1、暈厥的鑒別診斷和治療原那么第一部分: 暈厥的普通概念什么是暈厥?突發(fā)、短暫的認(rèn)識(shí)喪失伴暈倒 忽然腦灌注缺乏與猝死的不同能“醒過(guò)來(lái)病癥四大特點(diǎn)臨床病癥:自發(fā)的認(rèn)識(shí)喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)與猝死的差別Framingham研討：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者美國(guó)大約有1000萬(wàn)的暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題發(fā)生率不低!暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的330%反復(fù)發(fā)作死亡率 7%934為心臟緣由引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30 常見(jiàn)并危險(xiǎn)!暈厥：一個(gè)嚴(yán)

2、重的臨床問(wèn)題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見(jiàn)緣由用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50 未能明確診斷，不能給予有效治療費(fèi)事、費(fèi)錢!暈厥的緣由(暈厥門診)體位性心律失常心肺器質(zhì)病變* 1血管迷走神經(jīng)性頸動(dòng)脈竇反射異?？人耘拍蚝?藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長(zhǎng)QT間期綜合征4 自動(dòng)脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動(dòng)脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明緣由 = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928腦血管竊流綜合征一過(guò)性腦缺血腦缺血癲癇 3000 ms or CSRT 600 msHV interval

3、 100 ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯腦 電 圖非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇 發(fā)作間期也有異常暈厥正常不明緣由暈厥依然有死亡及損傷的危險(xiǎn)生活質(zhì)量下降反復(fù)就診/診斷、就診/診斷明確病因 53% to 62%不明緣由 38% to 47% 1-4可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無(wú)SHD/ECG反復(fù)一次反復(fù)一次loopEPS確診HUT loop心思心思 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電圖確診/不明 3 危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)高危人群心臟源性 獨(dú)立高危要素SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、緣由不明一年死亡率18-33%非心臟0-12%、緣由不明6%

4、 合并器質(zhì)性心臟病神經(jīng)源性預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診反復(fù)發(fā)作性并不代表預(yù)后差老年人主要看能否合并心臟病危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)第三部分 暈厥的治療暈厥的治療一旦明確診斷，治療具有針對(duì)性目的降低死亡率預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量不明緣由暈厥，治療目的不清楚有爭(zhēng)議病人教育器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞自動(dòng)脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變竇房結(jié)功能妨礙(98-02)I 類順應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有病癥，并有與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過(guò)緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有病癥變時(shí)性功能不全I(xiàn)I 類順應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm，但病癥和心動(dòng)過(guò)緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明緣由暈厥，經(jīng)電生理

5、撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)病癥(暈厥)病癥(暈厥)ICD- 順應(yīng)證(98-02)I類順應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性緣由(A)自發(fā)性繼續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明緣由的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出繼續(xù)性VT, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無(wú)效、不能耐受(B)非繼續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出繼續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性繼續(xù)性室速， 無(wú)器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)ICD- 順應(yīng)證(98-02)II類順應(yīng)證IIb 臨床推

6、測(cè)心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它緣由不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重病癥(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危情況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過(guò)速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非繼續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出繼續(xù)性VT/VF(B)不明緣由暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)ICD- 順應(yīng)證(98-02)II類順應(yīng)證IIb 不明緣由暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng))(C)第四部分：特殊類型暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 Neurally-Mediated

7、 Reflex Syncope(NMS)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 (NMS)分類血管迷走性暈厥(VVS)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征 (CSS)場(chǎng)景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見(jiàn)血機(jī)制根本機(jī)制:不當(dāng)?shù)摹⑦^(guò)強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床 機(jī)制 :心率減慢血壓下降 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類型:- 心臟抑制型- 混合型類型:- 血管抑制型類型:- 心臟抑制型- 混合型80%20%25%75%CSS and VVS神經(jīng)反射分類/分型 起搏治療占暈厥總數(shù)的26%60%40%頸動(dòng)脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓3秒長(zhǎng)間隙50mmHg收 縮壓下降病癥Carotid Sinus+血管

8、迷走性暈厥可經(jīng)過(guò)傾斜實(shí)驗(yàn)診斷，陽(yáng)性率為50，特異性為90 ，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停跳75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研討顯示在部分患者起搏治療有助益神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)分類VVSCSS發(fā)作常見(jiàn)少見(jiàn)發(fā)作年齡12-50歲 50 歲前驅(qū)病癥有無(wú)心臟疾病無(wú)有診斷HUTCSM反響類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治療宣教及藥物起搏治療 常需起搏治療Modified from Maloney et al., AHJ, 1994心律失常%病竇綜合癥25病竇綜合癥 + AV 阻滯10AV 阻滯

9、42房顫 + AV阻滯13頸動(dòng)脈竇和血管迷走綜合癥 10起搏治療順應(yīng)證British Pacing and Electrophysiology Group, 1991頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 順應(yīng)證(2002) I類順應(yīng)證由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏3秒(C)II類順應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無(wú)明確促發(fā)要素, 但有過(guò)敏心臟抑制反響(C)不明緣由暈厥, 電生理?yè)觳楦]房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯病癥、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜實(shí)驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過(guò)緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜實(shí)驗(yàn)時(shí)明顯心動(dòng)過(guò)緩神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的起搏治療常規(guī)的雙腔起搏器治療由于共存的血管擴(kuò)張反響，療效不一定提高起搏器下限頻率80100bpm可進(jìn)一步改善療效，但平常過(guò)快的起搏頻率有許多不良后