1、兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療章偉指南宗旨緊急評(píng)估、急診處理和對(duì)癥處理治療監(jiān)測(cè)、再次評(píng)估、調(diào)整治療定義 糖尿病酮癥酸中毒( diabeticketoacidosis, DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA發(fā)病狀況新發(fā)I型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，DKA越多。各國(guó)報(bào)道不一，約15一70。國(guó)內(nèi)尚缺乏多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，北京地區(qū)報(bào)道約為20，浙江為43。國(guó)外報(bào)道兒童2型糖尿病患者診斷時(shí)DKA的發(fā)病率可高達(dá)25，而北京兒童醫(yī)院6年來(lái)97例住院2型糖尿病兒童中，首次診斷糖尿病時(shí)DKA的發(fā)牛率為7.4。 (D

2、KA是兒科臨床最常見(jiàn)的內(nèi)分泌急癥之一, 20% 30%的糖尿病患兒以DKA起病)。DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為(1)多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少），（三多一少）、脫水（皮膚彈性，眼窩凹陷，無(wú)尿）；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類(lèi)似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。DKA臨床特征一般起病較急,年齡越小起病越急。感染、飲食不當(dāng)、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當(dāng)為常見(jiàn)的誘因。年齡越小,越難獲得多飲、多尿和體質(zhì)量下降的典型病史,可被誤診為肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮質(zhì)激素

3、治療而使代謝紊亂加重。DKA診斷及鑒別診斷病史：既往有糖尿病病史或具備典型三多一少表現(xiàn)者，比較容易想到。初發(fā)以DKA起病且缺乏典型癥狀者,易誤診為肺炎、哮喘或急腹癥等。對(duì)于有頑固性脫水、酸中毒,難以糾正的嘔吐,腹痛伴明顯呼吸深長(zhǎng),不明原因昏迷、呼吸衰竭的患兒應(yīng)考慮DKA的可能,應(yīng)急查尿常規(guī),如尿糖及尿酮體陽(yáng)性,再查血糖、血?dú)?、電解質(zhì)等進(jìn)一步確診。DKA診斷及鑒別診斷癥狀：惡心、嘔吐、腹痛是常見(jiàn)癥狀,表現(xiàn)為全腹疼痛,無(wú)限局性壓痛,常被誤診為急腹癥。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。體征：查體可見(jiàn)脫水貌,呼吸深長(zhǎng),呼出氣涼,且有酮味(爛蘋(píng)果味) ,肢端涼,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng),血壓降低,嚴(yán)重者可出現(xiàn)

4、休克甚至死亡。DKA診斷及鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)高血糖,血糖 11. 1 mmol /L即可診斷,但DKA 時(shí)通常血糖 16. 8 mmol /L。( 2 ) 血pH 7. 3或HCO3- 15 mmol /L。( 3)酮血癥和酮尿癥。根據(jù)酸中毒程度又將DKA分為以下3種(靜脈血) 輕度: 7. 2pH 7.3, 10 mmol/L HCO3- 15 mmol/L中度: 7. 1 pH 7.2, 5 mmol/L HCO3- 10 mmol/L重度: pH 7.1, HCO3- 5 mmol/L。所需量按5%碳酸氫鈉(mL ) =剩余堿(BE) 體質(zhì)量( kg) 0.25U/kg，半

5、小時(shí)后停止胰島素靜脈輸入。監(jiān)測(cè)：測(cè)血糖 q1h,血糖下降速度以35 mmol / (Lh)為宜。緊急評(píng)估、急診處理和對(duì)癥處理累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)（累積損失+維持量第1天的+維持量第2天的）=3800ml。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。(2)體表面積法維持量每日12001500ml/m2【體表面積公式30kg體表面積m2=體重kg*0.緊急評(píng)估、急診處理和對(duì)癥處理2,或12 mmol /kg,以滅菌注射用水稀釋成等張液(1.不要停用胰島素，也不要降到0.9 kPa; (5)年齡33.3mmolL(600mgd1)；(2)動(dòng)脈

6、血pH7.30；(3)血HC0315mmolL；(4)酮體少量(無(wú)或微量)【羥丁酸102(SEM)mmolL】；(5)血滲透壓320mmolL；(6)意識(shí)渾沌、恍惚或昏迷。 血滲透壓公式（Na+K+）2+血糖+尿素氮=mmol/L，正常值285295mmol/L，320mmol/L為高滲有些HHS患兒在重度脫水時(shí)會(huì)有輕中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患兒發(fā)生重度DKA脫水會(huì)出現(xiàn)HHS的特征，比如診斷前因口渴大量飲用含糖飲料。因此應(yīng)注意識(shí)別，謹(jǐn)慎處理。( 4)舒張壓 11.7仔細(xì)尋找有否感染依據(jù)（血、尿、咽拭子培養(yǎng)尋找感染源、感染指標(biāo)？）一般不糾酸，以防腦水腫！補(bǔ)液過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記

