1、結(jié)腸癌外科手術(shù)方法概述結(jié)直腸的解剖一結(jié)腸分為盲腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，長1.5M。直腸長15CM.大腸的血供： 腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈 髂內(nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈 骶正中動(dòng)脈結(jié)直腸的解剖二靜脈：腸系膜上靜脈 門靜脈 腸系膜下靜脈淋巴回流：結(jié)腸：結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié) 系膜根部淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)直腸： 直腸旁淋巴結(jié)直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng) 脈淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 直腸旁淋巴結(jié) 直腸下動(dòng)脈淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié) 直腸旁淋巴結(jié)肛管動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈淋巴結(jié)結(jié)直腸的解剖三神經(jīng)支配：副交感神經(jīng)： 右半結(jié)腸迷走

2、神經(jīng) 左半結(jié)腸盆腔神經(jīng) 直腸盆神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢(排尿、陰莖勃起）交感神經(jīng)： 右半結(jié)腸腸系膜上神經(jīng)叢 左半結(jié)腸腸系膜下神經(jīng)叢 直腸骶前（上腹下）神經(jīng)叢（精囊、前列腺） 盆（下腹下）神經(jīng)叢結(jié)直腸的功能吸收水分吸收部分葡萄糖、電解質(zhì)和膽汁酸儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便分泌粘液助排便大腸癌概述結(jié)直腸癌(CRC) 又稱大腸癌，是惡性腫瘤中常見的，占所有惡性腫瘤的第3、4位.CRC發(fā)病率逐年增加，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率較高北美,西歐,澳大利亞發(fā)病率最高,30-50/10萬亞洲,非洲,拉丁美洲發(fā)病率最低10/10萬.概 述美國CRC發(fā)病情況：1962年： 56000人1990年：155000人1995年：138000人 20

3、07年：112340人+41420人=153760人惡性腫瘤死因第二位我國CRC發(fā)病情況：上世紀(jì)80年代以前：10/10萬90年代以來：21-22/10萬概 述我國上海CRC發(fā)病情況：62年： 8.7/10萬 第7位79年：19.6/10萬 第4位89年：28.2/10萬 第3位95年：32.0/10萬 第3位00年：40.7/10萬 第3位我國大腸癌的特點(diǎn)： 直腸癌發(fā)生率較結(jié)腸癌高 低位直腸癌比例高 青年人大腸癌比例高 進(jìn)展期大腸癌比例高病 因 環(huán)境 地理因素: 飲食因素: 高動(dòng)物脂肪及蛋白,少纖維素食物, 精制的碳水化合物,與脂肪消耗呈正相關(guān). 少纖維素糞便量有害物質(zhì)接觸時(shí)間 菌群改變,厭

4、氧菌7-脫羥酶作用于膽酸,膽固醇形成致癌的不飽和多環(huán)烴類物質(zhì)病 因 高危因素: 大腸腺瘤：60%-80% 大腸炎性病變：潰瘍性結(jié)腸炎(1%) Crohn氏病 結(jié)腸血吸蟲病等 (10年:2% 20年:12% 30年:25%) 大腸癌既往史：高3-4倍 放射線損害：病 因 遺傳因素：CRC的10與遺傳有關(guān). 家族性息肉病（FAP）：1 遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC）：6大腸癌與分子生物學(xué)CRC發(fā)生發(fā)展分子事件模式圖 腺瘤 腺瘤 腺瘤正常上皮 增生 早期中期 晚期癌浸潤 基因 APC MCC k-ras DCC P53 nm23 CD44 MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2

5、 5q 12p 18q21 17p 17q21-22 染色體改變 去甲基化 突變.缺失 突變 突變.缺失 突變.缺失 突變.缺失 相 關(guān) 基 因APC ( adenomatous polyposis cola ) 基因: 在家族性腺瘤病 ( familial adenomatous polyposis ,FAP) 中發(fā)現(xiàn),在散發(fā)性大腸腫瘤也起作用.MCC(mutated in colorectal carcinoma)基因: 與散發(fā)性大腸腫瘤有關(guān).DCC (deleted in colorectal carcinoma)基因: 與大腸腫瘤發(fā)生的進(jìn)展階段有關(guān).MMR ( mismatch rep

