1、2以電子病案為核心(hxn)的醫(yī)院信息化建設(shè)臨床路徑(ljng)信息化管理的實(shí)踐與探索共四十八頁2008年我院開始了10個病種的單病種費(fèi)用限價工作，2009年擴(kuò)大到20個病種，并以此為基礎(chǔ)開展了各科常見病種規(guī)范化診療工作。2010年初，衛(wèi)生部出臺臨床路徑(ljng)管理指導(dǎo)原則和112各病種臨床路徑，我院即啟動臨床路徑管理工作。共四十八頁（一）健全組織(zzh)體系 醫(yī)院成立了醫(yī)院臨床路徑技術(shù)管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價(pngji)小組和臨床路徑實(shí)施小組。 管理委員會指導(dǎo)評價小組實(shí)施小組共四十八頁指導(dǎo)評價小組(xioz)由分管醫(yī)療副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。 指導(dǎo)評價小組每季度對

2、臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評價、制訂質(zhì)量改進(jìn)措施。 指導(dǎo)評價小組對實(shí)施小組提出的整改意見進(jìn)行審核修訂。 共四十八頁實(shí)施小組由臨床科室主任任組長，護(hù)士長任副組長，一名醫(yī)療骨干任秘書，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員任成員。實(shí)施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高以上技術(shù)職稱的醫(yī)師(ysh)擔(dān)任。實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析，提出整改意見，同時上報指導(dǎo)評價小組。 共四十八頁（二）強(qiáng)化學(xué)習(xí)(xux)培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)部組織各科室(ksh)學(xué)習(xí)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則和各病種臨床路徑文本，并在學(xué)習(xí)日參加科室臨床路徑管理的討論。共四十八頁醫(yī)院對各實(shí)施臨床路徑(ljng)的科主任、個案管理員進(jìn)行重點(diǎn)培

3、訓(xùn)、系統(tǒng)培訓(xùn)共四十八頁2009年9月，醫(yī)院組織了臨床科室(ksh)科主任、職能處室負(fù)責(zé)人赴山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床路徑管理。邀請上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院范理宏教授為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑專題講座。共四十八頁（三）臨床路徑的制定(zhdng)與實(shí)施 制訂蘇北人民(rnmn)醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施辦法共四十八頁病種選擇(xunz)組織各科室選取各臨床(ln chun)?？疲撼Ｒ姴《喟l(fā)病臨床變異小診療項目標(biāo)準(zhǔn)住院日確定的疾病種類進(jìn)入臨床路徑管理。共四十八頁各臨床科室上報擬實(shí)施臨床路徑的病種5個，規(guī)定進(jìn)入路徑的適用對象、每個病種的診斷依據(jù)、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)，報醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核(shnh)與修訂

4、。建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，其中包括診療項目、治療結(jié)果、治療進(jìn)度表等，以實(shí)現(xiàn)疾病的規(guī)范化同質(zhì)化治療。共四十八頁制定路徑時：管理者主要把握評估路徑、治療路徑的總體架構(gòu)（術(shù)前等待時間、住院日、預(yù)防性抗菌素運(yùn)用時間和疾?。?；臨床(ln chun)醫(yī)生把握具體專業(yè)的循證性、科學(xué)性。 共四十八頁依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)全面整合(zhn h)的臨床路徑電子化管理靈活設(shè)計路徑，在標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化和診療個性化中尋求平衡突破按傳統(tǒng)第1天、第2天時間軸設(shè)計路徑模式，而根據(jù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如手術(shù)前、手術(shù)日、手術(shù)后等）設(shè)計分階段路徑模板設(shè)立“必需與可選” 檢查、用藥項目，方便使用設(shè)立“傳統(tǒng)與微創(chuàng)”，復(fù)合手術(shù)方案設(shè)計