7、錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。( 4)舒張壓 11.在DKA相關(guān)的死亡病例中腦水腫占60% 90% ,存活者中15% 26%留有永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷 。每小時(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每24 h測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖可高達(dá)30mmol/L以上，血鈉高達(dá)155mmol/L，血滲透壓350mmol/L3mmolL(600mgd1)；常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥?選擇強(qiáng)有力的抗生素,積極控制感染。治療DKA最初支持確保氣道開(kāi)放（神志不清病人或嚴(yán)重昏迷病人） 建立外周循環(huán)（兩路） 心肺監(jiān)護(hù)（特別是心電監(jiān)護(hù)） 必要時(shí)吸氧（循環(huán)衰竭或休克的病人）治療休克或昏迷時(shí)面罩吸氧

8、生理鹽水?dāng)U容，1030分鐘內(nèi)輸入（假如依然不好可以重復(fù)，不要超過(guò)30mlkg）假如病人嘔吐+意識(shí)障礙，可用鼻胃管引流假如孩子需要在專(zhuān)業(yè)中心停留1小時(shí)以上，NS應(yīng)保持在10ml/kg/小時(shí)的速度12小時(shí)，以后5ml/kg補(bǔ)液治療脫水程度估計(jì)： DKA以細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液嚴(yán)重的水和電解質(zhì)丟失為特征。盡管存在脫水,患者的尿量仍不減少,直至極度的體液丟失導(dǎo)致腎血流顯著減少和腎小球?yàn)V過(guò)率下降?；颊呔驮\時(shí)的脫水程度取決于其病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度及來(lái)診前是否得到液體及電解質(zhì)的補(bǔ)充。DKA患兒細(xì)胞外液的丟失通常為5% 10% ,臨床估計(jì)脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5% 7% ,重度DKA脫水1

9、0% 。以下征象有助于脫水程度的判斷: 5%為輕度脫水,皮膚彈性稍差,黏膜干燥,心動(dòng)過(guò)速; 7%為中度脫水,眼窩凹陷,皮膚彈性差,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng); 10%為重度脫水,脈搏水,脈搏細(xì)弱,低血壓,休克,少尿。補(bǔ)液治療補(bǔ)液量的計(jì)算計(jì)算補(bǔ)液量48h的液體包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)() *體重(kg)*1000(m1) 10%*20*1000=2000ml維持量的計(jì)算(1)體重法維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(50kg, 35ml/kg)。 20*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法維持量每日12001500ml/m2【體表面積公式3

10、0kg 體表面積m2=（體重kg30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8 ；0.8*1500=1200ml補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量補(bǔ)液療法以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國(guó)際推薦)每日液體總量一般不超過(guò)維持量的1.52倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無(wú)需從總量中扣除。總液體張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液治療48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液中、重度脫水,最先給予生理鹽水1020ml/kg，于3060min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過(guò)30ml/kg。繼之以0.45的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無(wú)禁忌的

11、患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^(guò)快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例中度脫水患兒,體重20kg,按5脫水計(jì)算: 累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)（累積損失+維持量第1天的+維持量第2天的）=3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,

12、24h均勻輸入, 每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/22/3張。補(bǔ)液治療傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前810 h輸入, 余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足, 補(bǔ)液張力為1/2張等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行, 一般給予含鉀1/21/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后, 自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。治療胰島素的應(yīng)用原則：小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注。應(yīng)用時(shí)機(jī)：擴(kuò)容結(jié)束,即液體療法開(kāi)始12 h再開(kāi)始胰島素輸注。用法:1.胰島素輸入速度為0. 1 U / ( kgh)，用NS化，泵維持。過(guò)去曾沿用

13、的在開(kāi)始輸注前靜脈推注1 次胰島素( 0. 1 U /kg) 的做法已被禁止,因?yàn)槠淇赡茉黾幽X水腫的風(fēng)險(xiǎn)。如患者對(duì)胰島素非常敏感(某些小嬰兒和高血糖性高滲綜合征患者) ,胰島素劑量可減為0. 05 U / ( kgh)或更低； 2.若靜脈置管很難或一時(shí)沒(méi)有開(kāi)放靜脈通道，也可以皮下注射快作用的胰島素；監(jiān)測(cè)：測(cè)血糖 q1h,血糖下降速度以35 mmol / (Lh)為宜。如血糖下降迅 5 mmol/ (L h) ,可適當(dāng)增加液體中葡萄糖的質(zhì)量濃度( 10%甚至12. 5% )以防止低血糖。治療胰島素的應(yīng)用注意點(diǎn)11.只有當(dāng)通過(guò)急診復(fù)蘇休克完成完全恢復(fù)，鹽/鉀補(bǔ)液計(jì)劃開(kāi)始后，胰島素才可以使用，可以避

