1、臨床合理輸血1成分輸血是目前最合理的輸血技術(shù)現(xiàn)代輸血已經(jīng)不是簡(jiǎn)單的給失血患者補(bǔ)充等量庫(kù)存血液，許多患者只需要補(bǔ)充血液中的某些成分，或需要補(bǔ)充一些成分，但并不需要這些成分達(dá)到全血中原來(lái)的成分構(gòu)成比例。成分輸血是將血液中各種不同成分分離開(kāi)，按其相應(yīng)儲(chǔ)存溫度儲(chǔ)存，輸給需要不同成分的患者。成分輸血是目前公認(rèn)的最合理的輸血技術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)：提高療效；提高輸血安全性；有利于各種血液成分保存；節(jié)約血源。2血液成分3 成分血的制備原理手工分離法：多聯(lián)塑料袋大容量低溫離心機(jī)機(jī)器單采法利用各種血液成分的比重、體積等因素的不同，通過(guò)離心作用，分離出所需成分，并將其他血液成分回輸給獻(xiàn)血者因有計(jì)算機(jī)控制操作，純度高4成分血

2、的制備手工離心分離法5血液成分制備 機(jī)器分離法6一、 全血 由全血抗凝劑組成，Hct約30%或35%。200ml全血體積：ACD配方250ml10 CPD配方228ml10%全血貯存24-48h后，血小板已失去活性，凝血因子、也明顯減少。由于血液采集后要進(jìn)行各種檢測(cè)，輸當(dāng)天的新鮮血一般是不可能的。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，遠(yuǎn)不能達(dá)到治療量。用輸全血來(lái)同時(shí)補(bǔ)充各種血液成分的概念是錯(cuò)誤的。全血很少直接用于輸注，而是作為加工成分血的原料7輸全血適應(yīng)癥 同時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞及血容量，適用于大量、快速失血的患者大出血至24hr內(nèi)需輸血4500ml以上換血急性失血，失血量達(dá)血容量25-30以上并伴有活

3、動(dòng)出血者體外循環(huán)（不一定）自體血8輸全血應(yīng)注意的問(wèn)題注意：合并嚴(yán)重肝、腎疾病的患者或新生兒交換輸血應(yīng)輸貯存時(shí)間短于57天的全血，以防高鉀血癥。嚴(yán)格來(lái)講，沒(méi)有輸全血的絕對(duì)適應(yīng)癥全血很少，一般不容易獲得，多數(shù)情況下，輸紅細(xì)胞和輸全血一樣有效全血不能用于慢性貧血患者9二、紅細(xì)胞制劑 1. 代漿血或晶體鹽紅細(xì)胞懸液：即濃縮紅細(xì)胞加紅細(xì)胞保養(yǎng)液（每單位紅細(xì)胞懸液體積約為180ml），Hct：50-65%。2. 濃縮紅細(xì)胞：從全血中分離出大部分血漿，Hct:65-80%。（不推薦使用）紅細(xì)胞單位：每單位紅細(xì)胞由200ml全血制成，約提高成年人Hb 0.5g/dl（正常成人Hb12-16g/dl,或120-

4、160g/L）。適應(yīng)癥：癥狀性貧血急性失血治療手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輸注103少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：殘留白細(xì)胞70，白細(xì)胞去除率80%，血漿去除率98%。(須預(yù)約）洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥很少，不主張隨便輸用合并自身免疫問(wèn)題者，一般不需要輸洗滌多數(shù)輸血反應(yīng)不能用洗滌紅細(xì)胞解決效期只有24小時(shí)，容易報(bào)廢11去白及洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥少白細(xì)胞紅細(xì)胞適應(yīng)癥 1) 反復(fù)發(fā)生發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)的患者 2) 預(yù)防HLA同種免疫抗體產(chǎn)生（可能接受器官移植者，需長(zhǎng)期輸血者等） 3）防止輸血傳播CMV 4）預(yù)防輸血引起的免疫抑制？ 5）不能預(yù)防GVHD 洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥：適用于對(duì)血漿過(guò)敏的病人，有時(shí)用于新生兒輸血以減少抗凝劑及

