1、精神病學基礎第三章精神障礙癥狀學和意識障礙精神疾病診斷依據(jù)可靠的病史仔細的精神檢查（癥狀）排除性檢查第一節(jié) 概述1、癥狀及癥狀學（精神病理學） 定義2、精神異常判別原則3、精神癥狀總的特點4、精神檢查方法及原則如何確認心理癥狀？面談：-合作的病人 通過詢問和傾聽病人的描述、傾訴，來獲得其病態(tài)的想法和內心體驗觀察：-合作及不合作的病人 言談、表情或情緒變化、動作行為等第二節(jié) 常見精神癥狀 認識過程障礙第一單元一、感知障礙（一）感覺障礙1、感覺過敏感覺閾降低，對外界各種低強度的剌激的感受性增高，以至于不能忍耐。光（喜暗）、聲（喜靜）、冷（怕冷）、熱、皮膚不適感等。多見于神經衰弱患者，也可見于身體虛

2、弱狀態(tài)患者。2、感覺減退感覺閾增高，對外界剌激的感受遲鈍常見于抑郁狀態(tài)、木僵、意識障礙、神經器質性疾病3、內感性不適 體內各種不適和或難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。特點： ()、不能明確指出具體部位（軀體內部性質不明確、不具體） ()、性質含混、不確切（不舒適、難以忍受的異常感覺） ()、多見于精神分裂癥、神經癥、抑郁癥、腦外傷后綜合癥（二）知覺障礙1、錯覺歪曲的知覺：對客觀事物錯誤的知覺。一種外界客觀存在的事物感知為另一種事物。正常人偶有，但現(xiàn)實驗證可加以糾正。 可見于： (1).有軀體疾病的人如：視力差的人易看錯；耳聾者易聽錯; 譫妄狀態(tài)(意識水平下降) (2).正常人

3、:疲勞可光線不充足時 (3).精神疾病患者的錯覺不能接受現(xiàn)實檢驗，譫妄狀態(tài)(意識水平下降)時錯覺帶有恐怖性質怎樣區(qū)分正常與病理性錯覺：時間：正常錯覺時間較短暫，病理的持續(xù)時間長。物像：正常錯覺物象不清晰，集中注意即可否定。病理的錯覺形象清晰總之：通過驗證可糾正的錯覺是正?，F(xiàn)象，不可糾正的是病理現(xiàn)象。2、幻覺虛幻的知覺無現(xiàn)實客觀剌激作用于感官時所出現(xiàn)的知覺體驗。-無對象性知覺根據(jù)感受感官不同：幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內臟性幻覺等常見于：精神病，尤其是精神分裂癥；也可見于正常人在意識模糊時（入睡時幻覺，藥物如致幻劑可致幻覺），可見于腦器質性疾?。?）幻聽言語性幻聽-常見內容：命令性、 評論性

4、、議論性、漫罵或贊揚對精神疾病的診斷和鑒別診斷極具臨床診斷意義（Schneider一級癥狀，核心癥狀）最常見于精神分裂癥非言語性幻聽：多見于腦局灶性病變(2) 幻視-原始性幻覺：缺乏具體形態(tài)和明確結構（閃光、火化）；也有同外界事物形象一樣常見精神分裂癥、腦器質性疾病、高熱(3) 幻嗅-異味感常見精神分裂癥，顳葉癲癇和腫瘤(4) 幻味-嘗到怪味道主要見于精神分裂癥(5) 幻觸-異樣感覺（蟲爬、針刺、電灼）常見精神分裂癥，癲癇等腦器質性疾?。?）內臟性幻覺定義：感受到固定于內臟或體內某確切 部位的異常感覺，如扭轉、斷 裂、穿孔、昆蟲在器官內爬行感等特點：a、位置明確、固定 b、性質具體、確切c、多

