1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度含病歷書寫方面和手術(shù)操作要點(diǎn)目錄一、病歷書寫方面的管理和要求二、手術(shù)及各項(xiàng)操作方面的管理三、急、危、重癥工作方面的管理四、住院部工作管理五、會(huì)診制度一、病歷書寫方面的管理和要求病歷門、急診病歷、處方住院病歷門、急診病歷、處方1、在開(kāi)電子處方前必須將門（急）診病歷書寫完畢 2、收住院病人時(shí)，急救中心原則上將病人送至急診科由急診科分診，必須有門診病歷（急救中心送來(lái)病人由急救中心接診醫(yī)生書寫，并必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的簽名）住院病歷 1、入院病人按要求的時(shí)間應(yīng)做全三大常規(guī)及其它必須的檢查 （如胸片、心電圖）2、一般病人的入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)

2、于患者入、出院后24小時(shí)內(nèi)完成并打印簽名，現(xiàn)病史書寫要求內(nèi)容具體和完整，入院記錄篇幅不少于2頁(yè) 3、一般病人的首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成。病重、病危病人的首次病程記錄應(yīng)在當(dāng)班期間內(nèi)下班前完成 。4、病志(即日常病程記錄)：病?；颊卟∏樽兓S時(shí)記錄，病重患者至少每天記錄一次，一般病人入院后及術(shù)后三天每天記錄一次；病情穩(wěn)定后至少3天記錄一次。書寫病志時(shí)，首先標(biāo)明日期、時(shí)間(病危、病重患者記錄到分鐘，一般患者記錄到日) ?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)的應(yīng)每1個(gè)月時(shí)書寫一次階段小結(jié)。5、一般的新入院病人24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，以后每周一次。病重的新入院病人(包括住院過(guò)程中因病情變化而告病重的病人)12小

3、時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，以后每周至少二次。病危的新入院病人(包括住院過(guò)程中因病情變化而告病危的病人)應(yīng)立即有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，以后每天一次，直到停病危為止。上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)應(yīng)按規(guī)定格式書寫，內(nèi)容必須真實(shí)地反映上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，內(nèi)容應(yīng)具體和完整。6、病志應(yīng)反映患者就診過(guò)程中的病情變化，住院過(guò)程中，對(duì)病人所做的任何診治 (如檢查、會(huì)診、診斷更改、治療更改等)，除有相關(guān)醫(yī)囑外，必須及時(shí)書寫病志；各種檢查結(jié)果回報(bào)必須及時(shí)書寫病志(需立即處理的檢查結(jié)果必須立即書寫，無(wú)需急診處理的檢查結(jié)果在次日書寫)并對(duì)其進(jìn)行分析，各類藥物的作用、名稱必須在病志中有所體現(xiàn)，同時(shí)病志必須反映與病人或家屬3次以上交流情況：即入

4、院告知制度、病情變化、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療前后、出院等 7、有心電圖機(jī)的相關(guān)科室，心電圖原則上由相應(yīng)科室做，在必要時(shí)心電圖應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師或心電圖室醫(yī)師會(huì)診，不得自作主張，所有心電圖紙應(yīng)粘貼在“檢查粘貼單”上 8、凡手術(shù)病例，術(shù)前應(yīng)有首次病程記錄、病歷、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)及術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。尤其是重大、高危、病情復(fù)雜的三類手術(shù)和四類手術(shù)或新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前討論，以及術(shù)前談話告知、各種相關(guān)檢查資料齊全，術(shù)前談話、手術(shù)同意書需患者本人及家屬的簽名，不宜向患者說(shuō)明的需有授權(quán)委托書 9、凡擇期手術(shù)病例，所有規(guī)定時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療文書應(yīng)在術(shù)前規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。急診手術(shù)病人首次病志、上級(jí)醫(yī)師或二級(jí)

