1、第七章 篩檢（Screening） 1.概述(i sh)2.篩檢試驗(yàn)評價3.篩檢效果評價汽車(qch)防盜器 共四十三頁第一節(jié) 概述(i sh)一、定義：通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其它措施，區(qū)分可能患某病但表面健康者與可能無病者。篩檢不是診斷(zhndun)，僅是一個初步檢查，對篩檢陽性和可疑陽性者必須進(jìn)行確診檢查，進(jìn)行治療。 篩檢陰性、無病 篩檢陽性、診斷陰性、無病 篩檢陽性、診斷陽性、患病 （陰性指試驗(yàn)陰性或無某危險因素 陽性指試驗(yàn)陰性或有某危險因素）篩檢診斷治療定期再篩檢共四十三頁篩檢試驗(yàn)(shyn)（Screening Test)用于識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個體的

2、特殊方法方法：問卷、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：簡單、廉價、快速(kui s)、以接受良好的可靠性和精確性共四十三頁二、篩檢的類型按篩檢對象范圍分類1、整群篩檢（人群篩檢；mass screening；population screening）：對象為整個人群，適合患病率很高的疾病，如糖尿病2、選擇性篩檢（目標(biāo)篩檢；selective screening；targeted screening ）：對象為某一高危人群，如鉛作業(yè)工人3、病例搜索（機(jī)會性篩檢；case finding；opportunistic screening）：篩檢對象是因其它原因找到臨床或衛(wèi)生醫(yī)師診治或咨詢者。如性病患者的HI

3、V篩檢按項目多少分類1、單項篩檢（single screening）：只用一種方法篩檢某種疾病。如用兒童呼吸次數(shù)篩檢可疑兒童肺炎2、多項篩檢（multiple screening）：用多種方法聯(lián)合(linh)篩檢某種疾病。如用胸透、血沉、痰中結(jié)核菌等發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病患者共四十三頁三、篩檢的目的發(fā)現(xiàn)可疑患者確定高危人群了解疾病自然史四、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別對象不同目的不同要求不同費(fèi)用(fi yong)不同處理不同共四十三頁五、實(shí)施原則：10條標(biāo)準(zhǔn)1、重大(zhngd)的公共衛(wèi)生問題2、有效的治療方法3、可識別的早期臨床癥狀和特征4、自然史明確5、適當(dāng)?shù)暮Y檢方法：快速經(jīng)濟(jì)有效6、易被群眾接受7、

4、有進(jìn)一步確診的方法與條件8、有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)9、考慮到成本與效益，要良好的效益10、是一個連續(xù)的過程共四十三頁六、倫理學(xué)問題(wnt)：自愿有益無害公正七、實(shí)例 1980年全國14省市30萬人口中糖尿病的調(diào)查共四十三頁第二節(jié) 篩檢試驗(yàn)(shyn)的評價(一)確立金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)定義：指被公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法。(相對而言）金標(biāo)準(zhǔn)的種類： 病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪(su fn)結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一、評價方法共四十三頁（二）選擇研究(ynji)對象一、被金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例組：病例組應(yīng)是其總體的一個隨機(jī)樣本。如在可影響試驗(yàn)

5、結(jié)果的因素方面（如性別、年齡、疾病類型、病情輕重等）應(yīng)能代表其總體，以使研究結(jié)果有較好的真實(shí)性。二、由金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患所研究疾病的非病例組非病例組雖未患研究的疾病，但在其他可能影響試驗(yàn)結(jié)果的因素方面應(yīng)與病例組均衡。他們可以是健康者，也可以是其他疾病的患者。若為后者，要求其不應(yīng)患有對試驗(yàn)結(jié)果有影響的疾病。非病例組中若包括易與被研究疾病相混淆的其他疾病患者，則可以了解該試驗(yàn)在鑒別診斷(zhndun)方面的價值。 共四十三頁（三）確定(qudng)樣本量影響因素：帶評試驗(yàn)的估計靈敏度(p)帶評試驗(yàn)的估計特異度(p)顯著性水平(shupng)a容許誤差d共四十三頁靈敏度和特異(ty)度均接近50時:靈敏