5、見于精神分裂癥、嚴重抑 郁發(fā)作按知覺體驗來源分類： 真性幻覺與假性幻覺真性幻覺假性幻覺幻覺形象清晰、鮮明生動、客觀現(xiàn)實性不清晰、不真實、（往往）不完整幻覺位置客觀空間定位明確主觀空間（腦內）定位不明確感官獲得通過不通過按幻覺產生的特殊條件：（1）機能性幻覺-感覺器官處于功能活動狀態(tài)的同時出現(xiàn)幻覺；與正常知覺同時出現(xiàn)、同時存在、同時消失。多常見于精神分裂癥，氣功所致精神障礙（2）思維鳴響（回想）-患者能聽到自己所思考的內容多常見于精神分裂癥（3）心因性幻覺-強烈精神刺激引發(fā)，內容與精神刺激因素有關僅見于應激相關精神障礙、癔癥（三）感知綜合障礙定義：對客觀事物整體感知正確，但對某些個別屬性（形狀、

6、大小、遠近或時間快慢）感知錯誤包括：視物變形（顯大、顯小） 非真實感-“水中月、鏡中花”（精神分裂癥、抑郁癥、神經癥） 體形障礙-“窺鏡癥”（精神分裂癥、腦器質性精神障礙） 視物錯距 時光飛逝停滯，似曾相識舊事如新 與錯覺的區(qū)別： 錯覺：是對整體及其本質徹底歪曲（木樁看成人）； 感知綜合障礙：只對個別屬性歪曲 的認知，無整體性錯誤（例：腦袋變小，胳膊變長，距離變短）二、思維障礙（一）思維形式障礙，包括聯(lián)想障礙和思維邏輯障礙1、思維奔逸-興奮性思維活動量增加、聯(lián)想速度加快話多、語速快、詼諧幽默音聯(lián)、意聯(lián)隨境轉移多見躁狂狀態(tài)2、思維遲緩：聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少和聯(lián)想困難表現(xiàn)：言語緩慢，說話少，不主

7、動，聲音低，反應遲緩（問之可以回答，但緩慢）。訴腦子不好使，變愚蠢了。常見于:抑郁狀態(tài)3、思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。 表現(xiàn)：沉默少語，談話言語空洞、單調或詞窮句短，回答問題簡單，嚴重者什么都回答不知道?；颊唧w驗腦子空洞無物，沒有什么東西可想。 常見于：常見于精神分裂癥，可見于腦器質性精神障礙癡呆狀態(tài) 思維遲緩與思維貧乏的區(qū)別 思維貧乏 思維遲緩內容 空洞，貧乏 有內容，聯(lián)想困難交談 很難 可，緩慢自知力 無 有臨床 多見于精神分裂癥 抑郁癥 腦器質性精障或MR4、思維松弛或思維散漫聯(lián)想松弛，內容散漫 “答非所問”與其交談有一種十分困難的感覺見于精神分裂癥早期5、破裂性思維意識清晰

8、情況下，思維聯(lián)想過程破裂，內容缺乏連貫性、邏輯性為特征性的思維聯(lián)想障礙-重要診斷價值6、思維不連貫意識障礙情況下，言語支離破碎，語句片斷多見于腦器質性和軀體疾病所致精神障礙7、思維中斷無意識障礙，無明顯外界干擾思維過程短暫時間內突然中斷，不受患者意志支配。見于精神分裂癥8、思維插入思維插入：與主題無關的聯(lián)想，別人強加給他的，不受患者意志支配。思維被奪：自己的思想被外界力量掠奪走了見于精神分裂癥10、病理性贅述不能簡單明了，夾雜很多不必要的細節(jié)，患者不聽勸說，最后講出主題和中心思想 多見于：腦器質性精神障礙11、病理性象征性思維以普通概念、詞句、動作表示某些特殊的、不經患者解釋，別人無法理解含義