5、13智能化臨床(ln chun)路徑管理系統(tǒng)共四十八頁 臨床(ln chun)路徑示意圖患者入院(r yun)，病區(qū)收治醫(yī)生判斷是否進(jìn)入臨床路徑產(chǎn)生診斷或手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑醫(yī)囑模板出院記錄變異原因，退出臨床路徑是記錄變化原因，繼續(xù)臨床路徑病情變化變化原因分析，完善臨床路徑病情重大變化變異原因分析，完善臨床路徑按非臨床路徑診治否自動導(dǎo)入給病人做標(biāo)記，并對應(yīng)相應(yīng)的臨床路徑共四十八頁醫(yī)生路徑與電子(dinz)醫(yī)囑、電子(dinz)病歷緊耦合護(hù)士路徑以醫(yī)生路徑為基礎(chǔ)患者路徑以醫(yī)護(hù)版路徑為基礎(chǔ)醫(yī)生版路徑護(hù)士版路徑患者版路徑共四十八頁16共四十八頁根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)置預(yù)警(y jn)和提示

6、功能臨床路徑(ljng)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理智能功能病歷書寫及時性提示重復(fù)化驗(yàn)、重復(fù)檢查等不合理醫(yī)療行為的警告對藥品、權(quán)限、劑量、時間、用法進(jìn)行限定通過登錄限定，實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級管理、合理用藥等功能智能化管理共四十八頁共四十八頁19/146臨床路徑模板(mbn)制作共四十八頁20/146醫(yī)囑類臨床(ln chun)路徑導(dǎo)入共四十八頁21/146醫(yī)囑(yzh)類臨床路徑導(dǎo)入共四十八頁22/146臨床(ln chun)路徑變異原因共四十八頁（四）臨床(ln chun)路徑監(jiān)管 醫(yī)院臨床(ln chun)路徑管理督導(dǎo)小組，定期抽查實(shí)施情況，進(jìn)行全程監(jiān)控和評價。評價內(nèi)容包括臨床路徑文本的制定、臨床路徑

7、實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。醫(yī)院將臨床路徑管理工作納入科主任目標(biāo)責(zé)任書進(jìn)行考核，實(shí)行一票否決制。共四十八頁利用信息化手段監(jiān)管確保臨床路徑實(shí)施效果根據(jù)ICD碼強(qiáng)制進(jìn)入路徑，退出需說明原因系統(tǒng)后臺自動(zdng)采集數(shù)據(jù)，采集范圍從效率數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)擴(kuò)展到質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)對臨床路徑實(shí)施情況、單病種質(zhì)量、抗菌藥物使用、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)的統(tǒng)計管理人員定期分析，監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量24共四十八頁在任意時間段了解臨床(ln chun)路徑的入徑率、完成率科 室病 種病例總數(shù)入組例數(shù)入組率%完成病例數(shù)完成率%退出數(shù)退出率%完成路徑比普外甲乳外科乳腺良性腫瘤3633

8、91.673090.9139.0983.3%普外甲乳外科甲狀腺良性腫瘤554174.552868.291331.7150.9%普外疝氣外科腹股溝疝（成年人）272488.892187.5312.577.8%普外疝氣外科腹股溝疝(小兒)11111001090.9119.0990.9%胸外科食管癌（根治術(shù)）423071.431653.331446.6738.1%耳鼻咽喉頭頸外科聲帶息肉(含聲帶小結(jié)）+喉內(nèi)鏡下聲帶息肉摘除術(shù)463678.261541.672158.3332.6%普外兒外科腹股溝疝(小兒)121191.67872.73327.2766.7%普外兒外科腹股溝疝（成年人）11100001

