1、 三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（ 2011版） -護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)第二周期醫(yī)院評審的重點(diǎn)三護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四患者安全 主要內(nèi)容五評審方式六今后工作注意的問題二一、三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)12第三章 患者安全34第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章 醫(yī)院管理7第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià) 共7章73節(jié)378條用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。 細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款 適用于所有的三級醫(yī)院核心條款 必須做好的條款可選項(xiàng)目 需要審批

2、，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章節(jié) 條 款核心第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631344第二章 醫(yī)院服務(wù) 833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11 601076 合 計(jì)6734263648評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。評審結(jié)果表達(dá)的方式評審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水

3、平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點(diǎn)判 定 原 則判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 C合格檔 B良好檔A優(yōu)秀檔A檔 B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn) 意義標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對應(yīng)PDCA）評審方式表達(dá)結(jié)果D 不合格C 合格B 良好A 優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進(jìn)措施落實(shí)PDCA例如：護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！尽?各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)?！尽糠稀癈”，并在實(shí)

4、施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！尽糠稀癇”，并1?？谱o(hù)理落實(shí)好。2對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。如：開展PICC、?？谱o(hù)士、成果開發(fā)等第一章至第六章評審結(jié)果評審結(jié)果項(xiàng)目類別 C級 B 級 A級甲等護(hù)理項(xiàng)目90% 48款60% 32款20% 11款 乙等80%50%10%評審方式表達(dá)結(jié)果 核 心 條 款 醫(yī)院等級 C級 B級 A級甲等醫(yī)院護(hù)理指標(biāo)100% 2款70%20%乙等醫(yī)院100%60%10%二第二周期醫(yī)院評審的重點(diǎn) 醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點(diǎn)評價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。 其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個(gè)評審程序是一

5、個(gè)動(dòng)態(tài)的和循證的過程。 結(jié)構(gòu)面主要包括設(shè)備容量、人員配置和相關(guān)政策。 過程面是指在服務(wù)過程中是否以病人為中心、服務(wù)流程的設(shè)計(jì)以及執(zhí)行的落實(shí)程度，并且是否有檢討和改善的流程。 結(jié)果面重點(diǎn)是從相對服務(wù)量的增長趨勢去探討這家醫(yī)院的服務(wù)水平和技術(shù)水平。 在評價(jià)中注重過程和結(jié)果。 第二周期醫(yī)院評審的重點(diǎn)內(nèi)容2、醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評審的核心內(nèi)容1、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)4、全面檢驗(yàn)評審前一個(gè)周期 的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容 6、醫(yī)院要進(jìn)行自查5、評審特別增加醫(yī)院社會(huì)評價(jià)Text1、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性 標(biāo)準(zhǔn)中要求：按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展

6、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動(dòng)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。三級醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙

7、向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。2、醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評審的核心內(nèi)容 在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度；執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全；臨床“危急值”報(bào)告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)包括：護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；手

8、術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)；感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。4、評審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容 考查2005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。 為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評審前一個(gè)周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。 特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療

9、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評審的核心內(nèi)容。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評審。5、評審特別增加醫(yī)院社會(huì)評價(jià) 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評價(jià)主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會(huì)對其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評價(jià)活動(dòng)；建立社會(huì)評價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評價(jià)結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。6、醫(yī)院要進(jìn)行自查 醫(yī)

10、院要對照評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評審組織提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審申請書，并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況，并對其申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 評審機(jī)構(gòu)對醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻(xiàn)、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評價(jià)，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評價(jià)。三護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12345確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人

11、力資源管理 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 3條13款4條10款5條12款12條12款6條6款30條53款2條核心條款一、護(hù)理管理組織體系二人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五特殊護(hù)理單元管理與質(zhì)控 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理管理組織體系三級、垂直管理分級管理檔案 護(hù)理常規(guī)、?？?、制度組織體系分層級管理制度5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃，年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！綜】有護(hù)理工作中長期規(guī)劃，年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。【B】符合“C”，并有措施保證落實(shí)護(hù)理工作中長期計(jì)劃，有效執(zhí)行度計(jì)劃并