14、免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致心律紊亂。2.在糾正脫水補(bǔ)液的最初60-90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也可以下降。3.小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個(gè)最好的方法。4.可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度：1U/ml最好用輸液泵。比如20kg,50ml 0.9%NS+2U*2小時(shí)（4U） （25ml/h）特別敏感的小病兒，有時(shí)建議0.05U/kg/h治療胰島素的應(yīng)用注意21.當(dāng)血糖下降到12-17（15）mmol/L時(shí)改為含2%-5%糖濃度的鹽水輸注，維持血糖在8-12mmol/L之間。2.假如血糖再次升高到17（15）mmol/L以上，胰島素的輸入量增加到25%。3.假如血糖下降到8mmol/L以下或血

15、糖下降速度太快，糖輸入濃度增加到10%或更高，同時(shí)加鹽水。4.假如盡管補(bǔ)充了糖，血糖依然低于預(yù)計(jì)范圍，只能降低胰島素輸入速度。5.不要停用胰島素，也不要降到0.05U/kg/h以下。6.為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。治療轉(zhuǎn)為皮下胰島素注射只有當(dāng)臨床的改善穩(wěn)定后方可實(shí)施口服液體療法。當(dāng)口服液體可耐受時(shí)，靜脈輸液可減少。經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)的胰島素輸注可繼續(xù)，并要考慮口服糖水化合物與所需胰島素匹配。皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)厍闆r定。如決定打短效胰島素，0.250.3U/kg.防止高血糖反跳，在第1次皮下注射短或速效胰島素后60分鐘內(nèi)不要停用靜脈胰島素。盡量停在開(kāi)

16、飯前。胰島素總量1.5U/kg/d，(35U)分4次皮下給藥， 40%，25%，25%，10% 14u ,9u , 9u , 3uDKA治療中評(píng)估(臨床)1生命體征觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等。2意識(shí)狀態(tài)建議采用Glasgow評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估有無(wú)腦水腫可能。3出入量嚴(yán)格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時(shí)記錄尿量，評(píng)估脫水程度的改變。4胰島素用量注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入。5尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?每小時(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每24 h測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)每24 h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?/p>

17、直至酸中毒糾正。6再確認(rèn)診斷及其病因（感染？停藥？初發(fā)病人？外傷？醫(yī)源性？）7仔細(xì)尋找有否感染依據(jù)（血、尿、咽拭子培養(yǎng)尋找感染源、感染指標(biāo)？） 監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療假性低鈉血癥高血糖時(shí)可致假性低鈉血癥，故需要評(píng)估，勿補(bǔ)充鈉過(guò)多。 校正血鈉(mmol/L) = 實(shí)測(cè)血鈉+ 血糖(mmol/L) 5. 6 /5. 6 2。 經(jīng)過(guò)胰島素治療血糖下降后血清鈉常升高。理論上每下降5.6mmol/L，血鈉升高2mmol/L。若校正后的血鈉升高，最初的血清鈉150mmol/L，宜放慢補(bǔ)液速度。對(duì)尿量少 【310mmol/L時(shí)要警惕高滲狀態(tài)。 有效滲透(mmol/L)=2(K+Na+ )(mmol/L）) +葡

18、萄糖(mmol/L) +BUN (mmol/L) 有效滲透壓是反映體液張力的一項(xiàng)精確指標(biāo),較實(shí)測(cè)血漿滲透壓能更好的反映細(xì)胞內(nèi)外水化狀態(tài),彌補(bǔ)憑臨床表現(xiàn)估計(jì)脫水程度欠精確的不足,對(duì)于指導(dǎo)液體療法很有價(jià)值。監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療補(bǔ) 鉀DKA患兒總體鉀的缺乏為36 mmol /kg。鉀的丟失主要來(lái)自細(xì)胞內(nèi)，幾個(gè)方面。1）血漿滲透壓升高引起水分和鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外。2）胰島素不足引起的糖原分解和蛋白分解使鉀從細(xì)胞內(nèi)外流。3）嘔吐和滲透性利尿也可引起鉀的丟失。4）血容量不足導(dǎo)致的繼發(fā)性醛固酮增多癥也促進(jìn)尿鉀排出。監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療補(bǔ) 鉀幾個(gè)原則：1）盡早(有尿出現(xiàn)）。2）開(kāi)始不以血鉀監(jiān)測(cè)結(jié)果作為補(bǔ)鉀依據(jù)，