5、鉀的輸入。126冰凍紅細(xì)胞：低溫冰凍保存的紅細(xì)胞，用前需用鹽水洗滌。價(jià)格昂貴。適應(yīng)癥：同上述洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥外，特別適用于稀有血型和自身血的貯存。13三、單采粒細(xì)胞輸入量需每次大于11010，需用G-CSF動(dòng)員方可采集足量，需連用4-5天使感染控制或自身粒細(xì)胞恢復(fù)至0.5109/L以上為止。適應(yīng)癥：粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.5109/L，同時(shí)伴有嚴(yán)重感染、經(jīng)適當(dāng)抗生素治療24h-48h不見(jiàn)效；新生兒敗血癥。不宜采用預(yù)防性粒細(xì)胞輸注！多數(shù)血站不能提供單采粒細(xì)胞粒細(xì)胞缺乏癥患者一般可采用其他方法治療14四、血小板制劑分濃縮血小板及機(jī)器單采血小板2種，保存條件：2024OC、持續(xù)震搖；貯存時(shí)間：1天或5天

6、。濃縮血小板：離心法從每袋全血中分離出血小板單位： 200ml全血為制備的濃縮血小板為1單位，含血小板2.0X1010 個(gè)1個(gè)治療量為12單位單采血小板是用血細(xì)胞分離機(jī)一次從一個(gè)獻(xiàn)血者采集的血小板。單位：袋。數(shù)量：2.51011優(yōu)點(diǎn)：1袋即為1個(gè)治療量；減少獻(xiàn)血員暴露；能采集少白細(xì)胞血小板15血小板的保存及輸注適應(yīng)癥適應(yīng)癥（內(nèi)科）：血小板計(jì)數(shù)10X109/L，一般不輸，但有活躍出血或病人合并嚴(yán)重感染、凝血因子缺乏或高白細(xì)胞白血病時(shí)要考慮輸注；DIC，plt 50X109/L; 大量輸血，血小板消耗或稀釋?zhuān)琾lt0.1 50-705080100穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定21因子名稱(chēng)半衰期體內(nèi)止血所需濃度

7、(U/ml)輸入后回收率(%)4 OC儲(chǔ)存全血中的穩(wěn)定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接觸因子纖維蛋白穩(wěn)定因子vWF 血管性血友病因子 6-12h18-24h1.5-2天3-4天6-10天3-5h0.1-0.40.1-0.40.1-0.2.15-0.3.01-.0525-50%60-8040-505090-1005-100不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定凝血因子的體外特點(diǎn)22FFP臨床應(yīng)用獲得性凝血功能障礙伴活動(dòng)性出血或擬進(jìn)行有創(chuàng)性操作，如：肝臟疾病、維生素K缺乏、華發(fā)林治療（用vitK治療4-24h可恢復(fù)）、DIC、稀釋性凝血功能障礙等。先天性出血性疾病，缺乏該凝血因子濃

8、縮制劑時(shí)，如因子、缺乏。指征：PT或APTT超過(guò)對(duì)照1.5倍以上,或INR1.8-2。劑量：10-15ml/kg體重。用FFP來(lái)補(bǔ)充凝血因子，只能補(bǔ)充到30%。TTP、HELLP患者血漿置換。23普通冰凍血漿FFP保存1年后轉(zhuǎn)為普通冰凍血漿。全血采集8h后分離出的血漿。含白蛋白、穩(wěn)定的凝血因子，如II, VII, IX, X因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子，如V、因子。最好不用于臨床輸注。如果需要用血漿擴(kuò)容或補(bǔ)充白蛋白，可用普通冰凍血漿（不推薦，不宜用血漿擴(kuò)容）。24冷沉淀： FFP 1-6OC緩慢解凍制備用于補(bǔ)充因子、纖維蛋白、vWF等。每200ml新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀含纖維蛋白原150mg，因

9、子 80 IU，vWF 80 IU, XIII因子40-60 IU25冷沉淀輸注低纖維蛋白原血癥：Fbg100mg/dL伴活動(dòng)性出血Fbg200mg/dL，術(shù)后出血過(guò)多者尿毒癥出血先天性血小板功能異常出血因子X(jué)III缺乏一般劑量：1袋（每袋由200mlFFP制備）/10kg，成年人一般用10袋。血管性血友?。╲WD）一般不用于血友病甲治療（首選濃縮VIII因子）作為纖維蛋白膠局部止血。26濃縮因子：用于血友病甲患者補(bǔ)充因子。應(yīng)用舉例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子水平為4%，如需要提高到50%,需要輸多少單位因子？應(yīng)輸量（輸后水平輸前水平）血漿容量血容量體重70=4900ml血漿容量