12、有總結(jié)。符合“B”，并有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理計(jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃必須一致；調(diào)查組要檢查護(hù)理人員對計(jì)劃的知曉率；護(hù)理計(jì)劃要落實(shí)到位，達(dá)到計(jì)劃完成率，并定期總結(jié)、反饋。5.1.2.2按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】1、按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2、依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！綛】符合“C”，并主管部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理人員準(zhǔn)入管理： 制定重癥醫(yī)學(xué)科、急診、血液凈化、PICC、傷口造口、手術(shù)室等?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入制度。5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人員分級管理

13、，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【C】1、實(shí)施護(hù)理人員分層級管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2、護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3、有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案?！綛】符合“C”，并護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行?？墒悄芏ㄆ谧圆椤⒎治觥⒄摹Ｖ鞴懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【A】符合“B”，并分級管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。 崗位設(shè)置：崗位設(shè)置要科學(xué)，來到醫(yī)院要問有多少護(hù)理崗位，臨床崗位等。護(hù)士不是一個(gè)星期排班，而是兩三個(gè)月排班，護(hù)士報(bào)名全院的崗位。評審專家看崗位管理是不是節(jié)約護(hù)士，要看是不是崗位公開？是不是同工同酬？一定要看到醫(yī)院是不是從身份

14、管理轉(zhuǎn)變到崗位管理要求護(hù)士明確護(hù)士崗位職責(zé)，主管護(hù)師的崗位職責(zé)。有好的醫(yī)院可以測算出所有崗位的人數(shù)要求。把需要的所有崗位及每個(gè)崗位的薪酬都公布。能級管理： 檢查醫(yī)院有沒有護(hù)士分層使用護(hù)士，無論怎樣調(diào)配，都知道哪些護(hù)士可以負(fù)責(zé)最重的的病人，沒有對護(hù)士能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)，就不能對護(hù)士合理使用。-陳小紅主任5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！綜】1、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2、護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！具_(dá)到“B”級】符合“C”，并主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 培訓(xùn)并不僅是看醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，即使提供的

15、數(shù)據(jù)是100%,也不能說明合格率是100%。檢查組要與培訓(xùn)登記的資料進(jìn)行審核，來進(jìn)行分析評分。檢查組要深入訪談培訓(xùn)人員。（二）護(hù)理人力資源管理2、合理配置、護(hù)士能級與護(hù)理級別相適應(yīng)、人力庫1、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核3、根據(jù)病人特點(diǎn)、護(hù)理級別、床位使用率合理配置護(hù)士 4、績效考核制度 福利待遇職業(yè)護(hù)制度5、在職繼續(xù)教育專科護(hù)理培訓(xùn)Text5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬?！綜】1、有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2、護(hù)理人員每年

16、離職率10?！綛】符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。【A】符合“B”，并護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。護(hù)理人員每年離職率5 是否實(shí)現(xiàn)同工同酬；是否向危重癥科室傾斜；是否有績效考核方案；是否給護(hù)理人員上保險(xiǎn)。 調(diào)查組要實(shí)地調(diào)查護(hù)理人員離職率；護(hù)理人員對薪酬的滿意度。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！綜】1、按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2、護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平。3、每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體

17、現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)、合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。人力資源配置檢查舉例: 二級醫(yī)院常見病，多發(fā)病。三級疑難病，只是政府賦予的任務(wù)不同，但在服務(wù)，管理，安全上完全一致。很多院長疏忽護(hù)理管理，以及護(hù)理的浪費(fèi)現(xiàn)象。作為評審員一定要嚴(yán)格，1：0.3就是不合格。 依據(jù)護(hù)士分級和能力，分工不同，需要護(hù)理部有垂直管理的職能。醫(yī)院只要有機(jī)動(dòng)護(hù)士隊(duì)，就能認(rèn)可這條是合格的，但是不能只有名字，一調(diào)查沒有這樣的護(hù)士。評審員要看有沒有達(dá)到1：0.4，有沒有沒注冊的護(hù)士-陳小紅主任 護(hù)士的負(fù)荷問題，不能忙閑不均。要看病房護(hù)理人員與實(shí)際床位的比例，要