5、醫(yī)師查房意見(jiàn)術(shù)前必須完成（特殊情況除外） 10、手術(shù)病例的手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師或第一助手書寫，四類手術(shù)或新開(kāi)展的手術(shù)必須由主刀醫(yī)師書寫，并在24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后立即完成。11、醫(yī)療過(guò)程中，各種需家屬或病人簽字的醫(yī)療文書，必須及時(shí)書寫，詳細(xì)講解所書寫的內(nèi)容并請(qǐng)患方簽字，絕對(duì)不準(zhǔn)仿冒簽字，由此引起的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。12、重要醫(yī)囑及診斷更改，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)性意見(jiàn) 13、醫(yī)療文書書寫有錯(cuò)時(shí)應(yīng)按規(guī)范改寫。所有需患方簽字的，不可用外文(縮寫符號(hào)) 。所有醫(yī)療文書、診斷報(bào)告、各種談話告知字跡要清楚。14、凡未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格(包括執(zhí)業(yè)專業(yè)不對(duì)口者)的學(xué)習(xí)期間從業(yè)人員

6、，由科主任安排執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)帶教。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及本科畢業(yè)生可書寫醫(yī)療文書，書寫完成后在自己的名字前劃斜線由帶教老師簽名后生效。醫(yī)技人員只能出具數(shù)字、形態(tài)等客觀描述的檢查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容由帶教老師或上級(jí)醫(yī)師簽名后才能回報(bào)到臨床科室或病人及其家屬 15、所有的申請(qǐng)單應(yīng)將各項(xiàng)目填齊，字跡清晰，不準(zhǔn)漏項(xiàng)，尤其是B超、X線、CT、MRI，病史及體檢內(nèi)容、檢查部位填寫應(yīng)具體，醫(yī)師必須簽名。檢查結(jié)果回報(bào)后，臨床醫(yī)師必須及時(shí)（急診結(jié)果應(yīng)立即，一般結(jié)果應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)）簽名已閱，并注明時(shí)間。16、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成(緊急情況除外)；接收記錄由接收科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后按規(guī)定完成(一般病人2

7、4小時(shí)內(nèi)，病危、病重的病人當(dāng)班期間的下班前) ，急診科轉(zhuǎn)科的入院記錄（入院8小時(shí)內(nèi)）由接診醫(yī)師書寫。17、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后立即記錄(搶救記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘) 18、出院記錄、死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 ，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成，宣布患者死亡，必須有臨終心電圖紙或監(jiān)護(hù)儀打印紙作為依據(jù)，在心電圖紙上或監(jiān)護(hù)儀打印紙上注明患者姓名、年齡、死亡時(shí)間(寫到分鐘)，并粘貼于病歷中；無(wú)心電圖機(jī)或監(jiān)護(hù)儀的科室通知心電圖室做床旁心電圖 19、手術(shù)病人、輸血及使用血液制品病人、產(chǎn)科病人、血透病人、肺結(jié)核病人分別在手術(shù)前、輸血及使用血液制品前、生產(chǎn)

8、前、血透前、入院后必須有輸血前八項(xiàng)檢測(cè)，患方簽字需注明：“以上情況醫(yī)師已與我講明，我了解并簽字。20、所有病人必須及時(shí)完成相應(yīng)的“同意書”、“告知書”、“ 通知單”等的簽字，并要求齊全，內(nèi)容詳細(xì)具體，醫(yī)患雙方簽字 .病歷中患者的住址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話填寫必須詳細(xì)無(wú)誤 21、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師所開(kāi)的醫(yī)囑、處方及書寫的病歷必須在2小時(shí)內(nèi)（晚夜班在第二天9點(diǎn)鐘前）主動(dòng)找執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字 22、凡在我院住院的病人，非正常情況下出院的患者（如患者本人或家屬要求出院）必須有病人或家屬簽字認(rèn)可 。凡出院病人，經(jīng)管醫(yī)生必須寫好出院小結(jié)（門診病歷），出具出院診斷證明書，死亡病人出具死亡證明書 23、凡出院病歷，