10、血容量(1-Hct)=4900（1-0.3)3430ml應(yīng)輸VIII因子量（0.5-0.04)3430=1578單位27凝血酶原復(fù)合物：含因子、，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X(jué)缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆轉(zhuǎn)華法林過(guò)量。凝血酶原復(fù)合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特別是肝臟疾病患者。用于補(bǔ)充IX因子時(shí)，計(jì)算劑量方法同因子，參考制劑中IX因子的含量。注意IX因子會(huì)快速進(jìn)入組織，留在血液中的量只有一半，因此首劑應(yīng)加倍。28纖維蛋白原：用于補(bǔ)充纖維蛋白原。白蛋白：適應(yīng)癥低蛋白血癥；急性肝腎功衰；腹水、嚴(yán)重?zé)齻?；解毒（新生兒溶血病防止不可逆腦損害）。血漿置換，擴(kuò)容

11、丙種球蛋白：適應(yīng)癥低丙種球蛋白血癥；免疫缺陷（如原發(fā)性免疫缺陷、兒童AIDS、CLL）；甲肝、灰白質(zhì)炎、麻疹等的輔助治療；ITP、PTP等及其他自身免疫性疾?。桓咝r(jià)乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等29輸血流程嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范制訂輸血流程決定輸血治療前，醫(yī)生應(yīng)考慮輸血的利弊，有無(wú)輸血指征輸血前必須征得病人的知情同意 輸血申請(qǐng)單、采集患者標(biāo)本記錄、血庫(kù)簽收標(biāo)本記錄、血庫(kù)實(shí)驗(yàn)記錄、血液出入庫(kù)記錄、輸血記錄、輸血不良反應(yīng)報(bào)告單30臨床輸血出血及休克最重要的是維持血容量，失血量大時(shí)，應(yīng)輸入紅細(xì)胞。輸濃縮紅細(xì)胞及晶體液或白蛋白和輸全血一樣有效?？梢暂斎魏挝闯^(guò)貯存期的庫(kù)存血。大量輸血時(shí)（2

12、4h輸血量超過(guò)自身血容量或3h輸血量超過(guò)自身血容量50%），最好輸新鮮血手術(shù)失血量在1000ml（血容量20%）以下時(shí)，可補(bǔ)充晶體液。由于輸血的危害性，應(yīng)采取各種措施盡量避免用輸血來(lái)補(bǔ)充血容量。31Response to Acute BleedingAcute BleedingBaroreceptor Reflex HR Hyperventilation Vasoactive hormones Blood Flow Redistribution muscles, skin, gut, kidney heart, brain Albumin Water Redistribution (Refil

13、ling) within 2 min Hct Blood viscosity Resistance to blood flow Venous return Cardiac output Tissue hypoxia Hyperventilation Hb-O2 affinity DO2 EPO ErythropoiesisLactic acidosisCatecholamines, Angiotensin IIMobilization Synthesis32急性失血反應(yīng)失血量10%20%30% 40%50%臨床表現(xiàn)一般無(wú)癥狀，偶見(jiàn)血管迷走神經(jīng)性暈厥患者在休息時(shí)無(wú)明顯癥狀，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，可

14、有體位性低血壓仰臥位頸靜脈不能充盈，常有活動(dòng)時(shí)心動(dòng)過(guò)速及體位性低血壓，但平臥時(shí)血壓及脈搏仍可正常平臥時(shí)即出現(xiàn)中心靜脈壓、心輸出量、動(dòng)脈血壓下降，呼吸困難、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷嚴(yán)重休克、甚至死亡33失血后擴(kuò)容治療晶體液擴(kuò)容：早期有效擴(kuò)容是改善失血性休克病人預(yù)后的關(guān)鍵。擴(kuò)容首選晶體液，用量為失血量3-4倍。首先用2000ml林格乳酸鈉液快速靜滴，根據(jù)補(bǔ)液效果估計(jì)失血量并判斷有無(wú)進(jìn)行性出血，觀察尿量、預(yù)防急性腎功衰，爭(zhēng)取時(shí)間配血膠體溶液：包括5%白蛋白，羥基淀粉等。未充分補(bǔ)充晶體液前，不宜補(bǔ)充膠體液。失血量30%血容量，或晶體液用量超過(guò)3000-4000ml后，應(yīng)加用膠體液，晶體與膠體比例約4：1，保