6、度和特異度小于20或大于80時:共四十三頁例：已知：待評試驗(yàn)靈敏度為75；特異度為55；設(shè)a0.05； d0.08求：病例(bngl)組與對照組的樣本量？解： 病例組n=(1.96/0.08)2(1-0.75)0.75=113 對照組n=(1.96/0.08)2(1-0.55)0.55=149答：該實(shí)驗(yàn)病例組應(yīng)為113人，對照組為149人共四十三頁（四）整理(zhngl)評價結(jié)果 資料(zlio)整理表試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計病例非病例陽性a(真陽性)b(假陽性)a+b=R1陰性c(假陰性)d(真陰性)c+d=R2合計a+c=C1b+d=C2a+b+c+d=N共四十三頁二、評價(pngji)指標(biāo)共四十三

7、頁（一）真實(shí)性（準(zhǔn)確性; 效度; validity）測量值與實(shí)際值符合的程度(chngd)靈敏度(sensitivity)又稱真陽性率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例被試驗(yàn)判為陽性的百分比。它可衡量試驗(yàn)正確地識別患某病者的能力。 靈敏度a/(a+c)100假陰性率（false negative rate）又稱漏診率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例被試驗(yàn)錯判為陰性的百分比。 假陰性率c/(a+c)100共四十三頁特異(ty)度（specificity）又稱真陰性率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例被試驗(yàn)判為陰性的百分比。它可衡量試驗(yàn)正確地識別非病例的能力。 特異度d/(b+d)100假陽性率（false positive rate

8、）又稱誤診率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例被試驗(yàn)錯判為陽性的百分比。 假陽性率b/(b+d)100共四十三頁約登指數(shù)(zhsh)（Youdens index）又稱正確指數(shù)，是靈敏度和特異度之和減1。 約登指數(shù)(靈敏度特異度)1 共四十三頁似然比（likelihood ratio）是指患者人群中試驗(yàn)(shyn)結(jié)果的概率與無病人群中試驗(yàn)(shyn)結(jié)果概率之比。陽性似然比（positive likelihood ratio） 是試驗(yàn)結(jié)果真陽性率與假陽性率之比。其值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽性者為真陽性的概率越大。 陽性似然比(+LR)=真陽性率/假陽性率 靈敏度/(1特異度)陰性似然比（negative like

9、lihood ratio） 是診斷試驗(yàn)假陰性率與真陰性率之比。其值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性者為真陰性的可能性越大。 陰性似然比(LR )假陰性率/真陰性率 =(1靈敏度)/特異度共四十三頁粗一致性（crude agreement）又稱符合率，是試驗(yàn)(shyn)所檢出的真陽性和真陰性例數(shù)之和占受試人數(shù)的百分比。它反映試驗(yàn)(shyn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的符合程度。 粗一致性(a+d)/(a+b+c+d)100共四十三頁Kappa值表示(biosh)一致性試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計病例非病例陽性a(真陽性)b(假陽性)a+b=R1陰性c(假陰性)d(真陰性)c+d=R2合計a+c=C1b+d=C2a+b+c+d=N

10、資料(zlio)整理表Kappa值 一致性強(qiáng)度0 弱00.2 輕0.210.40 尚好0.410.60 中度0.610.80 高度0.811 最強(qiáng)Kappa值判定標(biāo)準(zhǔn)Kappa=N(a+d)-(R1C1+R2C2)/N2-(R1C1+R2C2)Kappa取值范圍11K0：觀察一致率大于機(jī)遇一致率共四十三頁 表 評價某項試驗(yàn)(shyn)的資料整理表試驗(yàn)(測血糖) 金標(biāo)準(zhǔn)確診 . (mg/100ml) 糖尿病人(病例) 非糖尿病人(非病例) 合計陽性(110) 65(真陽性; A) 263 (假陽性; B) 328(A+B)陰性(100) 5(假陰性; C) 247 (真陰性; D) 252(C+

11、D) 合計 70 (A+C ) 510 (B+C) 580(N)共四十三頁試驗(yàn)(測血糖) 金標(biāo)準(zhǔn)確診 . (mg/100ml) 糖尿病人(病例) 非糖尿病人(非病例) 合計陽性(110) 65(真陽性; A) 263 (假陽性; B) 328(A+B)陰性(100) 5(假陰性; C) 247 (真陰性; D) 252(C+D) 合計 70 (A+C ) 510 (B+C) 580(N)評價某項試驗(yàn)(shyn)的資料整理表共四十三頁（二）可靠性（信度；reliability)：某試驗(yàn)方法在相同(xin tn)條件下重復(fù)測試同一測試對象時所獲結(jié)果的一致性。影響因素：1、受試者個體差異：由于測試指

