1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學藥歷首頁病區(qū)：神經(jīng)內科床號：25 床 藥歷：ZLL20170817012創(chuàng)建人：鐘男2 歲 4 月住院號10036429入院時間：2017 年 08 月 17 日出院時間：2017 年 08 月 25 日籍貫：省廣州市民族：家庭：聯(lián)系地址：廣州市荔灣區(qū)塘街道五眼橋新基下村身高（cm）80體重（kg）9體重指數(shù)（kg/m2）21.7血型B血壓（mmHg）86/48體表面積（m2）0.415主 訴：4次。現(xiàn)病史：患兒1月前因“感冒”突發(fā)，表現(xiàn)雙眼向左凝視，呼之不應，上肢無力下垂，下肢直立，四肢無抖動，伴低熱37.8，無牙關緊閉，無口吐白沫等表現(xiàn)，持續(xù)約12分鐘，緩解后嗜睡

2、，予掐人中后恢復清醒狀態(tài)。家屬未予重視，數(shù)天后發(fā)作第二次 ，發(fā)作前尖叫后倒地，呼之不應，雙眼向上凝視，口唇稍有發(fā)紺，四肢屈曲強直，無握拳抖動，予掐人中后緩解，持續(xù)12分鐘，伴有低熱，鼻部嗑傷少量，當即送往我院就診，行頭部CT 檢查，未見異常，未予特殊處理，囑回家觀察。1出現(xiàn)第三次，此次不伴發(fā)熱，表現(xiàn)為癱倒在地，口中奶流出，雙眼向上凝視，呼之不應，四肢輕微抖動，無口唇發(fā)紺、口吐白沫、牙關緊閉，持續(xù)約10秒后緩解，約6小時候患兒再次出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼之不應，雙眼向右凝視，四肢屈曲強直，輕微抖動。送至外院治療，抽血檢查示：單純皰疹IgG、 IgM(+)?，F(xiàn)轉入神經(jīng)內科繼續(xù)治療?，F(xiàn)起病以來，患兒稍倦，睡眠

3、淺，易醒，胃納一般，大便干結，3日次，小便正常。查 體：T 36.5P 106次/分R 24次/分 BP 86/48mmHg 體重 9kg 頭圍 45cm。表情自如，反應可，哭聲及聲音響亮。反應一般，無脫水征。雙肺正常呼吸音，未聞及干濕性。顱神經(jīng)檢查：無眼瞼下垂，眼球運動可，追聲追物欠佳，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙側鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，雙側腭咽弓對稱。四肢肌肉無萎縮，四肢肌力正常，肌張力可；疼痛刺激肢體能屈曲躲避。生理反射：瞳孔反射、咽反射正常，肱二頭肌反射（），肱三頭肌反射（），橈反射（），膝反射（），踝反射（）。病理反射：病理征未引出。：2017.08.14 外院：血常規(guī)、尿常

4、規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能未見異常。風疹IgM、IgG(+)，巨細胞IgG(+)、單純皰疹IgM、IgG(+)，麻疹IgG(+)。既往病史：曾因“新生兒高膽紅素血癥”于外院治療，好轉后出院。發(fā)作半月前乙腦減毒活接種。否認“肝炎、結核”等傳染病史,否認藥物、否認葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥病史,否認外傷史。既往用藥史：無。史：父親、母親均健康。否認“肝炎、結核”等傳染病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：否認食物過敏史，否認藥物過敏史。藥物不良反應及處置史：無入院：（顱內？），待查。出院：癲癇。初始治療方案（2017 年 08 月 17 日）初始治療方案分析：患兒，男，2歲4月，因“ 4次

5、”入院，目前 （顱內 ？），待查。要點如下：患兒男，2歲4月大，1個月內 4次，2次 伴低熱，2次 不伴發(fā)熱。首次表現(xiàn)為雙眼向左凝視，呼之不應，上肢無力下垂，下肢直立，四肢無抖動，伴低熱，持續(xù)約 12分鐘，緩解后嗜睡，予掐人中后恢復清醒狀態(tài)?；純喝朐汉笮柰晟葡嚓P檢查如遺傳代謝篩查、微量元素、腦電圖、頭顱CT或MRI等，必要時行腦脊液檢查。B 族維生素的異常代謝與癲癇的發(fā)病有著密切的關系 維生素B6 含量低下可能增加癲癇發(fā)作的風險?；純赫T因未明確，入院后臨床經(jīng)驗性給予補充維生素 B6 以營養(yǎng)神經(jīng)，藥物名稱劑量用法頻次起止時間維生素B6注射液0.9%氯化鈉注射液50mg100mliv.dripqd