9、 多見于：精神分裂癥12、語詞新作自己創(chuàng)造一些文字、圖形或符號，并賦予特殊的含義。多見于：精神分裂癥13、邏輯倒錯性思維思維聯(lián)想過程中邏輯性明顯障礙，推理過程十分荒謬。多見于：精神分裂癥（二）思維內容障礙1、妄想-脫離現(xiàn)實的病理性思維妄想定義：一種在病理基礎上產生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。雖然與客觀現(xiàn)實及所受教育水平不符，但病人堅信不疑。妄想特點： A、自我關聯(lián)性：與個人利害有關（安全、利益、需要），個人獨特性（不同于集體共有的）B、不可說服性：無事實根據(jù)，但堅信不移 C、邏輯推理的荒謬性 D、受個人經歷和時代背景的影響按妄想的主要內容分：（1）關系妄想無關的事和現(xiàn)象認為與自己有關。-多

10、見于精神分裂癥（2）被害妄想被跟蹤、投毒、監(jiān)視等。-多見于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病（3）特殊意義妄想周圍人的言行，日常的舉動，與自己有關，且有一種特殊的含義。 -多見于精神分裂癥（4）物理影響妄想或被控制感認為自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的控制，不能自主，如電波、特殊的先進儀器、神秘力量等。 -多見于精神分裂癥（5）夸大妄想夸大自己財富、地位、能力、權力等。 -多見于躁狂發(fā)作、精神分裂癥和腦器質性精神障礙（6）自罪妄想（罪惡妄想）認為犯嚴重錯誤和罪行，最大惡極，死有余辜。-主要見于抑郁發(fā)作，也可見于精神分裂癥（7）疑病妄想（虛無妄想）毫無根據(jù)堅信患了嚴重疾病，各種檢查不能糾正其

11、歪曲的信念。-多見于精神分裂癥，也可見更年期和老年期精神障礙。（8）嫉妒妄想堅信配偶對其不忠，有外遇。- -多見于精神分裂癥、酒精中毒性精神障礙、更年期精神障礙。（9）鐘情妄想堅信某異性對自己產生愛情，即使遭到嚴詞拒絕。 -多見于精神分裂癥（10）內心被揭露感（被洞悉感）自己內心想法、隱私，未經言語表達，別人就知道了。-多見于精神分裂癥（11）變獸妄想（12）非血統(tǒng)妄想按妄想的起源及與其他癥狀的關系（1）原發(fā)性妄想-精神分裂癥特征性癥狀，有重大診斷價值。突然發(fā)生，內容不可理解，與既往經歷和處境無關。突發(fā)性妄想-最常見妄想知覺：患者對正常知覺體驗賦予妄想性意義。妄想心境（2）繼發(fā)性妄想在其他精神

12、異常基礎上產生-見于多種精神疾病2、強迫觀念 或稱強迫性思維（應歸于思維形式障礙內）反復出現(xiàn)的某一概念或相同內容的思維，明知沒有必要，但又無法擺脫。特點：（1）明知故犯；（2）痛苦感強烈,主動求醫(yī)；（3）不是外加的見于：強迫癥，也可見精神分裂癥與強制性思維的區(qū)別 ：自知力，內容重復，反復出現(xiàn)。強迫表現(xiàn)形式：（1）強迫性回憶：反復回憶（2）強迫性窮思竭慮（3）強迫性對立思維（4）強迫性懷疑（5）常伴有強迫性動作強迫意向和強迫動作： 強迫意向：有做出某種動作的強烈沖動，但不付諸行動，焦慮、出現(xiàn)回避行為。（看到尖銳物品，過橋等） 強迫動作：理智上不愿做出某種動作，但行動上又要去做。（關門、洗手、脫衣

13、、寫字），明知故犯，耗費很多時間和精力。 見于：強迫癥，有自知力3、超價觀念:在意識中占主導地位的錯誤觀念，其發(fā)生一般均有事實的根據(jù)。如：迷信者堅信已故親人并未死去的觀念 特點：（1）片面而偏激（2）某事實基礎強烈情感色彩對事實做出超乎尋常的評價并堅持影響行為（3）有一定的性格基礎（4）沒有邏輯推理錯誤，不荒謬（5）多見于人格障礙和心因性障礙與妄想的區(qū)別：內容比較符合現(xiàn)實，有一定的人格基礎三、注意、記憶與智能障礙（一）注意障礙1、注意減弱主、被動注意興奮性減弱，注意廣度縮小，穩(wěn)定性下降。見于：神衰、腦器質性精障及意識障礙時。2、注意狹窄注意范圍狹小。當注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關的