9、1000.0%內(nèi)分泌科甲亢（同位素治療）33100266.67133.3366.7%燒傷整形科二度燒傷(小于10%)131292.311191.6718.3384.6%普外血管外科下肢靜脈功能不全22221001777.27522.7377.3%婦科卵巢囊腫12650233.33466.6716.7%共四十八頁監(jiān)測(jin c)臨床路徑工作質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)變化共四十八頁我院的臨床路徑(ljng)信息化系統(tǒng)具有以下特征：自動跳出設(shè)定(sh dn)的臨床路徑步驟供選擇，簡化了臨床路徑記錄程序，提高了工作效率；動態(tài)監(jiān)管臨床路徑步驟，規(guī)范臨床路徑的實(shí)施，方便對實(shí)施過程加強(qiáng)監(jiān)管，提高臨床路徑的執(zhí)行率；系統(tǒng)

10、實(shí)現(xiàn)了對變異原因、變異率、入徑率、出徑率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者人數(shù)等指標(biāo)的統(tǒng)計。共四十八頁我院自2012年全面推進(jìn)臨床路徑管理以來，全院所有(suyu)?？迫块_展臨床路徑管理，共87個病種2萬余例病例進(jìn)入臨床路徑臨床(ln chun)路徑成效明顯平均住院費(fèi)用減少平均住院日下降抗菌藥物臨床應(yīng)用比例下降醫(yī)療質(zhì)量不斷提高糾紛投訴減少（五）臨床路徑運(yùn)行成效共四十八頁臨床(ln chun)路徑的實(shí)施顯著降低了平均住院日共四十八頁臨床路徑的實(shí)施減少(jinsho)了人均住院費(fèi)用共四十八頁例如：膽囊結(jié)石伴慢性(mn xng)膽囊炎病種的平均住院天數(shù)從12.08天降低到7.57天，降低了4.51天，平均

11、住院費(fèi)用從16451元降低到9777元，降低了40.5%。腦梗死病種平均住院天數(shù)從17.29天降低到12.79天，降低了4.5天，平均住院費(fèi)用從20034元降低到16017元，降低了20%。共四十八頁思考(sko)與探索共四十八頁政府層面醫(yī)院層面患者層面（一）臨床路徑(ljng)實(shí)施存在的困難共四十八頁1、政府層面（1）財政投入不足醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)踐對醫(yī)院收入產(chǎn)生影響，對于(duy)醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生制約與約束的作用。因此，需要政府加大對于(duy)公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償，從而確保醫(yī)務(wù)工作者對于(duy)實(shí)施臨床路徑的積極性。共四十八頁（2）醫(yī)療保險支付制度不配套臨床路徑是美國醫(yī)院為應(yīng)對政府執(zhí)行

12、的以診斷相關(guān)分組為支付基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制而產(chǎn)生，而我國醫(yī)療保險尚未廣泛推行診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度（DRGs-PPS）。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式無法有效(yuxio)地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務(wù)，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。共四十八頁（3）臨床路徑評價體系仍需改進(jìn)目前對于臨床路徑在醫(yī)院的實(shí)施情況主要采取評價效果為主的方式，但要達(dá)到(d do)改善醫(yī)療質(zhì)量與提高醫(yī)療效率的目的，應(yīng)當(dāng)將過程評價與效果評價相結(jié)合，才能夠保證臨床路徑實(shí)施的質(zhì)量共四十八頁2、醫(yī)院層面（1）信息系統(tǒng)建設(shè)不完善臨床路徑依賴于醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的實(shí)時傳遞，需要有力的信息技術(shù)平臺支持，目前信息系統(tǒng)還不能滿足

13、臨床路徑實(shí)施的需要。一是用戶對于臨床路徑管理軟件的使用需求尚不成熟二是臨床路徑管理信息系統(tǒng)缺乏全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和功能規(guī)范三是臨床路徑管理信息系統(tǒng)開發(fā)(kif)需要醫(yī)院增加投入共四十八頁（2）缺乏相應(yīng)考核激勵機(jī)制強(qiáng)化考核、做好激勵對于臨床路徑的實(shí)施具有重要作用。但客觀而言，部分醫(yī)院仍然以科室收入作為首要考核指標(biāo)，未能夠?qū)⑴R床路徑納入(nr)到月度考核中并給予相應(yīng)的權(quán)重。從而影響了各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員參與臨床路徑管理工作的積極性。共四十八頁未能正確認(rèn)識臨床路徑的大趨勢以及對于醫(yī)院質(zhì)量安全的提高、適應(yīng)(shyng)醫(yī)保付費(fèi)制度改革的需要一是經(jīng)驗(yàn)診療習(xí)慣仍然存在，循證醫(yī)學(xué)(yxu)理念仍未貫徹。二是