12、標(biāo)受測試時生理及精神狀態(tài)的影響，使同一指標(biāo)在不同的測試時間重復(fù)測量時，所得結(jié)果不一致。(血壓)2、試驗(yàn)條件：由于試驗(yàn)試劑儀器等因素的影響造成。3、觀察變異：不同測量者測量同一標(biāo)本或同一測量者不同時間測量同一標(biāo)本時，由于測量者之間能力不同或同一測量者穩(wěn)定性不好造成。共四十三頁（三）預(yù)測值（predictive value)：是測量試驗(yàn)(shyn)收益的指標(biāo) 陽性預(yù)測值：篩檢陽性者患該病的可能性 陽性預(yù)測值=(篩檢陽性病人/篩檢陽性者)=A/(A+B) 陰性預(yù)測值=(篩檢陰性非病人/篩檢陰性者)=D/(C+D)影響因素：1、敏感度和特異度：陽性預(yù)測值與靈敏度成正比；陰性預(yù)測值與特異度成正比2、患病

13、率：預(yù)測值與人群患病率成正比。陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與靈敏度、特異度及患病率的關(guān)系為：陽性預(yù)測值=靈敏度患病率/靈敏度患病率+(1-患病率) (1-特異度)陰性預(yù)測值=特異度(1患病率)/特異度(1患病率)+(1-靈敏度)患病率共四十三頁患病率對陽性預(yù)測值的影響（前列腺酸性(sun xn)磷酸酶篩檢前列腺癌；靈敏度=70%；特異度=90%）篩檢對象(男性) 患病率(1/10萬) 陽性預(yù)測值(%)一般人群 3.5 0.0275歲以上人群 500.0 3.40有可以前列腺結(jié)節(jié)者 50000.0 87.50共四十三頁 血糖 金標(biāo)準(zhǔn)確診 (mg/100ml) 病人 非病人 合計陽性(110) 65 (

14、A) 263 (B) 328(A+B)陰性(100) 5(C) 247 (D) 252(C+D) 合計 70(A+C ) 510(B+C) 580(N) 血糖 金標(biāo)準(zhǔn)確診 (mg/100ml) 病人 非病人 合計陽性(130) 57(A) 90 (B) 147(A+B)陰性(130) 13(C) 420(D) 433(C+D) 合計 70(A+C ) 510(B+C) 580(N)靈敏度=92.9%假陰性率=7.1%特異度=48.4%假陽性率=51.6%陽性預(yù)測值=A/(A+B)=65/(65+263) =19.8%陰性預(yù)測值=D/(C+D)=247/(5+247) =98.0%靈敏度=81.

15、4%假陰性率=18.6%特異度=82.4%假陽性率=17.6%陽性預(yù)測值=A/(A+B)=57/(57+90) =38.8%陰性預(yù)測值=D/(C+D)=420/(13+420) =97.0%結(jié)論：1、陰性預(yù)測值，陽性預(yù)測值；反之亦然。 2、特異度，陽性預(yù)測值；靈敏度，陰性預(yù)測值。 表4-5 以血糖110 mg/100ml篩檢結(jié)果 表4-7 以血糖130 mg/100ml篩檢結(jié)果共四十三頁三、篩檢試驗(yàn)陽性(yngxng)結(jié)果截斷值的確定1、預(yù)后差，漏診后果嚴(yán)重，有可靠治療方法(fngf)，應(yīng)臨界點(diǎn)左移，提高靈敏度2、預(yù)后不嚴(yán)重，治療方法不理想，提高特異度3、如果假陽性者進(jìn)一步診斷費(fèi)用貴，為節(jié)約費(fèi)

