1、（優(yōu)選）婦產(chǎn)科學(xué)胎盤早剝前置胎盤妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥。特點：起病急、發(fā)展快。發(fā)病率：國外1-2% 國內(nèi)0.46-2.1% 正常胎盤剝離時間？ 第三產(chǎn)程 病因 孕婦血管病變：如孕婦患嚴重妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變。機械性因素：外部撞擊或擠壓；臍帶過短；羊膜穿刺時刺破前壁胎盤附著處。宮腔內(nèi)壓力驟減：羊水過多破膜后；雙胎妊娠第一胎娩出過速。子宮靜脈壓突然升高：長時間仰臥位其他：高齡、經(jīng)產(chǎn)、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦血栓形成傾向、子宮肌瘤等； 病理 主要病理改變：底蛻膜出血并形成血腫，胎盤從附

2、著處分離。病理分型： 顯性 隱性 混合型 胎盤早剝 內(nèi)出血 血液積聚于胎盤與子宮壁之間 胎盤后血腫壓力增加 血液浸于子宮肌層 肌纖維分離、斷裂甚至變性 血液滲透至子宮漿膜層時 子宮表面呈紫藍色瘀斑。 子宮胎盤卒中 病理 生理 剝離處胎盤絨毛和蛻膜釋放 組織凝血酶 母體循環(huán) 凝血系統(tǒng) DIC 毛細血管微血栓 臟器缺血和功能障礙 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 繼發(fā)性纖溶亢進 凝血功能障礙。 分類 臨床表現(xiàn) 度 度 度 胎盤剝離面 小 1/3左右 超過1/2腹痛 無或輕微 持續(xù)性 加重貧血體征 不明顯 陰道流血量不相符 明顯子宮 軟，與妊娠 大于妊娠周數(shù) 板狀硬 周數(shù)相符 宮底升高 間歇不松弛胎位 清楚 可及

3、 不清 胎心 胎心率正常 存在 消失休克癥狀 無 無 可出現(xiàn)輔助檢查胎盤與子宮之間出現(xiàn)：邊緣不清楚的液性回聲區(qū)胎盤異常增厚胎盤邊緣“圓形”裂開檢查結(jié)果陰性不能完全排除胎盤早搏 * 實驗性檢查 血常規(guī)、凝血功能、 肝腎功能 二氧化碳結(jié)合力 、DIC篩查、纖溶試驗 診斷病史癥狀體征超聲檢查實驗室檢查結(jié)果鑒別診斷I度：表現(xiàn)不明顯，與前置胎盤鑒別。 超聲有助于鑒別。II、III度：癥狀體征典型，診斷多無困難。 與先兆子宮破裂鑒別。并發(fā)癥 胎兒宮內(nèi)死亡 DIC 產(chǎn)后出血 急性腎衰竭 羊水栓塞治療糾正休克：開放靜脈通道，迅速補充血容量，改善血液循環(huán)。最好輸新鮮血。及時終止妊娠： 陰道分娩：以外出血為主、度

4、、一般情況良好，宮口已擴張，估計短時間內(nèi) 能分娩。 產(chǎn)程中嚴密觀察孕婦及胎兒 情況，縮短第二產(chǎn)程。 一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎窘行剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)： I度，合并胎窘； II度，初產(chǎn)婦，短時間不能結(jié)束分娩； III度，病情惡化，胎死宮中，不能立即分娩； 破膜后產(chǎn)程無進展者。取出胎兒胎盤后立即使用宮縮素并按摩子宮。 子宮胎盤卒中的處理：宮縮素、欣母沛按摩子宮、熱鹽水巾熱敷子宮糾正凝血功能障礙：輸新鮮血、新鮮冰凍血漿、輸血小板。必要時切除子宮。并發(fā)癥的處理產(chǎn)后出血凝血功能障礙腎衰竭診斷治療流程體征：子宮板狀硬、壓痛陽性、宮底不斷升高輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、彩超確診胎盤早剝糾正休克終止妊娠積極處理并發(fā)

5、癥開放靜脈通道；補充血容量，改善血液循環(huán)，最好輸鮮血度：一般狀況良好，宮口已擴張，短時間內(nèi)能分娩度合并胎窘， 度 度破膜后產(chǎn)程無進展DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)陰道分娩剖宮產(chǎn)病史：妊娠期高血壓疾病、外傷史癥狀：突發(fā)劇烈腹痛、隱性出血或陣發(fā)性陰道出血，貧血與出血不成比例病情加重或胎兒窘迫預(yù)防-從病因著手！防治孕婦血管病變；避免機械性因素；避免宮腔內(nèi)壓力驟減；避免長時間仰臥位；其他。課后練習(xí)題 關(guān)于胎盤早剝下列哪項錯誤： （D） A有全身血管病變疾病的孕婦易發(fā)生 B雙胎的第1胎兒娩出不能太快 C長時間仰臥位可導(dǎo)致胎盤早剝 D宮內(nèi)膜炎致子宮蛻膜發(fā)育不良者，易胎盤早剝 E胎位不

6、正行外倒轉(zhuǎn)術(shù)可能致胎盤早剝 僅見于胎盤早剝的是哪一種情況： （C） A. DICB產(chǎn)后出血 C子宮胎盤卒中 D嚴重休克 E腎功能衰竭 思考題簡述:胎盤早剝的分類臨床表現(xiàn) 前置胎盤 Placenta previa教學(xué)目的掌握類型、臨床表現(xiàn)、診斷。熟悉處理方法及原則、預(yù)防措施。了解病因、對母兒的影響。教學(xué)時數(shù)：1學(xué)時 定義 妊娠28周，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。 發(fā)病率：國外0.5% 國內(nèi)0.24-1.57 妊娠晚期嚴重并發(fā)癥妊娠晚期陰道流血最常見原因正常位置的胎盤 應(yīng)附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶 病因子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等

7、；胎盤異常：胎盤面積過大、副胎盤、膜狀胎盤；受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵到達宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段，繼續(xù)向下游走到達子宮下段，并在該處著床而發(fā)育成前置胎盤。 分類 完全性 部分性邊緣性臨床表現(xiàn) 類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少 1. 無痛性陰道流血 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對于不出血者B超能協(xié)助診斷。2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。 診斷病史：多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙或濫用麻醉藥物史，高齡孕婦、雙胎癥狀與體征超聲檢查：前置胎盤？胎盤前置狀態(tài)？