1、病例： 劉某 男 49歲 因腦干出血入院(r yun)。3天后 體溫高 痰多 呼吸促 氧飽和度低 轉(zhuǎn) 入ICU治療。 2天后 出現(xiàn)腹脹 嘔吐 停止解大便 1天后 出現(xiàn)少尿 肌酐升高 請(qǐng)問(wèn)： 病人怎么了？ 如何診斷及治療？多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè) 多器官(qgun)功能障礙綜合征 共五十九頁(yè)多器官(qgun)功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致(su zh)機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個(gè)或 2 個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)第一節(jié) 全身炎癥(ynzhng

2、)反應(yīng)綜合征 共五十九頁(yè)一、概 念 是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征 前不久：埃博拉爆發(fā) 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 感染+全身嚴(yán)重綜合癥（SIRS) 全身炎癥(ynzhng) 反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè) 感染因素 細(xì) 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲(chóng)病 因 非感染因素 創(chuàng)傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 病 因 分 類 多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)感染(gnrn)、SIRS與膿毒癥關(guān)系 多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)二、病理(

3、bngl)生理機(jī)制 SIRS發(fā)病(f bng)機(jī)制 免疫功能 失 調(diào) 炎癥細(xì)胞 激 活 炎癥介質(zhì) 釋 放 生 理 效 應(yīng) 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)炎癥(ynzhng)介質(zhì)釋放 多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)炎癥比我們(w men)想象的復(fù)雜得多，需要我們大家不斷學(xué)習(xí)、研 究。多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)SIRS的發(fā)展(fzhn)階段 嚴(yán)重(ynzhng)全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 局 部 反 應(yīng) 期 過(guò)度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRS多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)促 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 原始(yunsh)病因 感 染 非

4、 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 全 身 反 應(yīng) 全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 細(xì)胞調(diào)亡 SIRS過(guò)度 免疫功能障礙 CARS過(guò)度 MODS SIRS過(guò)度 休 克 SIRS過(guò)度 局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì) SIRS臨床發(fā)病過(guò)程 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)三、臨床特點(diǎn)(tdin)及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 SIRS 診斷(zhndu

5、n)標(biāo)準(zhǔn) 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)四、治 療 1.去除(q ch)誘因 2.病因(bngyn)治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對(duì)癥支持 5.中醫(yī)中藥 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)第二節(jié) 多器官(qgun)功能障礙綜合征 第四章 多器官(qgun)功能障礙綜合征共五十九頁(yè)多器官(qgun)功能障礙綜合征不同的命名 多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)多器官功能障礙綜合征不同(b tn)的命名 多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)主要(zhyo)教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 治 療 4多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十

6、九頁(yè) 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于(chy)相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài) 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害(snhi)的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害(snhi)的遠(yuǎn)隔器官 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日 概 念 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè) 4 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn) 5 病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病(jbng)致功能衰竭特點(diǎn)多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)

7、 7 單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程(guchng)，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的 （治療最佳時(shí)機(jī)） 8 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 9 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區(qū)別其他疾病致功能(gngnng)衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)器官衰竭(shuiji)發(fā)生率及次序 多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)病 因 嚴(yán)重(ynzhng)感染/SPSIS 休 克 心肺(xn fi)復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè) 嚴(yán)重(ynzhng)燒（燙、凍）傷 擠壓(j y)綜合征 急腹癥/重癥胰腺炎 輸血、輸

8、液不當(dāng)及呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?病 因 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)誘發(fā)MODS主要高危(o wi)因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長(zhǎng)期禁食 高危(o wi)因素 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過(guò)量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機(jī)制(jzh)學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征周榮

9、斌共五十九頁(yè)第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染(gnrn)、燒傷 嚴(yán)重(ynzhng)的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)CARS機(jī)制：（1）內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：IL-4、IL-10、IL-13、TGFB1、PGE2單核巨噬細(xì)胞致炎作用TNF、IL-1（2）抗炎糖皮質(zhì)激素，兒茶酚胺等免疫功能炎癥反應(yīng)TNF、IL-1（3）免疫細(xì)胞凋亡免疫功能巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞凋亡延遲或凋亡后得不到及時(shí)吞噬發(fā)生遲發(fā)性壞死(hui s)炎癥擴(kuò)散SIRS失控MODS炎癥(ynzhng)反應(yīng)失控多器官功能