18、看醫(yī)院有什么方法保持動(dòng)態(tài)的1：0.4。有個(gè)科護(hù)士有產(chǎn)假，病假，是不是給這個(gè)科增加了護(hù)士，如果沒有這些舉措？ 在檢查中，很多不是護(hù)士絕對數(shù)量的減少，而是管理組的問題。比如一個(gè)病區(qū)50張床，20個(gè)護(hù)士，39個(gè)患者，1個(gè)一級護(hù)理，9個(gè)護(hù)士上班，這樣負(fù)荷過輕。比如一個(gè)病區(qū)36張床，10個(gè)一級護(hù)理，只有5個(gè)護(hù)士上班，每個(gè)護(hù)士負(fù)荷過重，護(hù)理部就用機(jī)動(dòng)隊(duì)補(bǔ)充-陳小紅主任 設(shè)置機(jī)動(dòng)人員： 舉例：ICU33個(gè)護(hù)士，11張床，達(dá)到衛(wèi)生部要求，但是僅僅有6個(gè)病人?？戳巳齻€(gè)月病人收治，最多8個(gè)，最少3個(gè)。33個(gè)護(hù)士沒有變過，那么33個(gè)護(hù)士怎么分配，這就是評審要問的問題-陳小紅主任（三）臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)2、優(yōu)質(zhì)護(hù)

19、理3、整體護(hù)理 9、心理與健康指導(dǎo)10、臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制 11、護(hù)理文書書寫12、護(hù)理會(huì)診查房討論1、落實(shí)分級護(hù)理4、危重病人護(hù)理常規(guī)5、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)6、規(guī)范給藥治療7、輸血治療服務(wù)8、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用 5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位?！綜】有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員之率100%【B】符合“C”，并根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?？荚u激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)

20、優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得、并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。符合“B”，并優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。核心條款 15.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)?！綜】根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理假話，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理

21、的重點(diǎn)內(nèi)容。2.可是對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋,并提整改建議?！続】符合“B”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。核心條款 2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是三級甲等醫(yī)院的重要標(biāo)志，每個(gè)評審專家無論查醫(yī)療，查醫(yī)院的服務(wù)都應(yīng)該涉及優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求落實(shí)到位。什么叫落實(shí)到位，去檢查看什么，這所醫(yī)院院長匯報(bào)時(shí)說優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展好，護(hù)士給病人洗頭洗腳，院長理念很重要，優(yōu)質(zhì)護(hù)理不是洗頭洗腳，而是職業(yè)回歸，職業(yè)體現(xiàn)，護(hù)理呼喚專業(yè)化。-陳小紅主任 在醫(yī)院看到護(hù)士取藥，送會(huì)診單，作為評審員看到護(hù)理

22、工作落實(shí)不到位，可以直接打個(gè)D。好多院長說沒有那么多錢雇傭護(hù)士，可是為什么不用更少的錢來雇傭熟練工人來做不需要護(hù)士做的工作。-陳小紅主任優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵：1、改革護(hù)理模式，2、以患者為中心調(diào)配護(hù)士3、全院有關(guān)部門的支持?？吹接凶o(hù)士領(lǐng)取物品，一定要打D。4、確?；颊甙踩恢蜥樦鬏斠?，要觀察病情，體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)價(jià)值。5、建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理可持續(xù)長效機(jī)制，績效考核與評優(yōu)薪酬掛鉤。6、建立責(zé)任制整體護(hù)理規(guī)范化7、達(dá)到病人，家屬，醫(yī)生，護(hù)士，醫(yī)院，政府的滿意，這是我們的標(biāo)準(zhǔn) 三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率為100%。調(diào)查組要檢查護(hù)理人員與患者的滿意度。病情觀察的重要性：護(hù)士不僅要打針輸液，要觀察

23、病情，不能啥都家屬干。要通過訪談去查找他們負(fù)責(zé)的病人。很多案例實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)病情變化。所有評審員都熟知三級護(hù)理評審要求。世界最好的梅奧醫(yī)院說：我們?yōu)椴∪颂峁┑姆?wù)是病情需要的。作為評審專家要拿準(zhǔn)這個(gè)問題。很多兇險(xiǎn)的病例，如果沒有護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，是不可能搶救成功的。檢查時(shí)問護(hù)士什么病人需要觀察什么。詢問護(hù)士交班內(nèi)容是什么-陳小紅主任臺灣醫(yī)院評審做法和借鑒 營養(yǎng)指導(dǎo)及飲食管理，在入院評估中做出飲食計(jì)劃和營養(yǎng)指導(dǎo)，在一個(gè)月內(nèi)平均營養(yǎng)知道能做多少件，進(jìn)一步對糖尿病、高血壓、心血管疾病病人的營養(yǎng)指導(dǎo)。還有對居家病人營養(yǎng)餐飲的指導(dǎo)，因?yàn)樵谂_灣有很多的病人在家中做康復(fù)，尤其是針對糖尿病的控制，有沒有落

