù)胃中醫(yī)特色療法基礎(chǔ)疾病治療中藥湯劑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)胸片/胸部CT人血白蛋白10g ivgtt st腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全素、能全力、康全力）其它長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)II級(jí)護(hù)理飲食持續(xù)胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)、體溫、測血壓持續(xù)導(dǎo)尿霧化吸入記引流量胸腔引流管接無菌水封瓶抗生素預(yù)防感染化痰藥物補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)護(hù)胃中醫(yī)特色療法基礎(chǔ)疾病治療中藥湯劑臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥胸片/胸部CT血常規(guī)、肝功能、腎功能、電 解質(zhì)