14、誤認(rèn)為臨床路徑限制了創(chuàng)新能力，存在抵觸情緒臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院管理者（3）理念認(rèn)識不到位共四十八頁（4）病種選擇和路徑文本(wnbn)制定未結(jié)合實(shí)際未能結(jié)合院情，出現(xiàn)了選擇的病種病例數(shù)過少、病情變異(biny)過大等有違病種選擇原則的情況未根據(jù)醫(yī)院實(shí)際及時調(diào)整路徑內(nèi)容或開發(fā)子路徑，導(dǎo)致路徑過程實(shí)施中經(jīng)常與醫(yī)院常規(guī)診療活動發(fā)生沖突病種選擇上路徑文本制定上共四十八頁（5）臨床路徑變異控制效果一般臨床路徑在醫(yī)院實(shí)施的過程中需要關(guān)注的一個重要的方面(fngmin)就是路徑的變異控制目前醫(yī)院在面對路徑變異時應(yīng)對措施較少，甚至采取直接退出路徑的做法，直接影響了臨床路徑在醫(yī)院的高效施行，并增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本。

15、共四十八頁患者、群眾對臨床路徑不了解，甚至具備排斥心理(xnl)，擔(dān)心降低醫(yī)療費(fèi)用治療不好自己的疾患政府對于臨床路徑的宣傳(xunchun)未能深入到基層醫(yī)務(wù)人員向患者解釋臨床路徑的力度不夠患者對于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的不了解3、患者層面共四十八頁（二）應(yīng)對策略1、改革付費(fèi)方式盡快以臨床路徑為基礎(chǔ)，實(shí)施單病種付費(fèi) 、總額預(yù)付(y f)制、DRGs等付費(fèi)方式改革。2、完善制度規(guī)范包括組織管理、評估反饋、信息上報、培訓(xùn)交流等一系列制度。共四十八頁3、優(yōu)化考核模式建立臨床路徑與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率和效益相結(jié)合的綜合考核模式，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，發(fā)揮主觀(zhgun)能動性。4、加強(qiáng)信息化建設(shè)進(jìn)一步加

16、強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，用信息化手段進(jìn)一步提高臨床路徑管理的效率。5、重視人員培訓(xùn)加強(qiáng)對醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，建立綜合績效評估和激勵機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的主動性。共四十八頁6、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)主動學(xué)習(xí)、積極借鑒國內(nèi)外臨床路徑工作開展較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)(jngyn)，提升，要積極推廣先進(jìn)有效的臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)(jngyn)。7、細(xì)化路徑分組對變異率較高的疾病應(yīng)進(jìn)行細(xì)分組，建立分路徑，完善路徑文本，使之具有合理性、科學(xué)性和可操作性。共四十八頁8、優(yōu)化路徑流程對改革醫(yī)院系統(tǒng)，理順并完善臨床路徑管理流程，保證各科室間有效合作。 9、推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)開展循證醫(yī)學(xué)研究，為臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)(jngyn)參考，建立科學(xué)路徑文本。 10、健全路徑體系從區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的高度建立疾病的急診路徑、康復(fù)期路徑、穩(wěn)定期路徑，以完善醫(yī)療體系服務(wù)功能。共四十八頁謝 謝!共四十八頁內(nèi)容摘要2。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評價、制訂質(zhì)量改進(jìn)措施。指導(dǎo)評價小組對實(shí)施小組提出的整改意見進(jìn)行審核修訂。醫(yī)