24、實(shí)這些指導(dǎo)很重要。 居家照護(hù)是延續(xù)醫(yī)療的照護(hù)，因此有必要有一個(gè)居家照護(hù)的提供，包括居家醫(yī)療、居家護(hù)理、安寧居家照護(hù)、居家呼吸治療等方面。這些評鑒都是基礎(chǔ)的，這些評價(jià)不管是三甲還是二甲都必須具備，但是最為一個(gè)三甲醫(yī)院還有一個(gè)任務(wù)指標(biāo)， （四）護(hù)理安全管理1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織 2、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件 6、意外情況應(yīng)急預(yù)案 3、不良事件分析改進(jìn) 4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施5、護(hù)理技術(shù)意 外事件應(yīng)急預(yù)案 5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施?！綜】1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多

25、種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件?！綛】符合“C”，并1.有護(hù)理人安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)理人員對護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。【A】符合“B”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。 實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。 我們需要看到醫(yī)院通過一種什么樣的機(jī)制將很少人知道的不良事件主動(dòng)地公布于眾，公布于醫(yī)院的管理平臺上，避免醫(yī)院整體設(shè)計(jì)上潛在的危險(xiǎn)。護(hù)理事故報(bào)告 對于很多負(fù)性事件即使沒有發(fā)生護(hù)理事故，也要及時(shí)主動(dòng)上報(bào)。 要健全上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)，以避免其他成員再次出現(xiàn)類似事故。 要對

26、員工上報(bào)的錯(cuò)誤進(jìn)行深度分析， 專家無論在哪個(gè)組都要看所有不良事件的報(bào)告，要看到它的改進(jìn)措施是什么，要碰到一個(gè)醫(yī)生，一個(gè)護(hù)士就問你們醫(yī)院是怎樣鼓勵(lì)報(bào)告不良事件的，報(bào)告流程是什么。-李巖處長5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綜】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、數(shù)學(xué)、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。【B】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)理人員配置化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位?！続】符合“B”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演

27、練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。 比如說進(jìn)行一次演練，在看到一家醫(yī)院，她整個(gè)應(yīng)急演練方案整個(gè)設(shè)計(jì)，從領(lǐng)導(dǎo)到各種演練都設(shè)計(jì)的非常好，但是我們也看到她進(jìn)行了一次非常大規(guī)模的演練，卻沒有如何發(fā)現(xiàn)演練的問題。 演練的目的就是要發(fā)現(xiàn)演練中存在的問題，以便在真實(shí)事件發(fā)生時(shí)更好應(yīng)對。這樣的總結(jié)就對未來持續(xù)意義的改進(jìn)就有限了。 例如醫(yī)院后勤系統(tǒng)的應(yīng)急演練，傳統(tǒng)看演練記錄，如斷電，傳統(tǒng)提高供電程度，打求援電話。新的評審看到斷電后對醫(yī)療的影響，而是斷電后能提供醫(yī)療方面的保障，以此為依據(jù)決定是否停掉手術(shù)，也就是與臨床相結(jié)合。 有效率有效果的應(yīng)對應(yīng)急事件，是所有三甲醫(yī)院非常重的任務(wù)。 各個(gè)醫(yī)院的應(yīng)急方案一定跟醫(yī)院的地理環(huán)境、

28、社會(huì)環(huán)境、文化背景密切相關(guān)。 每個(gè)醫(yī)院面對的潛在危害是不同的，所以你的應(yīng)急方案一定能對這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和排序。 如何編制應(yīng)急預(yù)案？一定是根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果，是在分析了前面管理的弱性之后，編出各項(xiàng)預(yù)案。 同時(shí)這種應(yīng)急預(yù)案一定要能落實(shí)到人頭上，就是說每個(gè)員工在其工作崗位上，他的應(yīng)急管理、應(yīng)急處置和對突發(fā)事件的反應(yīng)。 不是要員工對醫(yī)院的大體應(yīng)對方案對答如流，而是要員工知道你所在的這個(gè)崗位上一旦發(fā)生了相應(yīng)的突發(fā)事件，你怎么樣來處置這些突發(fā)事件。所以說應(yīng)急預(yù)案的程序一定要員工可操作，可知曉。如電梯（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測1 新生兒 病室2 手術(shù)室3 消毒供 應(yīng)室5.5.3.4.1對醫(yī)務(wù)人員