9、7天內(nèi)由病案室憑出院登記卡及住院號(hào)收回歸檔，科主任應(yīng)督促主管病床醫(yī)師將出院病歷所有資料及時(shí)完成，并予以審閱簽名 24、使用藥物在病程記錄中要有用藥目的記錄，更改診療措施病程記錄要有分析，醫(yī)技檢查與臨床病情明顯不符，要進(jìn)行分析，并及時(shí)復(fù)查。 25、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，無(wú)用藥指征使用抗菌藥物或其它藥物扣50元/次。越權(quán)使用抗菌藥物，而未經(jīng)相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師或科主任同意扣50元/次。違規(guī)使用抗菌藥物，除上述處罰外，按照新田縣人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度及臨床不合理用藥處罰規(guī)定執(zhí)行。二、手術(shù)及各項(xiàng)操作方面的管理1、手術(shù)檢查制度，凡手術(shù)病人，均應(yīng)行手術(shù)標(biāo)記，擇期手術(shù)應(yīng)由臨床科室于術(shù)前24

10、小時(shí)內(nèi)標(biāo)志，急診手術(shù)于術(shù)前1小時(shí)標(biāo)志，防止出現(xiàn)手術(shù)部位錯(cuò)誤、差錯(cuò) 2、凡手術(shù)病例，科主任應(yīng)嚴(yán)格按照2009年修改版湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)定安排手術(shù)，除清創(chuàng)外，任何住院病人手術(shù)必須按規(guī)定由享有相應(yīng)手術(shù)審批權(quán)限的主任或受科主任委托的醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單(包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等)。擇期手術(shù)術(shù)前20小時(shí)(特殊情況由相應(yīng)科室與手術(shù)室協(xié)商)，急診手術(shù)術(shù)前1小時(shí)將手術(shù)通知單送達(dá)手術(shù)室（特殊情況下可電話通知），否則手術(shù)室可不安排手術(shù)及麻醉 3、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，術(shù)前應(yīng)充分考慮手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，并有出現(xiàn)異常情況的處置預(yù)案，與家屬詳細(xì)說(shuō)明并記錄。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)

11、操作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其他病變，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師和告知家屬 4、急診手術(shù)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線班醫(yī)師或科主任。凡急診手術(shù)(搶救)，凝血四項(xiàng)未出來(lái)，剖宮產(chǎn)先行局麻，根據(jù)手術(shù)需要再改變麻醉方式，但必須有麻醉醫(yī)師全程手術(shù)監(jiān)測(cè)，其他手術(shù)由麻醉醫(yī)師擬定麻醉方式。 5、新開(kāi)展手術(shù)、重要臟器摘除手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守審批制度，術(shù)前應(yīng)及時(shí)審批。權(quán)限范圍內(nèi)各類手術(shù)必須先報(bào)科主任同意方能實(shí)施，非權(quán)限范圍內(nèi)手術(shù)必須按2009年修改版湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范規(guī)定的批報(bào)程序?qū)徟?，?bào)分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科備案后方可實(shí)施 6、醫(yī)師在進(jìn)行胸腔穿刺、肝穿、腰穿、心包穿刺、骨穿及關(guān)節(jié)腔穿刺等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)

12、師，并有病志。心包穿刺操作者必須是主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師 7、凡手術(shù)病人，其所切下的組織、器官都要實(shí)施病理切片檢查。預(yù)計(jì)手術(shù)中需做快速切片的病例，由主管醫(yī)師術(shù)前告知病人或家屬并簽署石蠟切片知情同意書。8、要求做剖宮產(chǎn)，無(wú)手術(shù)指征時(shí)不得行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)者，要填寫剖宮產(chǎn)術(shù)申請(qǐng)書，經(jīng)產(chǎn)婦及丈夫（或其他家屬）雙方簽字方可實(shí)施。 9、類手術(shù)由主刀做術(shù)前談話并記錄，類手術(shù)由主刀和科主任共同作術(shù)前談話并記錄，并請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、市場(chǎng)部或主管院長(zhǎng)見(jiàn)證并實(shí)行病人及家屬雙簽字 10、擇期手術(shù)病人術(shù)前要有醫(yī)院規(guī)定的相關(guān)檢查報(bào)告單，有重要臟器功能障礙或損傷者必須有相關(guān)檢查報(bào)告單。急診手術(shù)病人術(shù)前必須（特殊情況例