10、障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè) 無(wú)論是SIRS或CARS，均反應(yīng)機(jī)體炎癥 反應(yīng)失控(sh kn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定破壞，這可能是誘發(fā) MODS的根本原因之一。多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè) 組織(zzh)器官低灌注 組 織缺氧(qu yn) 無(wú)氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的MODS多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)預(yù) 后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無(wú)有效特異治療(zhlio)方法，預(yù)后差多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)多器官功能衰竭死亡率與累及臟器(zn q)數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡

11、率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè) 臨床表現(xiàn) 分 期 分類分型 臨床監(jiān)測(cè) 二、臨床表現(xiàn)多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè) 臨 床 特 征 有一定(ydng)的時(shí)間間隔 多是受損器官(qgun)的遠(yuǎn)隔器官(qgun) 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 臨床特征 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)MODS 分型 速發(fā)型(f xn) 遲發(fā)型(f xn) 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 ARDS ARF2在速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)

12、一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙。 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)MODS臨床(ln chun)分期及臨床(ln chun)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 期2 期3 期4 期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度

13、膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng) 臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)三、診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清

14、總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCS7分多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)四、處理(chl)控制原發(fā)病 器官功能支持: （維持器官灌注及避免損傷）易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理（維持水鹽電解質(zhì)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)治療及免疫調(diào)理）合理使用抗生素免疫調(diào)理治療 維護(hù)腸屏障：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)連續(xù)性腎臟替代 治療 中醫(yī)藥治療 MODS治療(zhlio)

15、 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)器官功能(gngnng)支持-提高氧供氧療機(jī)械(jxi)通氣 補(bǔ)充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)Your Text Here器官功能(gngnng)支持-降低氧耗控制(kngzh)驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持 降 溫 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !共五十九頁(yè)第三節(jié) 膿毒癥 第四章 多器官(qgun)功能障礙綜合征共五十九頁(yè)主要(zhyo)教學(xué)內(nèi)容 概 念 1 病理生理機(jī)制 2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 治 療 4多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌

16、共五十九頁(yè) 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法(wf)糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染(gnrn)，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概 念多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)膿 毒 癥 特 點(diǎn)全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)嚴(yán)重(ynzhng)感染最終導(dǎo)致MODS病理過(guò)程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)二、病理(bngl)生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分

17、泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓(xushun)形成病理(bngl)生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良 8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位(y wi)及金黃色葡萄球菌外毒素 9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 10基因多態(tài)性 病理(bngl)生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化(binhu)多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)凝血機(jī)制(jzh)變化多器官(qgun)功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)三、臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀

18、及監(jiān)測(cè)(jin c)指標(biāo)組織灌注變 化 血流動(dòng)力 學(xué) 全身表現(xiàn) 感 染 代謝變化 器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)膿毒癥診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)一般(ybn)指征炎癥反應(yīng)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 組織灌注指標(biāo) 器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識(shí)狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥 白細(xì)胞增多 C反應(yīng)蛋白 正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數(shù) 3.5L/（minm2） 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 2秒或皮膚

19、出現(xiàn)花斑多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)四、治 療膿毒癥 抗感染治療(zhlio) 糖皮質(zhì)激素 低潮氣量通氣 對(duì)癥(du zhng)治療 器官功能 監(jiān)測(cè)和支持 免疫調(diào)理 治療 液體復(fù)蘇 中醫(yī)中藥治療多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)1補(bǔ)液補(bǔ)液使CVP達(dá)到812mmHg平均(pngjn)動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）70%早期(zoq)目標(biāo)治療2血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液 體 復(fù) 蘇多器官功能障礙綜合征周榮斌共五十九頁(yè)3.輸注紅細(xì)胞 液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到812mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標(biāo)(mbio)治療4.補(bǔ)充血小板血小板5109/L時(shí)，即給血小板懸液12治療血小板在(530)109