29、手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。【C】1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)，洗手正確率達(dá)100%。2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3.有傳染病患兒隔離制度。4.護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！綛】符合“C”，并1.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員吸收符合規(guī)范要求。2. 新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測。3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)示清晰。4.有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。5.有專門負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進(jìn)?！続】符合“B”，并對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的

30、具體措施并記錄。醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范，現(xiàn)場檢查洗手，洗手合格率100%。醫(yī)院配備的硬件條件達(dá)標(biāo)，手衛(wèi)生設(shè)施等。定期進(jìn)行工作人員的手衛(wèi)生監(jiān)測。科室應(yīng)有專門的醫(yī)院感染管理人員。如洗手-6、7步四 患者安全患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式 、 新生兒科、 手術(shù)室使用 混淆、特殊的藥品貯存與識別要求 患者安全不良事件報(bào)告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報(bào)告防范、處理流程五 評審方式評審方式變化1、個(gè)案追蹤2、系統(tǒng)追蹤3、深度訪談 輸血反應(yīng)： 檢查護(hù)士抽血、取血（可以查血庫）、輸血過程；輸血執(zhí)行單是否有雙人簽字；護(hù)理記錄單是否有輸血記錄；是否有輸血不良反應(yīng)記錄、廢棄血袋保存時(shí)

31、間、保存地點(diǎn)等。1、個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤過程門診為例門診（1）到門診咨詢臺。 詢問導(dǎo)診人員掛號流程和門診病人就診流程，選擇2個(gè)追蹤的病人。與志愿者交談，詢問志愿者在醫(yī)院工作多長時(shí)間，經(jīng)過哪些培訓(xùn)，要求提供志愿者管理相關(guān)文件和培訓(xùn)記錄。（2）到門診分診臺。 問病人信息和去向，提問護(hù)士：護(hù)士能查閱患者信息嗎；護(hù)士是否對病人評估，評估哪些項(xiàng)目，有記錄嗎；有疼痛評估嗎，如何評估；門診護(hù)士采集病史嗎；如何判斷哪些病人處于緊急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，是否有書面的標(biāo)準(zhǔn)；在門診，對弱勢人群有哪些關(guān)照，做哪些宣教；在門診區(qū)域，護(hù)士給病人用藥嗎；測血糖或做尿液檢查嗎。 （3）跟隨患者門診就診。 查看該患者的門診記錄、化驗(yàn)單

32、、檢查單和處方。詢問醫(yī)生：查看病人信息有否設(shè)置權(quán)限；該醫(yī)生的職位，崗位責(zé)；如何知道病人既往用藥情況；是否對病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，有記錄嗎；在哪取藥、在哪采血。（4）跟隨患者到采血室。 查看護(hù)士核對檢驗(yàn)項(xiàng)目、選擇抽血管、采血和送檢過程。提問護(hù)士：如何確定這個(gè)病人做的檢驗(yàn)項(xiàng)目是正確的，采血室護(hù)士能否查看該患者病歷信息，如何保證不交叉感染，發(fā)生針刺傷后怎么辦。 （5）跟隨患者到門診藥房，查看取藥過程。提問藥劑師： 如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，誰負(fù)責(zé)配伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關(guān)于配伍禁忌的信息；該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上；如何知道病人在重復(fù)用藥等。CCU個(gè)案追蹤過程（1）到CCU護(hù)理站。

33、與護(hù)士長交流，詢問科室基本情況。如：多少張病床，收治什么樣的病人，多少醫(yī)生，多少護(hù)理人員，收治標(biāo)準(zhǔn)（要求看文件），病人在什么情況下可以轉(zhuǎn)出CCU，誰將病人收治到CCU，病人到CCU后是由誰來負(fù)責(zé)診治，CCU醫(yī)生的資質(zhì)。然后，選擇1名新入院患者。（2）到患者床旁。先與患者交談，簡單詢問患者姓名、為何住院，住院時(shí)就診情況，診斷；了解住院時(shí)護(hù)士為患者做了那些什么，介紹了什么；患者對醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工滿意與否等。然后，查看患者病歷。包括：醫(yī)療和護(hù)理評估記錄（記錄的時(shí)間）、體格檢查內(nèi)容（要求提供護(hù)士體格檢查相關(guān)規(guī)定）、查看危重病人護(hù)理記錄單；查看護(hù)理評估單、功能評估和營養(yǎng)評估單（要求提供疼痛評估相關(guān)