14、其他事物。見于應激狀態(tài)，意識障礙、智力障礙患者注意對于判斷是否有意識障礙有重要意義3、注意增強:主動注意增強。如牽連觀念（關系妄想）、疑病觀念者。見于：神經癥、偏執(zhí)型精分癥等。4、注意渙散：主動注意不易集中，注意穩(wěn)定性下降所致。見于：神衰、精分癥、兒童多動癥等。5、注意轉移：很容易受外界環(huán)境的影響而不斷地轉換注意對象。由于被動注意增強，主動注意不能持久，注意穩(wěn)定性下降。見于；躁狂癥6、注意衰退：不能主動將注意集中于外界客觀環(huán)境。即外界客觀事物難以引起患者的注意。為精神分裂癥的基本癥狀之一。（二）記憶障礙1、記憶增強病理的記憶增強見于躁狂或抑郁發(fā)作，偏執(zhí)狀態(tài)2、記憶減退：記憶過程普遍減退。 常見

15、于腦器質性病變及正常老年人 輕：近記憶減退（記不住剛做過的事） 重：遠記憶減退（回憶不起個人經歷）, 嚴重時不承認有記憶減退可見于神經衰弱患者：一種主訴，無普遍性記憶減退，僅為記憶困難3、遺忘順行性遺忘不能回憶疾病發(fā)生后一段時間內所經歷過的事，遺忘時間和疾病同時開始見于腦震蕩逆行性遺忘不能回憶疾病發(fā)生之前某一時段的事見于腦卒中后，顱腦損傷致意識障礙時，癲癇大發(fā)作后 心因性遺忘 對生活中某一特定階段的經歷完全遺忘，見于癔癥4、錯構：記憶錯誤。對經歷過的事件，在地點、情節(jié)、特別是在時間上出現(xiàn)錯誤回憶，并堅信不移。灑精中毒多見，其它腦器質性病變如老年性癡呆，可見于精分癥。 例：把自己做過的事，說過的

16、話回憶成別人的。5、虛構由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經歷過的事件來填補記憶缺損。非常認真地說假話。 表現(xiàn)：虛構的內容不能再記起，因此內容常常變化，且易受暗示的影響。 見于：各種原因引起的腦器質性疾?。òV呆） 柯薩可夫綜合征（Korsakovs syndrome）-遺忘綜合癥：虛構、錯構、記憶力減退（近記憶力減退）、定向障礙同時出現(xiàn)。多見于慢性酒精中毒性精神障礙以及其他腦器質性精神障礙（三）智能障礙1、精神發(fā)育遲滯:先天或圍產期或在生長發(fā)育成熟以前（18歲以前），由于各種致病因素使大腦發(fā)育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定的階段，不能隨著年齡增長而增長，其智能明顯低于正常同齡人。2、癡呆:后天獲

17、得的智能、記憶和人格的全面受損但沒有意識障礙。 、全面性癡呆 、部分性癡呆 、假性癡呆： 心因性假性癡呆（Gansers 綜合癥） 童樣癡呆、嚴重抑郁（癡呆早期癥狀）。 常見于癔癥、反應性精神病、抑郁癥。四、自知力障礙定義：病人對自身所患疾病的認識、判斷能力。意義：自知力的完整程度及其變化是判斷精神疾病的嚴重程度及其病情惡化、好轉或痊愈的重要標準之一。無自知力：重性精神病，嚴重的癡呆有自知力：軀體疾病，神經癥，重性精神病恢復期部分自知力：精神分裂癥緩解期，精神病性強迫五、定向力定義：病人對時間、地點、他人及自我的認識能力意義：定向力障礙是判斷意識障礙的重要指標之一第二單元 情感障礙一、以程度變