15、持血漿膠體滲透壓2.7kPa，血清白蛋白25g/L或血清總蛋白50g /L。34大量出血病人的治療原則在晶體液、膠體液擴(kuò)容（先晶后膠，晶膠比例為3：1或4：1）的基礎(chǔ)上合理輸血（主要輸注紅細(xì)胞）35二戰(zhàn)期間，大量血漿搶救病人效果不理想上世紀(jì)50年代治療經(jīng)驗(yàn)表明，失血性休克時(shí)用晶體鹽溶液擴(kuò)容預(yù)防急性腎功能衰竭上世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)，失血性休克不僅血容量銳減，組織間液也明顯減少36動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單純輸注全血紅細(xì)胞恢復(fù)血容量得到補(bǔ)充組織間液缺少28%死亡率70%全血+血漿組織間液缺少30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細(xì)胞存活率達(dá)70%37生理鹽水Lingers 液平衡鹽溶液糖鹽溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化

16、鈉溶液）晶體液其中Lingers乳酸鈉液最常用，用量至少為失血量的3-4倍補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充組織間液、保證有效組織灌注38電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”） Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 鈉液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液正常血漿 142 103 27 5 5電解質(zhì)濃度 39急性失血性貧血的輸血手術(shù)是否輸血很難判斷，因?yàn)椋翰∪嘶A(chǔ)病病人對(duì)失血的耐受力術(shù)中失血量的估計(jì)醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同醫(yī)院的輸血政策由于

17、無(wú)法估計(jì)每個(gè)病人對(duì)缺氧的耐受能力，現(xiàn)在還缺乏輸血及評(píng)價(jià)療效的客觀標(biāo)準(zhǔn)。目前絕大多數(shù)輸血是為預(yù)防細(xì)胞缺氧 40貧血、失血與圍手術(shù)期死亡Carson等對(duì)125例因宗教原因拒絕輸血的手術(shù)病人調(diào)查結(jié)果術(shù)前Hb100g/L圍手術(shù)期死亡率62%11% 7%失血量2000ml圍手術(shù)期死亡率8%17% 43%術(shù)前Hb80g/L，失血500ml，死亡率：0術(shù)前Hb80g/L， 死亡率：38% 41Postop Hb of a Jehovahs WitnessEpo 400 unit11.32.92.46.042ICU患者輸血 加拿大Hebert等將838例ICU病人隨機(jī)分為2組：組I 418例為限制輸血組，輸血

18、指征Hb70g/L，輸血后使Hb達(dá)到70-90g/L，組II為隨意組，輸血指征Hb100g/L，輸血目標(biāo)使Hb維持100-120/L。結(jié)果組I住院死亡率比組II明顯降低（22.2%比28.1%，P=0.05），其中低危病人和小于55歲者，組I死亡率比組II更低（8.7%比16.1%，P=0.03和5.7%比13.0%，P=0.02）。組I不僅減少輸血量54%，而且有33%病人沒(méi)有輸用紅細(xì)胞；但心臟病人死亡率兩組沒(méi)有差異（20.5%比22.9%，P=0.69）。43輸血和重?；颊叩乃劳隹偹劳雎实臀Ｕ咚劳雎饰摧斞呦拗?22.2%8.7% 33%輸血組隨意 28.1%16.1 0輸血組 提示低危和

19、年齡小于55歲病人限制輸血比隨意輸血的療效可能更好，但心臟病、肺氣腫、腦血管病、創(chuàng)傷、老年人及其他重危病人的輸血指征需放寬到100g/L。44圍手術(shù)期輸血輸血是為提高貧血病人的攜氧能力，多嚴(yán)重的貧血需要輸血？Hb100（1988年前的標(biāo)準(zhǔn)）Hb70 （1988年，NIH召集的一個(gè)委員會(huì)推薦）Hb60 （美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)委員會(huì)推薦）我國(guó)衛(wèi)生部 ：無(wú)器官器質(zhì)性病變、血容量正常者 Hb10045貧血病情穩(wěn)定的貧血病人血色素在70g/L以上時(shí)，不應(yīng)輸血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人對(duì)貧血耐受性差，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否輸血。衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定：慢性貧血Hb60g/L時(shí)，考慮輸血。46特殊情況輸血自體輸血：可避免許多輸血反應(yīng)，如輸血傳播的疾病、同種免疫等。手術(shù)病人自體輸血有三種方式：貯存式自體輸血，稀釋式自體輸血，術(shù)中自體血回收。親友互助獻(xiàn)血：不特別鼓勵(lì)。47BENEFITS ?TRANSFUSION REACTIONS HTR, FNHTR, Allergic, TRALI, Bacterial Volume overload, TA-GVHD VIRAL TRANSMISSION HBV, HCV, HIV, CMV, HTLV-1 ALLOIMMUNIZATION Delayed HTR, Platelet refractoriness IMMUNOSUPP