34、文件），問：什么情況下營養(yǎng)師來看病人；營養(yǎng)評估與營養(yǎng)師是如何配合的；什么時(shí)候制定出院計(jì)劃，病人入院護(hù)理評估時(shí)，是否有出院計(jì)劃；先提問護(hù)士，患者入院后醫(yī)生開立哪些醫(yī)囑，而后查看住院第一次長期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑的執(zhí)行情況。問：護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，有哪些責(zé)任，有哪些預(yù)防差錯(cuò)的具體措施；查看呼吸機(jī)使用情況（要求提供使用呼吸機(jī)相關(guān)文件）；查看輸液與微量泵使用情況；問：是否有高濃度電解質(zhì)，誰負(fù)責(zé)稀釋藥液；提問護(hù)士，哪些化驗(yàn)結(jié)果返回，化驗(yàn)結(jié)果有哪些異常，醫(yī)生有無修改醫(yī)囑，而后詢問護(hù)士，如果化驗(yàn)結(jié)果異常有危及生命風(fēng)險(xiǎn)，如何處理，怎樣知道該危急值已經(jīng)通知醫(yī)生，而后，查看科室臨床危機(jī)值記錄；查看護(hù)工（護(hù)理員）工作，問護(hù)

35、工職責(zé)，經(jīng)過哪些培訓(xùn)，需提供記錄；查看患者住院時(shí)的知情同意書，提問護(hù)士：患者權(quán)益有哪些具體內(nèi)容、住院須知內(nèi)容。（3）CCU治療室。查看藥柜是否上鎖，查看氯化鉀存放的位置。詢問護(hù)士，在哪配制藥液，是藥師還是護(hù)士配液，如何核對，是否曾經(jīng)出現(xiàn)過給藥錯(cuò)誤，如何上報(bào)和管理，提供相關(guān)文件和記錄；問CCU是否有藥師，藥師是否常規(guī)審查醫(yī)師醫(yī)囑的準(zhǔn)確情況；查看冰箱，拿出一個(gè)藥品，查看藥品的有效期?？幢錅囟缺O(jiān)控表，問其含義是什么；打開搶救車，搶救車內(nèi)的藥品多長時(shí)間檢查一次，使用后由誰補(bǔ)充，是護(hù)士還是藥師，是否檢查藥的效期，如何保證搶救車完好狀態(tài)；檢查除顫器狀態(tài)。請護(hù)士親自操作檢查除顫器的過程，每次檢查后，機(jī)器生

36、成的記錄單保存在哪里，多久檢查一次除顫器。4）CCU庫房。入門后，他首先檢查庫房的噴水頭是否被遮擋；詢問儀器誰來維修，如果出現(xiàn)故障怎樣處理，要求提供維修保養(yǎng)記錄。訪談人員：患者和家屬護(hù)士評審要點(diǎn)：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評審要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評審要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評審要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長評審要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：

37、護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評審要點(diǎn)：患者評估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評審要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評審要點(diǎn)：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評審者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理評審組追蹤地圖 急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU75醫(yī)生開具申請病人準(zhǔn)備標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本采集 1、 正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目2 、檢驗(yàn)申請單填寫規(guī)范 針對檢驗(yàn)項(xiàng)目告知病人標(biāo)本留取前的準(zhǔn)備工作： 如空腹持續(xù)時(shí)間、精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)、生理性波動(dòng)、藥物等因素對檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響。 1、身份核對2、護(hù)士采血過程中操作錯(cuò)誤可引起溶血、凝血3、可根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇相應(yīng)的試管 標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)由服務(wù)中心人員完成1、出現(xiàn)延時(shí)送檢、隨意搖晃標(biāo)本、丟棄標(biāo)本等現(xiàn)象2、在標(biāo)本送檢過程中應(yīng)采取戴口罩、手套等隔離措施，使用“生物危害”字樣的