19、而后期根據(jù)血鉀監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。3）持續(xù)。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1-3g/d口服1周。監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療補(bǔ)磷酸鹽DKA患兒由于滲透性利尿作用造成體內(nèi)磷酸鹽的丟失,胰島素可促進(jìn)磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,故治療開(kāi)始后血磷下降,如禁食靜脈補(bǔ)液超過(guò)24 h將出現(xiàn)有癥狀的低磷血癥(如肌肉無(wú)力) 。嚴(yán)重低磷血癥( 0. 32 mmol /L)無(wú)論是否有癥狀均應(yīng)予以治療?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充磷酸鉀并注意低鈣血癥發(fā)生。監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療酸中毒的糾正為何DKA的酸中毒不是立即以碳酸氫鈉進(jìn)行糾正？由于胰島素能阻止酮體的產(chǎn)生,并促進(jìn)酮酸代謝成碳酸氫鹽,而補(bǔ)液改善了灌流和腎功能,增加了酸性物質(zhì)排出,嚴(yán)重酸中毒可由補(bǔ)液和胰島素治療糾正。

20、對(duì)照試驗(yàn)顯示予碳酸氫鈉臨床上并不獲益，相反卻可以帶來(lái)一些不良反應(yīng)。1）腦內(nèi)酸中毒2）迅速糾酸引起的低鉀血癥3）如未考慮給予鈉的劑量而相應(yīng)減少補(bǔ)液中氯化鈉水平,還能導(dǎo)致滲透壓增加。監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療酸中毒的糾正僅有在下列幾種情況下,DKA患者才需用堿性液治療: (1)嚴(yán)重的酸血癥(動(dòng)脈血pH 1 h。一般不糾酸，以防腦水腫！監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療消除誘因 常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥?選擇強(qiáng)有力的抗生素,積極控制感染。 但應(yīng)注意白細(xì)胞升高常是DKA特征性的應(yīng)激反應(yīng),不一定提示有感染,除非有并發(fā)感染的證據(jù)。并發(fā)癥腦水腫 腦水腫 DKA患兒中癥狀性腦水腫的發(fā)生率為0.5% 1.0% 。在DKA相關(guān)的死亡病例中腦水腫

21、占60% 90% ,存活者中15% 26%留有永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷 。減少腦水腫的發(fā)生是搶救DKA成功的關(guān)鍵并發(fā)癥腦水腫診斷： 典型的癥狀性腦水腫發(fā)生于DKA開(kāi)始治療的412 h,但也有病例發(fā)生于開(kāi)始治療前或治療開(kāi)始2428 h。警示信號(hào)如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動(dòng)、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異性的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常。危險(xiǎn)因素： 補(bǔ)液量4L/(m2.24h),小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)不緩解。潛在因素包括：前4 h補(bǔ)液量過(guò)大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時(shí)內(nèi)即使用胰島素。與DKA時(shí)腦的低灌注和過(guò)高通氣有關(guān)。并發(fā)癥腦水腫

22、主要診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)性情改變/意識(shí)狀態(tài)改變或?qū)ν从X(jué)刺激無(wú)反應(yīng); (2)顱神經(jīng)癱(特別是、和) ; (3)異常呼吸模式(如打鼾樣、呼吸急促、Cheyne -Stokes呼吸) ;(4)心率持續(xù)降低(減少20次/min以上) ,除外擴(kuò)容或睡眠影響; (5)與年齡不相適應(yīng)的尿失禁。次要診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)嘔吐; ( 2)頭痛; ( 3)淡漠或不易喚醒; ( 4)舒張壓 11. 9 kPa; (5)年齡 5 歲。具備2 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。并發(fā)癥腦水腫 腦 水 腫的治療 (1)予甘露醇0. 251. 0 g/kg,如效果不明顯30 min 后可重復(fù)。 ( 2 ) 高滲鹽水( 3%氯化鈉) 5 10 mL /kg于30 min以上輸入,可與甘露醇交替,特別是在用甘露醇1 g/kg仍反應(yīng)不好者。( 3 ) 將輸液速度減慢50%; (4)抬高床頭; (5)對(duì)呼吸衰竭者進(jìn)行氣管插管,但過(guò)度通氣 pa (CO2 ) 5mmol/h，可更換補(bǔ)液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀其它：1.碳酸氫鈉（PH7.2時(shí)停用）2.甘露醇 3. 3%氯化鈉5-10ml/