6、2017.08.17-2017.08.24這一治療方案是值得商榷的，未找到循證醫(yī)學證據(jù)支持。維生素 B6 是機體氨基酸代謝過程中轉氨酶和脫羧酶的輔酶，主要以磷酸吡哆醛的形式參與氨基酸的代謝，吡哆醛-5-磷酸具有生物活性，參與 100 多種酶促反應，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝。谷氨酸和色氨酸經(jīng)維生素 B6 作用分別生成 1-氨基丁酸和 5-羥色胺，故維生素 B6 可促進 1-氨基丁酸和 5-羥色胺的生成。-氨基丁酸是腦組織內重要的抑制性神經(jīng)遞質，近 50的神經(jīng)元功能受-氨基丁酸影響，具有阻斷神經(jīng)接頭處突觸傳遞和抑制感受器興奮性的作用。維生素B6 缺乏時，可能由于交感輸出增加，減少了-氨基

7、丁酸神經(jīng)末梢的轉運，反射性引起中樞-氨基丁酸和 5-羥色胺生成減少，致抑制性突觸傳遞及癲癇發(fā)作閾值降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，大腦神經(jīng)元異常、過度放電，從而導致癲癇發(fā)作。可通過色氨酸負荷試驗確診是否為維生素B6 依賴性 。對于維生素 B6 代謝異常的嬰兒或兒童，可肌肉注射或靜脈注射 50250mg， 12次，所以給予該患兒維生素 B6 注射液 50mg，iv.drip，qd 合理。維生素 B6 罕見發(fā)生過敏反應，大量長期應用可發(fā)生消化性潰瘍、高血糖、轉氨酶升高、嚴重周圍神經(jīng)炎等。需定期監(jiān)測患兒 生化功能。初始藥物治療監(jiān)護計劃1、療效監(jiān)護每次查房需了解患兒是否再發(fā)，追蹤檢查及腦電圖檢查。2、不

8、良反應監(jiān)護每次查房了解患兒是否有皮疹、嗜睡、食欲缺乏、便秘等。3、用藥教育無。4、依從性評估護士按時給藥，患兒能按時用藥。其它主要治療藥物：藥物名稱劑量用法頻次起止時間注射用韋0.9%氯化鈉注射液0.09g 50mliv.dripq8h2017.08.18-2017.08.24丙戊酸鈉口服溶液2.5ml（15mg/ kgd）poq12h2017.08.22-2017.08.252017 年 08 月 17 日（入院第 1 天）患兒，男，2歲4月，因“ 4次”入院，目前 （顱內 ？），待查。要點如下：患兒男，2歲4月大，1個月內 4次。2次 伴低熱，2次 不伴發(fā)熱。首次表現(xiàn)為雙眼向左凝視，呼之不

9、應，上肢無力下垂，下肢直立，四肢無抖動，伴低熱，持續(xù)約 12分鐘，緩解后嗜睡，予掐人中后恢復清醒狀態(tài)?；純喝朐汉笮柰晟葡嚓P檢查如遺傳代謝篩查、微量元素、腦電圖、頭顱CT或MRI等，必要時行腦脊液檢查等。鐘2017 年 08 月 18 日（入院第 2 天）主 訴：患兒發(fā)作 一次，表現(xiàn)為雙手握拳，四肢僵直，雙眼向左上方凝視，口唇發(fā)紺，持續(xù)約 2 分鐘緩解，緩解后清醒 1 分鐘左右入睡。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無 、 ，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉，大小便正常， 、胃納可。體格檢查：表情自如， ， 反應可，哭聲及聲音響亮。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音對稱，未聞及干 。脊柱生理彎曲存在，四肢無畸形，雙下肢無浮腫。肌肉

