1、慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN 178umol / L；BUN 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。 分 期慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥終末期。 分 期病因原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等

2、。 病因與發(fā)病機(jī)制特別提示我國(guó)常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國(guó)外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。 病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)-發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”； 矯枉失衡學(xué)說(shuō)；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)；腎小管高代謝學(xué)說(shuō)；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)。 病因與發(fā)病機(jī)制消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉 臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng) EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀） 失血、毒素抑制RBC生

3、成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱-易感染。 臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。 臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 CRF常見死亡原因之一。 臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。 臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高

4、血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。 臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。 臨床表現(xiàn)皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。 臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和

5、骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。 臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高Ca血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂 臨床表現(xiàn)感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過(guò)低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿液少尿1000mld或無(wú)尿（晚

6、期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽(yáng)性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液Hb80gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超雙腎縮小 原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整量：GFR 1020：0.6g/kg.d ; 510：0.4 ; 5：0.3高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主（6

7、0%）必須加用必需氨基酸,以長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng)。（注意速度）低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化（2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他： 鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制 鉀：只要尿量1000ml/d，一般無(wú)需限鉀 給低磷飲食，600mg/d。 飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量1L/d而無(wú)水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力： 首選ACE-3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥并發(fā)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、

8、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加500ml）。對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥低脂飲食，藥物治療。2.高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭對(duì)癥治療血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對(duì)癥治療腎性骨?。夯钚詖itD3

9、、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療消化系統(tǒng)：?jiǎn)岫∵?、西沙比利、西咪替丁?感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。時(shí)間：2016年2月地點(diǎn)：腎內(nèi)科病房參加人員：腎內(nèi)科相關(guān)護(hù)理人員主查人：04 床 朱乃吉基本資料朱乃吉，男 ，61 歲，因“維持性血液透析2年余，頭暈嘔吐1天”入院。 病 例 介 紹患者家屬訴10余年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無(wú)明顯畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢麻木，無(wú)眩暈等不適癥狀曾于2012年1月至2016年2月共6次住入我科，診斷為“慢性腎功腎臟病5期、腎性貧血，糖尿病腎病”，予以監(jiān)控血壓、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)

10、心肌、改善循環(huán)、抗感染、規(guī)律血液透析等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院 現(xiàn) 病 史查體： 體溫：36.7， 呼吸：20次/分， 脈搏: 80次/分， 血壓: 170/80mmhg， 患者神志清，精神可，體型正常，右腕內(nèi)瘺雜音連續(xù)，雙下肢不浮腫。 體 查針對(duì)以上問(wèn)題提出相應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題、相關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重；觀察有無(wú)液體量過(guò)多的表現(xiàn)；有無(wú)各系統(tǒng)癥狀；有無(wú)電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無(wú)感染的征象。2、囑患者絕對(duì)臥床休息，避免過(guò)度勞累。癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以

11、不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。對(duì)長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。二、 感染 ：與機(jī)體免疫功能低下，透析等有關(guān)。護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)感染征象：注意病人有無(wú)體溫升高 寒戰(zhàn) 疲乏無(wú)力 食欲下降 咳嗽 咳濃痰，尿路刺激征 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本如痰液，血液等送檢。2、預(yù)防感染：1 ）有條件時(shí)將病人安置在單人房間，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒各種檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作，2 ）避免不必要的檢查，特別注意有無(wú)留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管等部位的感染.3 ）

12、加強(qiáng)生活護(hù)理 尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚的衛(wèi)生，臥床病人應(yīng)定期翻身拍背。3、用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂等因素有關(guān)護(hù)理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。2、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。4、遵醫(yī)囑給予腸

13、道外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。5、定期監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀況。四、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施：1、維持患者輸液管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h出入水量。合理使用利尿劑。2、密切觀察病情，注意有無(wú)電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導(dǎo)常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3、定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)。4、補(bǔ)充足夠的水分的同時(shí)注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生。五、活動(dòng)無(wú)耐力：與水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及貧血有關(guān)。護(hù)理措施：1、評(píng)估活動(dòng)無(wú)耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。3、活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧，緩慢增加活動(dòng)量。4、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。5、保證病人充足的

14、休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。6、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人基本需要。六、體液過(guò)多：與尿量減少、水鈉潴留等有關(guān)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，定時(shí)測(cè)定血電解質(zhì)。2、注意有無(wú)心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。3、采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、這遵醫(yī)囑使用利尿劑。七、焦慮：與家庭經(jīng)濟(jì)條件及終身疾病的困惱有關(guān)。護(hù)理措施：1、詳細(xì)向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果及預(yù)后。2、提供安靜舒適、無(wú)不良刺激的住院環(huán)境，如適當(dāng)?shù)臏亍穸?，清新的空氣?、護(hù)理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對(duì)待疾病，保持樂觀的情緒，

15、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療與護(hù)理。十三、知識(shí)缺乏：與病人文化程度、缺乏腎臟疾病知識(shí)等有關(guān)。護(hù)理措施：1、要循序漸進(jìn)宣教有關(guān)保健知識(shí)及疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)同病室病人進(jìn)行有效的溝通。2、使用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者及家屬進(jìn)行反復(fù)的健康宣教。3、對(duì)于老年人及聽力不好的患者可以使用形象性語(yǔ)言進(jìn)行溝通。 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意有無(wú)頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫(kù)存血。使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過(guò)程中若

16、有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時(shí)減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。 用 藥 的 護(hù) 理護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠(chéng)和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進(jìn)展，使他們能正確對(duì)待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。 心 理 護(hù) 理1疾病知識(shí)指導(dǎo) 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚的清潔。皮膚搔癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損引起感染；注意會(huì)陰部的清潔，觀察有無(wú)尿路刺激征的出現(xiàn)；注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染；積極治療原發(fā)病，去除加重腎衰竭的誘因。2生活指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)合理飲食

17、對(duì)本病的重要性，嚴(yán)格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水鈉限制；根據(jù)病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。 健 康 指 導(dǎo)3.透析指導(dǎo)：注意保護(hù)和計(jì)劃使用血管，以備用于血透治療4.心理指導(dǎo)：注意心理調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，培養(yǎng)積極的應(yīng)對(duì)能力。 健 康 指 導(dǎo)4. 人因?yàn)樾睦锊豢鞓?，才浪費(fèi)，是一種補(bǔ)償作用。4. 凡真心嘗試助人者，沒有不幫到自己的。10. 人生，不是一成不變的，生活，不是固定不變的。得意時(shí)不要炫耀，失意時(shí)不要?dú)怵H，給別人一點(diǎn)真誠(chéng)，給自己一份信心。做人重要的是學(xué)會(huì)寬容，不要刻意地笑話別人，或許今天你是歡樂的，明天會(huì)是失落的，人生多變，包容不變。3. 母愛是一縷陽(yáng)光，讓你的心靈即便在寒冷的冬天也能感受到溫暖如春;母愛是一泓清泉，讓你的情感即使蒙上歲月的風(fēng)塵仍然清澈澄凈。12. 無(wú)論今后的道路多么坎坷，只要抓住今天，遲早會(huì)在奮斗中嘗到人生的甘甜。抓住人生中的一分一秒，勝過(guò)虛度中的一月一年!2. 對(duì)自己好點(diǎn)，因?yàn)橐惠呑硬婚L(zhǎng);對(duì)身邊的人好點(diǎn)，因?yàn)橄螺呑硬灰欢苡鲆姟?6. 我從