13、外，但需有科主任或二線醫(yī)師書面意見(jiàn))有血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、B超或X線(包括CT)等。除病情十分危急外，病歷記錄中至少有術(shù)前小結(jié) 11、需要麻醉師參加的擇期手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前巡視、擬訂好麻醉計(jì)劃，做好麻醉簽字，并將麻醉選擇及麻醉前準(zhǔn)備意見(jiàn)告知經(jīng)治醫(yī)師；需麻醉師參加的急診手術(shù)(特殊情況例外) 均需麻醉師巡視后方可送入手術(shù)室 12、手術(shù)結(jié)束后，危重及全麻病人必須由經(jīng)管醫(yī)師和手術(shù)室麻醉師、護(hù)士各一人共同護(hù)送病人回病房，一般手術(shù)病人由經(jīng)管醫(yī)師和手術(shù)室人員護(hù)送 13、手術(shù)室應(yīng)保管好手術(shù)后標(biāo)本并及時(shí)送檢，并做好手術(shù)標(biāo)本去向登記，填寫新田縣人民醫(yī)院手術(shù)切除組織或器官標(biāo)本去向登記本 14、

14、手術(shù)室必須保證全院手術(shù)的及時(shí)開(kāi)展，急診手術(shù)隨到隨做，手術(shù)間由手術(shù)室安排，擇期手術(shù)按科輪流進(jìn)行，無(wú)正當(dāng)理由占用手術(shù)間的 15、手術(shù)病人必須實(shí)行麻醉、術(shù)前“暫?！毙畔⒋_認(rèn)，并在手術(shù)前確認(rèn)記錄單上簽名 16、圍手術(shù)期的管理1）術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，按照手術(shù)分類及權(quán)限規(guī)定實(shí)施手術(shù)。用病人的語(yǔ)言與病人進(jìn)行溝通，并做好各種簽字。各類告知書不能簡(jiǎn)單讓病人簽名，而應(yīng)簽上：“以上情況醫(yī)師已與我講明并簽字?！甭樽磲t(yī)師認(rèn)真做好麻醉評(píng)估。認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，三類以上手術(shù)(含三類手術(shù)，以下類同)必須正規(guī)討論：內(nèi)容包括診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式?？赡艹霈F(xiàn)問(wèn)題的解決方法等 三類以上手術(shù)作好術(shù)前病情估計(jì)及病情控制，允許手術(shù)及

15、麻醉方可實(shí)施手術(shù)(急診例外)。術(shù)前定好血型，做好合血準(zhǔn)備，對(duì)于本院無(wú)足夠血量，術(shù)中可能有大出血風(fēng)險(xiǎn)的要制定詳細(xì)應(yīng)急預(yù)案，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng) 2）術(shù)中術(shù)中病情觀察由麻醉醫(yī)師全權(quán)負(fù)責(zé)。術(shù)中的一切治療、搶救措施由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)(麻醉醫(yī)師應(yīng)與主刀協(xié)商，并尊重主刀意見(jiàn))，手術(shù)室護(hù)士只執(zhí)行麻醉醫(yī)師醫(yī)囑。手術(shù)室護(hù)士要隨時(shí)記錄，報(bào)告輸液、輸血情況(量、速度)，一切治療均應(yīng)有書面記錄。術(shù)中病情變化的各種談話麻醉方面由麻醉醫(yī)師執(zhí)行，病情本身變化由主刀醫(yī)師執(zhí)行。術(shù)中生命體征不穩(wěn)定，估計(jì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不長(zhǎng)(2小時(shí)內(nèi))，先留手術(shù)室觀察，待生命體征穩(wěn)定后送回病房。危重病人、II類以上手術(shù)，麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士只允許管一臺(tái)手