16、用，應(yīng)臨界點(diǎn)右移，4、如特異度、靈敏度同樣重要，可將臨界點(diǎn)定在非病人和病人分布曲線的交接點(diǎn)共四十三頁共四十三頁受試者工作(gngzu)特性曲線(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲線)ROC曲線是用真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。共四十三頁CK診斷(zhndun)心梗的ROC曲線 假陽性率（1特異(ty)度） 真陽性率（靈敏度）共四十三頁第三節(jié) 篩檢效果(xiogu)評價一、收益也稱（收獲量；yield）：經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的數(shù)量。影響因素(yn s)：1、與人群中該病患病率成正比2、與試驗(yàn)的

17、靈敏度成正比3、與以前篩檢次數(shù)成反比：首次篩檢的指標(biāo)是患病率，間隔一段時間以后是發(fā)病率共四十三頁提高(t go)收益的方法選擇患病率高的人群（高危(o wi)人群）選擇高靈敏度的試驗(yàn)采用聯(lián)合試驗(yàn)共四十三頁1）串聯(lián)(chunlin)：用兩種以上試驗(yàn)，只有全部結(jié)果陽性才定為陽性?？商岣咛禺惗?）并聯(lián)：同時進(jìn)行多項試驗(yàn)，只要一項陽性就可定為陽性?？商岣哽`敏度共四十三頁 表 聯(lián)合試驗(yàn)(shyn)篩檢糖尿病的結(jié)果血糖試驗(yàn)： 靈敏度=(33+117)/199100%=75.38% 特異度=(10+7599)/7641 100% =99.58%尿糖試驗(yàn)： 靈敏度=(14+117)/199100%=65.83

18、% 特異度=(11+7599)/7641 100% =99.59%并聯(lián)： 靈敏度=(14+33+117)/199=82.41% =A靈敏度+（1-A靈敏度）B靈敏度 特異度=7599/7641=99.45%=A特異度B 特異度串聯(lián)： 靈敏度= 117/199=58.79%=A靈敏度B靈敏度 特異度=(10+11+7599)/7641 =99.73%=A特異度+（1-A特異度）B 特異度 試驗(yàn)結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn)診斷 . 尿糖 血糖 糖尿病人 非糖尿病人 + - 14 10 - + 33 11 + + 117 21 - - 35 7599 合計 199 7641共四十三頁二、生物學(xué)效果(xiogu)的評

19、價病死率死亡率生存率共四十三頁三、衛(wèi)生(wishng)經(jīng)濟(jì)學(xué)效果的評價成本效果分析（cost-effectiveness analysis)：研究實(shí)施篩檢計劃投入的費(fèi)用（平均每例病例篩檢的成本）及其獲得的生物學(xué)效果（臨床指標(biāo)改善、生存期延長）的比較分析。可計算二者的比率。成本效益分析（cost benefit analysis；CBA)：成本指開展某項試驗(yàn)(shyn)所需的全部經(jīng)費(fèi)，效益是指由于開展這項試驗(yàn)(shyn)所能達(dá)到節(jié)約開支的金額。一般用二者的比值表示。如果效益大于成本，則此項試驗(yàn)(shyn)是值得開展的。成本效用分析(cost-utility analysis)：研究實(shí)施篩檢計劃投

20、入的成本與取得的生命質(zhì)量改善之間的分析評價。共四十三頁例： 用甲胎球蛋白篩檢原發(fā)性肝癌，其特異度和敏感度分別為98.7%和98%，篩檢488474人，確診46例，只有1/5者有手術(shù)(shush)指征。一年存活率只有42.9%。因此，此項篩檢試驗(yàn)不合算。共四十三頁四、常見(chn jin)偏倚1、領(lǐng)先時間與領(lǐng)先時間偏移(lead time and lead time bias)：領(lǐng)先時間：從篩檢發(fā)現(xiàn)到臨床診斷發(fā)現(xiàn)所贏得(yngd)的時間。領(lǐng)先時間偏移：篩檢診斷時間和臨床診斷時間之差被解釋成為因篩檢延長的生存時間。共四十三頁領(lǐng)先(ln xin)時間偏移示意圖疾病自然史 4年 3年開始發(fā)病 出現(xiàn)臨床癥狀診斷 死亡(swng) 無癥狀期 臨床患病期未篩檢人群 3年 根據(jù)臨床癥狀診斷 死亡 自診斷到死亡時間中位數(shù)3年 篩檢人群 2年(領(lǐng)先時間) 3年 出現(xiàn)臨床癥狀 死亡 5年 篩檢診斷 死亡 自診斷到死亡時間中位