18、化為主表現(xiàn)為躁狂、抑郁、焦慮和恐懼等。正常人在一定處境下也可出現(xiàn)，但一般不超過2周。超過2周，且不能依其處境來解釋時-病態(tài)。（一）情感高漲面帶微笑，自訴高興，精力充沛，自我評價過高，易激惹。有感染力，能引起周圍人的共鳴。躁狂狀態(tài)：思維奔逸、情感高漲、動作增多（三高癥狀）（二）情緒低落:負性情感活動增強。表現(xiàn)為：表情憂愁，精力下降，失眠早醒，自信心下降，自我評價降低，思維緩慢，興趣下降，生物節(jié)律改變。抑郁發(fā)作：思維遲緩、情感低落、動作減少（三低癥狀）（三）焦慮:過分擔心發(fā)生威脅自身安全和其他不良后果的心境。正常人可出現(xiàn)焦慮。病態(tài)的焦慮：缺乏相應的客觀因素情況下，表現(xiàn)出顧慮重重、緊張恐懼，嚴重時搓

19、手頓足，似有大禍臨頭之感，惶惶不可終日，伴自主神經功能紊亂癥狀。見于：焦慮癥、恐懼癥及更年期綜合征。慢性焦慮急性焦慮（驚恐發(fā)作）（四）恐怖正常人：面臨危險處境-恐怖情緒反應，伴自主神經功能紊亂癥狀病態(tài)：特定處境、或事物-緊張恐懼-明知沒有必要，無法擺脫-離開，緊張恐懼隨即消失。多見于恐怖癥二、以性質改變?yōu)橹鳎ㄒ唬┣楦羞t鈍1、對一般情況下，能引起鮮明情感反應的事情反應平淡，缺乏相應的情感反應。2、高級情感逐漸受損，但未完全喪失。見于精神分裂癥早期，腦器質性精神障礙。（二）情感淡漠:對外界剌激缺乏相應的情感反應，即使對自身有密切利害關系的事情也是如此。情感活動的減退或喪失。表現(xiàn)：對周圍事物漠不關心

20、，面部表情呆板，內心體驗貧乏，無喜、怒、哀、樂見于：精神分裂癥單純型、衰退期，慢性精神分裂癥、腦器質性精神障礙。（三）情感倒錯患者情感反應與現(xiàn)實刺激的性質不相稱?；颊咔楦蟹磻c思維內容不協(xié)調。三、腦器質性損害的情感障礙-情感穩(wěn)定性的改變（一）情感脆弱（情感不穩(wěn)） 情感反應極易變化，從一個極端波動至另一極端，顯得喜努無常，變幻莫測。 在外界輕微剌激下甚至無明顯的外界因素影響下，情緒容易引起波動，感動的傷心流淚或興奮激動。見于： 性格：與環(huán)境有關的輕度不穩(wěn) 病態(tài)：與外界環(huán)境無相應關系的情感不穩(wěn)。（二）易激惹很容易因為一些細小事情而引起強烈的情感反應-持續(xù)短暫見于腦動脈硬化性精神障礙、躁狂狀態(tài)（三）強制性哭笑無外界因素，突然不能控制、沒有感染力的面部表情，無任何內心體驗。見于腦動脈硬化性精神障礙（四）欣快癡呆的“情感高漲”，單調刻板的笑容-呆傻、愚蠢的感覺見于麻痹性癡呆、腦動脈硬化性精神障礙第三單元 意志行為障礙一、意志增強-意志活動的增多高級意向增強：妄想引起（表現(xiàn)：不惜金錢與精力告狀偏執(zhí)性精神?。┑图壱庀蛟鰪姡阂话闼傅囊庀蛟鰪?。 表現(xiàn)：本能的亢進貪食，性欲亢進。見于輕躁狂、精分癥、神經癥性貪食癥等意向倒錯:主要表現(xiàn)為食欲和性欲倒錯。吃正常人不吃的東西；對動物產生性欲或性行為。二、意志缺乏指高級意向的減退和缺乏。精神分裂癥慢性階段的特征性癥狀。表現(xiàn)：學習、工作和生活中各種要求逐漸降