10、無萎縮，四肢肌力V 級，肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。：2017.08.17大便常規(guī):未見異常。2017.08.181、血氣分析：乳酸 2.3mmol/L。2、胸片：雙肺肺氣腫。3、心電圖：大致正常心電圖。治療經(jīng)過：加用：注射用韋 0.09g0.9%氯化鈉注射液 50ml iv.drip,q8h。分析與監(jiān)護：1、患兒入院后有發(fā)作，需盡快完善相關檢查如遺傳代謝篩查、微量元素、腦電圖、頭顱 CT 或 MRI 等，以助于?；純盒仄p肺肺氣腫，但無相關臨床癥狀，聽診未見異常，需復查胸片排除肺部病變的可能。2、患兒發(fā)作前曾有上呼吸道病史，外院血液檢查提示單純皰疹抗體陽性，不排除顱內引起的，需完

11、善腰椎穿刺明確是否有顱內。通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)、歐洲神經(jīng)專業(yè)指南均已初始用于所藥 物 治 療 日 志有懷疑腦炎、 尚不確定的患者，因為單純皰疹 在 性腦炎中占重要地位，而早期給予 韋治療能夠降低 率；另外， 韋在體內被感染細胞中 胸苷激酶磷酸化，進而形成活性產(chǎn)物三磷酸 韋，因此的抗 作用具有高度選擇性，并且 血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應遠低于更昔 、 林等藥。因此，該患兒目前懷疑 性腦炎可用 韋進行初始治療，并且追蹤患兒腦脊液的 病原檢查以及影像學檢查，以進一步明確 。 韋 劑量為 10mg/kg,q8h，患兒當前用法用量合適。 韋的療程需要在明確 后確定，若 病院檢查 ，更新診斷后即可停用 韋

12、；若結果為陽性，但不能更改 ，則至少治療 10 天，明確的單純皰疹 腦炎療程為 14 天，免疫缺陷的患兒則需要 21 天。因此該患兒應用 韋的療程可至 抗體檢查呈 為止。韋常見不良反應為、腹瀉、頭痛以及注射部位有反應、靜脈炎等，囑護士注意靜脈滴注時需要調節(jié)滴速，盡量緩慢滴注（12 小時）。囑家長需給予患兒攝入充足水分，避免藥物沉積在腎小管，導致尿結晶、腎功能損害等。另外，韋可能引起嚴重的皮疹（Stevens-Johnson 綜合征），囑家長密切關注患兒四肢皮膚，若發(fā)現(xiàn)皮疹癥狀需要盡早停藥。鐘2017 年 08 月 21 日（入院第 5 天）主訴：患兒昨日有 12 秒定神，疑似發(fā)作表現(xiàn)，抱起后緩

13、解，稍有煩躁，易哭鬧，睡眠欠佳。無發(fā)熱、，無咳嗽、咳痰，大小便正常。體格檢查：神志清醒，反應可，查體不配合。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音對稱，未聞及干濕。肌肉無萎縮，四肢肌力 V 級，肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。：2017.08.181、血常規(guī)：白細胞 8.6109/L、中性粒細胞絕對值 2.66109/L、中性粒細胞百分比 31%、紅細胞 4.201012/L、血紅蛋白 120g/L、血小板 305109/L。2、快速C 反應蛋白 2mg/L。3、生化檢查、凝血四項未見明顯異常。4、血氨：59.9mmol/L。5、結核抗體免疫 6 項未見明顯異常。6、腦電圖：異常小兒腦電圖。背景活動

14、稍慢；多量廣泛性 1.5Hz 極高波幅多棘慢波節(jié)律陣發(fā)；監(jiān)測到全導的肌陣攣發(fā)作和強直發(fā)作。治療經(jīng)過：無特殊。分析與監(jiān)護：患兒入院后偶有發(fā)作，根據(jù)患兒病史、體征及腦電圖結果，患兒“癲癇”明確，可繼續(xù)完善檢查，必要時完善，不除外考慮為兒童難治性癲癇 Lennox-Gastaut 綜合征?；純航袢招醒荡┐?，注意監(jiān)測術后患兒的情況，囑家長安撫患兒，不可彎腰劇烈運動等。鐘2017 年 08 月 22 日（入院第 6 天）主訴：患兒稍有煩躁，易哭鬧，睡眠欠佳。無發(fā)熱、，無咳嗽、咳痰，大小便正常。體格檢查：神志清醒，反應可，查體不配合。四肢肌力V 級,肌張力正常。生理反射存在。病理征未引出。：2017.0