6、air ) 基因: 見HNPCC.CRC高危人群有腸道癥狀的人群 HNPCC家族家族性大腸腺瘤病 CRC高發(fā)區(qū)的人群潰瘍性結(jié)腸炎患者 大腸腺瘤患者Crohns病患者 以前患過CRC者盆腔受過放射治療者 CRC的家庭成員CRC的病理腫瘤分布情況(CHINA)： 直腸：66.9% 乙狀結(jié)腸：10.8% 盲腸： 6.5% 升結(jié)腸： 5.4% 橫結(jié)腸： 3.5 降結(jié)腸： 3.4 肝曲： 2.7 脾曲： 0.9 目前右側(cè)結(jié)腸癌,約22.直乙結(jié)腸癌,約60%. CRC的病理多原發(fā)性大腸癌: 所有癌腫同時(shí)或在個(gè)月以上獲得診斷為同時(shí)癌，如在首發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)后超過個(gè)月獲得者為易時(shí)癌。 同時(shí)癌必須不位于同段或鄰近腸段

7、，如位于同一腸段，必須是不同的病理類型或間隔以正常腸壁。 易時(shí)癌必須距首發(fā)癌切除后距吻合口cm以上，且吻合口正常。 多源發(fā)大腸癌在大腸癌病人中約占2%-9%， 近來多源發(fā)大腸癌有上升趨勢,可能原因?yàn)? 病人壽命延長,形成多源發(fā)大腸癌的機(jī)會(huì)增加. 診斷技術(shù)水平的提高（多源發(fā)大腸癌不包括家族性腺瘤病及潰瘍性結(jié)腸炎患者).CRC的病理大體分型: 早期：與胃癌相仿 進(jìn)展期：腫塊型：35.4% 潰瘍型：52.5% 浸潤型：12.1%（狹窄型） CRC的病理組織學(xué)分類: 腺癌： 乳頭狀腺癌 7.9% 管狀腺癌 67.2% 粘液腺癌：18.3% 印戒細(xì)胞癌： 3.4% 未分化癌： 2.3% 腺鱗癌： 0.6

8、% 鱗癌： 0.4%CRC的臨床病理分期大腸癌Dukes分期原則: CRC的臨床病理分期大腸癌TNM分期原則:CRC的臨床病理分期大腸癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移:主要途徑.血運(yùn)轉(zhuǎn)移:肝,肺,骨,腦等直接浸潤:腫瘤對周圍組織的浸潤種植轉(zhuǎn)移:上段直腸癌較多.大腸癌的臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣改變:便次增多,里急后重,便秘等.血便:直腸癌多見.早期無癥狀腹痛及腹脹:部位不定,結(jié)腸癌多見60%-80%.腹部腫塊:右半結(jié)腸癌多見,70%-80%.左半結(jié)腸癌2040.全身癥狀:貧血.乏力.消瘦.發(fā)熱等. 早期局限于粘膜內(nèi)僅，有少量出血很難察覺，待癌腫增大伴有潰瘍、感染時(shí)可出現(xiàn): 1、排便異常，直腸刺激征，可伴有腹脹、

9、下腹不適等。 2、糞便反常 血便、粘液便、膿血便， 糞形變細(xì)。 3、梗阻癥狀 若浸犯周圍器官時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀： 1、浸犯肛管：局部劇痛 2、浸犯肛門括約肌：肛門失禁 3、浸犯泌尿系：尿頻、尿痛、排尿困難 4、浸犯骶前神經(jīng)叢：會(huì)陰部劇痛向腰、 腿放散 晚期還可有消瘦、貧血、水腫、腹水、黃疸及惡病質(zhì)。輔 助 檢 查大便隱血：癌胚抗原(CEA)測定:Ca199,Ca724,結(jié)腸癌抗原直腸指檢:20%-50%的直腸癌可發(fā)現(xiàn).腸鏡檢查:大腸癌病人都應(yīng)檢查.鋇劑灌腸檢查:影像學(xué)檢查:CT,MRI,B超(包括腔內(nèi)超聲,術(shù)中超聲),SPECT,PET,治 療手術(shù)治療:結(jié)腸癌見P513-P515.直

10、腸癌見P517-P519.綜合治療:化療,放療(術(shù)前,術(shù)后),免疫治療,介入治療,熱療,超聲聚焦治療,中醫(yī)中藥治療等.大腸癌術(shù)中腹腔溫?zé)峁嘧⒒?Intraperitoneal hyperthermic perfusion,IPHP)外科治療 根治性手術(shù)為首選治療方法。 根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩 邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。 結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍。 區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管分布，因此結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。 術(shù)前評估 患者全面情況和腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，以明確患者的手術(shù)耐受性和病期,以選擇合適的治療方法。 女性應(yīng)