16、術(shù)，未做到扣麻醉科50元/臺(tái)。術(shù)中各種醫(yī)學(xué)文書由麻醉師書寫。搶救病人術(shù)中輸血及血制品由手術(shù)室護(hù)士按下列先后順序安排送達(dá)手術(shù)室。A、由輸血科值班人員送。B、臨床支持隊(duì)送。C、必要時(shí)報(bào)告總值班。3）術(shù)后能否出手術(shù)室的病情估計(jì)，由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同協(xié)商。危重病人，全麻病人由麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送至病房，并移至病床 三、急、危、重癥工作方面的管理1、嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制和首問(wèn)負(fù)責(zé)制，任何醫(yī)師不得以任何理由、任何形式推諉病人，尤其是急、危重病人 2、住院部值班醫(yī)師接診危重病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)逐級(jí)上報(bào) ，接診醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師在及時(shí)到位3、急危重病人確需做特殊檢查的，必須有主管或值班醫(yī)師護(hù)送檢查

17、4、急診申請(qǐng)檢查單，應(yīng)注明“急”字及申請(qǐng)時(shí)間(應(yīng)具體到分鐘) 5、組織院內(nèi)大搶救或全院會(huì)診時(shí)，被通知的醫(yī)務(wù)人員，必須服從院內(nèi)安排，必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng) 6、認(rèn)真落實(shí)疑難病歷討論制度，對(duì)診斷困難或治療困難的病例，應(yīng)盡早進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診。一般病人72小時(shí)內(nèi)、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病危病人24小時(shí)內(nèi)(包括住院過(guò)程中病情變化而告知病重、病危的病人)；科內(nèi)會(huì)診后診斷、治療仍有困難的，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診 7、認(rèn)真做好危重病人交接班，詳細(xì)記錄、內(nèi)容真實(shí)，并提出注意事項(xiàng)，不得千篇一律，篇幅不得少于30個(gè)字 8、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察病人，但留觀時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)，如患者或家屬堅(jiān)決不轉(zhuǎn)科(住院)，

18、必須由患者或家屬親筆簽字；若相關(guān)科室確實(shí)無(wú)床接收住院，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況調(diào)整床位，有床位的科室不得以任何理由拒絕。9、危、急診轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院)，(l)、危重病人轉(zhuǎn)診時(shí)必須遵照轉(zhuǎn)診程序，主管醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診單，科主任必須詳細(xì)查看病情，明確轉(zhuǎn)院理由，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，征得同意方可轉(zhuǎn)院。如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，科主任必須參與履行告知，并要病人或家屬簽字，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科及市場(chǎng)部。較重患者急需轉(zhuǎn)院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)與急救隨車醫(yī)師溝通，備足必要藥品，同時(shí)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前家屬必須簽字；轉(zhuǎn)診病人途中出現(xiàn)突發(fā)情況或者安全到達(dá)隨車醫(yī)師均應(yīng)將信息反饋給主管醫(yī)師， （2）、急救中心接到派車命

19、令后，立即通知家屬辦理轉(zhuǎn)診的相關(guān)手續(xù)，出車人員(醫(yī)師、護(hù)士、司機(jī))必須在10分鐘內(nèi)(但須向家屬說(shuō)明原因)到達(dá)住院樓大廳前等候出車 10、急診科(含急救中心)接診外傷病員，應(yīng)進(jìn)行分診和收治，需立即手術(shù)的可立即送手術(shù)室，途中電話告知手術(shù)室和收治科室 四、住院部工作管理1、跨科診療(包括跨科轉(zhuǎn)診)：嚴(yán)格遵守各科診治范圍暫行規(guī)定，除直屬親屬外，一律不得跨科診治和轉(zhuǎn)診，各科室如發(fā)現(xiàn)收住的病人非本科病人必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并轉(zhuǎn)科治療，特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（以文字為準(zhǔn)） 2、回訪制度：按出院病人數(shù)、各臨床科室回訪率應(yīng)大于50%，兒科及急診科大于25% 3、根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，未經(jīng)醫(yī)師親自診療，不能向病人出具任