15、8.211、腦脊液檢查：磷：0.37mmol/L,氯化物：121.0mmol/L，葡萄糖：3.23mmol/L，微量蛋白：0.16g/L，白細胞：2.0106/L；腦脊液涂片。2、腦脊液DNA 測定：單純皰疹。2017.08.221、頭顱 MRI：右側側腦室較左側略豐滿，其它未見明確異常。2、胸片：雙肺紋理增強，請結合臨床。治療經(jīng)過：加用：丙戊酸鈉口服溶液 2.5ml（15mg/ kgd） po q12h。分析與監(jiān)護：1、患兒昨日未有 發(fā)作，病情穩(wěn)定， 反應可?；純耗X脊液檢查未見明顯異常，腦脊液單純皰疹 DNA ，提示 性腦炎可排除?；純耗壳翱共《局委煘榈?4 天，建議用滿 5 天后停藥。患兒

16、頭顱 MRI 及胸片未見明顯異常，可排除一些繼發(fā)癲癇的 。2、患兒目前癲癇 明確，根據(jù)患兒發(fā)作體征和腦電圖監(jiān)測結果，患兒不排除為 Lennox-Gastaut 綜合征（LGS 綜合征）。LGS 綜合征是一種臨床常見的 相關性癲癇性腦病。多發(fā)生于 18 歲兒童。病因復雜多樣，發(fā)病機制不清，部分病例由 West 綜合征演變而來。主要特征為多種癲癇發(fā)作類型、腦電圖廣泛性慢的（1.52.5Hz）棘慢綜合波和智能發(fā)育遲滯三聯(lián)征。最常見的發(fā)作類型有強直、不典型失神及失張力發(fā)作，也可有肌陣攣、全面強直陣攣和局灶性發(fā)作。這是兒童常見的難治性癲癇綜合征，通常發(fā)作頻繁，藥物難以控制，總體預后不良。LGS 綜合征的

17、一線治療藥物是丙戊酸，如果丙戊酸治療無效或不能耐受，可以應用三嗪作為添加治療。因此，給予該患兒選用丙戊酸鈉抗癲癇治療。丙戊酸抗癲癇作用的機制尚未闡明，可能與增加腦內抑制性神經(jīng)遞質-氨基丁酸（GABA）的濃度有關，因為丙戊酸類藥物及其代謝物既能抑制 GABA 降解，又能增加 GABA。此外本藥作用于突觸后感受器部位，模擬或加強 GABA 的抑制作用。根據(jù)指南，丙戊酸鈉起始劑量 15mg/kg/d，每天分 23 次口服，按需逐漸增加劑量，每隔 1增加 510 mg/kg，一般維持劑量為 2030 mg/kg/d。丙戊酸鈉口服劑型有片劑和口服溶液，患兒為 2 歲寶寶，選擇口服溶液方便給藥?；純寒斍坝?/p>

18、量為 15mg/ kgd，po,q12h，用法用量適宜。丙戊酸鈉口服后迅速吸收，進食可延緩其吸收，但不影響藥效。囑家長可在飯前或飯后 2 小時給藥，也可以飯后立即給藥以減少藥物對胃的刺激。丙戊酸鈉常見的不良反應： 神經(jīng)系統(tǒng)方面可能會出現(xiàn)共濟失調、行為異常、眩暈、面部及肢體 ，異常興奮、 行為、煩躁、失眠；消化系統(tǒng)方面可見食欲 、 、胃痛、腹瀉、消化不良和便秘等；可有血小板減少、 時間延長等；另外，可見進行性體重顯著增加、無肝功能異常的一過性單純和中度高氨血癥。由于丙戊酸鈉在 3 歲以下嬰幼兒服用時發(fā)生肝功能損害的 較大，建議在服用丙戊酸鈉后的最初半年內宜每 12 月復查 1 次肝功能，半年后復

