1、病案管理工作的基本范疇知識(shí)點(diǎn)質(zhì)控與服務(wù)一、質(zhì)控質(zhì)量控制是病案科的一項(xiàng)重要工作，它是通過(guò)查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷原因，最終達(dá)到彌補(bǔ)缺陷提高服務(wù)效果、降低成本、增加效益等的目的。病案質(zhì)控包括病案管理質(zhì)量與病案內(nèi)容質(zhì)量管理兩部分。病案管理質(zhì)控是指對(duì)病案管理工作的各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)估。例如，出院病案的回收率、門(mén)診病案的當(dāng)日回庫(kù)率、疾病分類(lèi)編碼的準(zhǔn)確率等。通常，對(duì)病案本身記錄的缺項(xiàng)檢查也包括在管理質(zhì)量控制范疇；病案內(nèi)容質(zhì)量質(zhì)控主要通過(guò)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，它是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要手段之一。病案管理質(zhì)量監(jiān)控一般由受過(guò)病案管理

2、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員來(lái)完成，病案內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控需要有良好醫(yī)學(xué)背景的人員來(lái)完成。在發(fā)達(dá)國(guó)家，早期的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是通過(guò)對(duì)醫(yī)師資格的認(rèn)證、對(duì)醫(yī)師某項(xiàng)醫(yī)療準(zhǔn)入的授權(quán)以及時(shí)通過(guò)同行檢查方式來(lái)實(shí)施質(zhì)量控制。而當(dāng)今醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是通過(guò)對(duì)設(shè)備及工作方法的標(biāo)準(zhǔn)化來(lái)獲得保障。因此，現(xiàn)在的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方法必須是傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合。由于病案可以在一定程度上反映醫(yī)療效果及工作流程、工作效率的情況，因此病案成為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的資料來(lái)源之一。病案質(zhì)控的方法通常是采用如下步驟：制定標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查執(zhí)行情況、反饋。目前病案的質(zhì)控主要還是終末質(zhì)控，目標(biāo)管理、科學(xué)的質(zhì)控體系還未建立，質(zhì)控方法也亟待提高。二、服務(wù)病案信息作用的體現(xiàn)是利用而不是

3、看管。因此，病案管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是服務(wù)。服務(wù)分為兩類(lèi)，一類(lèi)是被動(dòng)性的，是根據(jù)用戶(hù)的需求提供信息或病案。如：提供門(mén)診、急診或住院醫(yī)療所需要的病案；另一類(lèi)是主動(dòng)性服務(wù)，如：主動(dòng)地向醫(yī)務(wù)人員通報(bào)存儲(chǔ)的病種信息、管理信息、協(xié)助醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理人員設(shè)計(jì)研究方案，利用專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)研究數(shù)據(jù)，摘錄數(shù)據(jù)、隨診病人和處理數(shù)據(jù)等。在現(xiàn)代醫(yī)院病案管理的歷史上，世界上公認(rèn)的第一個(gè)病案室是在美國(guó)波斯頓的麻省綜合醫(yī)院itu該院開(kāi)院于年的月日，自開(kāi)院日起，就保存了完整的臨床記錄，并對(duì)所有病例進(jìn)行編目。但直至年才感到需要將編目轉(zhuǎn)為卡片目錄。于是，他們請(qǐng)來(lái)了圖書(shū)管理員協(xié)助做這項(xiàng)整理工作，用打字的方法將至年的編目資料用卡片做

4、編目索引。以后的三年間，他們的卡片索引一直是由一位圖書(shū)管理員協(xié)助做。到了年底，該院正式聘用了一位圖書(shū)管理員專(zhuān)職從事病案管理工作，做索引卡片也就成為她的一部分工作。因此，人類(lèi)的第一個(gè)醫(yī)院病案室就被認(rèn)為是建于年。第一位病案管理員是t她是北美病案管理協(xié)會(huì)的第一任主席和美國(guó)病案協(xié)會(huì)的榮譽(yù)主席年）歐美國(guó)家在世紀(jì)年代開(kāi)始采用縮微方式保存病案，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以后又應(yīng)用了縮微數(shù)碼技術(shù)，現(xiàn)在主要重點(diǎn)是發(fā)展電子病案。年，美國(guó)總統(tǒng)布什簽訂了一個(gè)命令，建立了國(guó)家衛(wèi)生信息協(xié)調(diào)辦公室，提出在十年內(nèi)在全美范圍內(nèi)將病案信息電子化。法國(guó)的全球最大的民用計(jì)算機(jī)工程是投入億英鎊億美元用于電子病案。目前，由于計(jì)算機(jī)的廣泛普及，醫(yī)院越來(lái)越多的設(shè)備是數(shù)碼設(shè)備，使運(yùn)行病案電子化提到了議事日程。而歷史病案的電子化則主要采用影像掃描方案。由于單純縮微方法不利于計(jì)算機(jī)的檢索，以及設(shè)備的專(zhuān)用性過(guò)強(qiáng)，一般醫(yī)院都