20、何醫(yī)療診斷證明。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及未取得資格的醫(yī)務(wù)人員，不得書寫任何醫(yī)療文書及出具醫(yī)學(xué)診斷證明。4、查房:管床醫(yī)生對(duì)于本人主管病人每日不少于查房3次，休假期間（排班本為準(zhǔn)）不少于2次，科室對(duì)于每位病人查房不少于5次?？苾?nèi)大查房每周一次 5、病人出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上按要求寫好“出院小結(jié)”，出院告知及出院醫(yī)囑要詳細(xì)具體 五、會(huì)診制度 （一）會(huì)診注意事項(xiàng)會(huì)診時(shí)要注意做到：1、嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征，既要防止該會(huì)診而不及時(shí)進(jìn)行會(huì)診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會(huì)診或不急于馬上會(huì)診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會(huì)診。門診同一患者同一疾病連續(xù)三次由同一醫(yī)師診治，診斷不明或療效不佳者，應(yīng)申請(qǐng)會(huì)診。門診會(huì)診由診治醫(yī)

21、師提出，備齊相關(guān)資料，提出印象診斷及會(huì)診目的，相應(yīng)?？漆t(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)寫在門診病歷本上。2、凡會(huì)診都要按規(guī)定開(kāi)具會(huì)診醫(yī)囑填寫會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字同意。一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，跨科收治病人必須在本班內(nèi)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，急診會(huì)診應(yīng)邀科室應(yīng)在15分鐘內(nèi)應(yīng)診，搶救會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。嚴(yán)禁未診查患者而進(jìn)行“電話會(huì)診”、“病歷會(huì)診”。3、要提高會(huì)診的質(zhì)量，一方面要保證派出會(huì)診醫(yī)師的質(zhì)量，由應(yīng)邀科室的應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師或相應(yīng)?？漆t(yī)師人員承擔(dān)，嚴(yán)禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者參加會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)檢查病人，并在會(huì)診結(jié)束后必須要有詳細(xì)的會(huì)診意見(jiàn)，包括病史、體查、已回報(bào)檢查結(jié)果、診斷依據(jù)

22、、診斷結(jié)論及治療方面的建議(需完善的檢查、治療更改、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院、追蹤觀察)等。，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會(huì)診醫(yī)師的來(lái)到，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問(wèn)題，說(shuō)明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通。4、會(huì)診時(shí)發(fā)生明顯分歧時(shí)，會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診。5、主治醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)作為制定治療方案的參考，并將對(duì)診治情況修改補(bǔ)充之點(diǎn)向病人通報(bào)說(shuō)明，尊重會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，若不采納會(huì)診意見(jiàn)必須由科主任批準(zhǔn)，并在病志中加以記錄。會(huì)診記錄要納入病歷保存。 6、凡非傳染病科（內(nèi)二科）誤收傳染病人的應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)請(qǐng)傳染病?？迫藛T（內(nèi)二科）會(huì)診，并轉(zhuǎn)科治療；如病人本次住院不是以某一種傳染病為主而入院的，必須要有內(nèi)二科會(huì)診意見(jiàn)，可暫緩轉(zhuǎn)科治療。（二）會(huì)診的形式1、科內(nèi)會(huì)診(1)對(duì)本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例，由經(jīng)管醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診討論；(2)會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷和診治情況、要求會(huì)診目的和主要議題，通過(guò)廣 泛討論，以期明確診斷治療意見(jiàn)，在病程記錄中記載。2、科間會(huì)診（1）凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫會(huì)診單，提出會(huì)診要求和目的，送交會(huì)診科室；（2）應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上人員