11、行盆腔檢查，肛門指檢以排除盆腔種植轉(zhuǎn)移。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學(xué)檢查。CEA為必檢項(xiàng)目,以明確基本數(shù)值,有助于判斷預(yù)后及隨訪。胸部線和肝超聲檢查,有助于排除肝、肺轉(zhuǎn)移。腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,對降低術(shù)后感染有一定作用。 腸道的機(jī)械清洗比腸道的抗菌準(zhǔn)備更重要。 采用清洗液: 復(fù)方離子瀉劑，在1h內(nèi)飲入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)生可燃?xì)怏w，影響術(shù)中使用電灼器。 并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機(jī)械灌洗的腸道準(zhǔn)備方法。腸道準(zhǔn)備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝

12、唑。 結(jié) 腸 癌 手術(shù)方式1、盲腸、升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌需行根治 性右半結(jié)腸切除術(shù)。2、降結(jié)腸癌、結(jié)腸脾曲癌需行根治性左半 結(jié)腸切除術(shù)。3、橫結(jié)腸癌需行根治性橫結(jié)腸切除術(shù)。4、乙狀結(jié)腸癌需行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)。 適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長約1520cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。對于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)(2)橫結(jié)腸切除術(shù) 適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合。倘若因兩端張力大而

13、不能吻合，對偏左側(cè)的橫結(jié)腸癌，則可切除降結(jié)腸，行升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。(3)左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)。 (4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù) 要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。 (5) 結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù) 胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。 右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗

14、阻，二期手術(shù)行根治性切除。 如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。 左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。 對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。 直 腸 癌 直腸癌是指齒狀線以上至直腸乙狀結(jié)腸交界處的腸段（全長1215CM）發(fā)生的癌腫，約2/3發(fā)生在腹膜反折以下（距肛門約68CM），與結(jié)腸癌同屬于大腸癌，但又有其特點(diǎn)。是消化道最常見的惡性腫瘤之一。 切除的范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。一、病 理 （一）病理

15、分型與結(jié)腸癌大致相同以潰瘍型為最多見，約占50%以上。 （二）浸潤特點(diǎn)：環(huán)行浸潤，約半年可浸潤腸管1/4周。 浸潤一周約需一年半到兩年。沿腸管縱軸上下浸潤慢，浸潤距離較少超過腫瘤邊緣學(xué)23CM。淋巴轉(zhuǎn)移上組：直腸后或骶前淋巴結(jié) 系膜根部或髂總血管旁淋巴結(jié) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)中組：側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié)下組：穿過盆膈肌 坐骨直腸窩淋巴結(jié) 穿過括約肌腹股溝淋巴結(jié) 距肛門8CM以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向，但淋巴管被癌細(xì)胞堵塞時(shí)也可向下引流。手術(shù)方式 低位-距肛門5cm以內(nèi) 中位-距肛門5cm10cm高位-距肛門10cm以上直腸癌術(shù)式選擇（1）局部切除（2）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles

16、）（4）經(jīng)腹直腸切除、近端造口、遠(yuǎn)端 封閉手術(shù)（Hartmann)（3）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）手術(shù)方式和指征Surgical Modality & Indications1. Mile氏手術(shù)(Abdominal Peritonium Resection,APR)：1908年mile提出經(jīng)腹會(huì)陰術(shù)式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣 6cm者腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)（Miles）：適用于腹膜反折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸全部、腸系膜下動(dòng)脈及旁淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織 （1）優(yōu)點(diǎn)：徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)（2）缺點(diǎn)：永久性腹壁人工肛門2. Dixon手術(shù)( Lo

17、wer Anterior Resection, AR)： 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術(shù),經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）：適用于距肛門5cm以上的直腸上段癌 主要依據(jù)： (1) 直腸癌橫向轉(zhuǎn)移較少, 特別腹膜反折以上區(qū)域 (2) 向下轉(zhuǎn)移也較少, 故可選擇性保留肛門括約肌3、經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann）：適用于年老體弱不能耐受獲不宜行上述手術(shù)者Dixon與Miles1.足夠的腫瘤原發(fā)灶切除2.合理的淋巴結(jié)清掃4.保留盆腔植物神經(jīng)減少術(shù)后排尿及性功能障礙3.合理的直腸系膜全切除術(shù)四原則預(yù)后： 根治性切除后五年生存率為5060%，關(guān)鍵在早期發(fā)現(xiàn)。大腸癌的預(yù)后切除率: 7580%5年生存率: 結(jié)腸癌-55%-60%, 直腸癌-45%-55% .局部復(fù)發(fā)率: 15%-30%.大腸癌的預(yù)后 年齡: 30歲差,5SR:40% 部位: 直腸癌差于結(jié)腸癌. 合并癥: 有梗阻,穿孔者差. CEA水平：A期：27.5%B期：45.1% C