19、查間隔酌情延長。鐘2017 年 08 月 24 日（入院第 8 天）主訴：患兒睡眠仍稍差，易哭鬧，無發(fā)熱、，無咳嗽、咳痰，大小便正常。體格檢查：神志清醒，反應可。頸軟，無抵抗。肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。：2017.08.231、血漿氨基酸分析：各氨基酸含量未見明顯異常。2、血?；鈮A：未見特征性脂肪酸代謝譜。治療經(jīng)過：停用：注射用韋。分析與監(jiān)護：患兒開始服用丙戊酸鈉后，未見發(fā)作，稍煩躁，睡眠差，但病情總體穩(wěn)定?；純旱倪z傳代謝相關檢查未見明顯異常，暫時可排除由代謝異常誘發(fā)的癲癇。因患兒性腦炎可排除，今日停用韋。今日可復查患兒的腦電圖，評估病情。鐘2017 年 08 月 25 日（入

20、院第 9 天，出院日）主 訴：患兒無 發(fā)作，無發(fā)熱、 、 ，無咳嗽、咳痰，大小便正常。體格檢查： ，反應可。頸軟、無抵抗。雙肺呼吸音對稱，未聞及干 。心律齊，未聞及雜音。生理彎曲存在，四肢無畸形，雙下肢無浮腫。肌肉無萎縮，四肢肌力 V 級，肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。：2017.08.24腦電圖：異常小兒腦電圖（比較前圖明顯好轉）。背景活動大致正常；全導廣泛性極高波幅棘慢復合波偶發(fā)。治療經(jīng)過：患兒病情穩(wěn)定，用藥后腦電圖結果較前好轉，無發(fā)作，一般情況可，可帶藥出院。出院帶藥：丙戊酸鈉口服溶液 1.5ml po q12h。鐘藥 物 治 療 總 結1.完整治療過程的總結性分析意見這是一例

21、疑似 Lennox-Gastaut綜合征的抗癲癇治療病例?；純海?，2歲4月，因“抽搐4次”入院，目前 癲癇?；純阂粋€月前疑似因感冒誘發(fā) ，1月之內發(fā)生 4次，入院后經(jīng)驗性給予補充大劑量維生素B6以營養(yǎng)神經(jīng)，同時完善相關 檢查、腦電圖及神經(jīng)系統(tǒng)影像學?；純?發(fā)作前曾有上呼吸道 病史，外院血液檢查提示單純皰疹 抗體陽性，不排除顱內 引起的 。入院第2天，患兒有發(fā)作一次。給予 韋抗 治療，需完善腰椎穿刺明確是否有顱內 。入院第3天，腦電圖結果提示異常小兒腦電圖：背景活動稍慢；多量廣泛性1.5Hz極高波幅多棘慢波節(jié)律陣發(fā)；監(jiān)測到全導 的肌陣攣發(fā)作和強直發(fā)作。結合患兒病史及臨床體征，不排除Lennox

22、-Gastaut綜合征。入院第6天，患兒近兩日無 發(fā)作，但 稍煩躁。患兒腦脊液檢查和頭顱MR未見明顯異常，暫時可排除外因引起的 。根據(jù)診療指南，選擇Lennox-Gastaut綜合征的一線治療藥物丙戊酸鈉開始抗癲癇治療，起始劑量為15mg/kg/d。入院第8天，因患兒腦脊液檢查及腦脊液單純皰疹，排除 性腦炎，給予停用 韋。第9天，患兒病情穩(wěn)定，無 發(fā)作，給予帶藥出院?；純捍舜稳朐焊鶕?jù)病史及腦電圖檢查可 為癲癇，不排除Lennox-Gastaut綜合征，給予丙戊酸鈉抗癲癇治療。臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結或體會：這是一例疑似 Lennox-Gastaut 綜合征的抗癲癇治療病例。通過參與該病例的學習，了解了 LGS 綜合征是一種難治性的小兒癲癇綜合征，其病因復雜多樣，發(fā)病機制不清，部分病例由 West 綜合征演變而來。主要特征為多種癲癇發(fā)作類型、腦電圖廣泛性