1、機械通氣的臨床應(yīng)用Drager Evita2呼吸機控制面板Drager Savan 呼吸機控制面板PB 呼吸機控制面板 認識呼吸機 使用呼吸機 常見的問題 常見的故障 提要認識呼吸機 之 什么情況下使用呼吸機1.各種原因引起的呼吸衰竭 ： 中樞性、外周性、缺氧性、高碳酸血癥等2.外周神經(jīng)肌肉性疾患： 重癥肌無力、代謝性肌病等認識呼吸機 之 機械通氣的目的維持一個較理想的通氣和氧合水平，避 免人體重要器官的功能損害。減輕或代替呼吸肌做功，讓疲勞或衰竭 的呼吸肌盡快恢復。合理應(yīng)用不同的呼吸模式，預防和避免 機械通氣所帶來的并發(fā)癥。機械通氣- 密閉的通氣空間- 機器做功 克服氣道阻力和彈性阻力- 在

2、進氣相 正壓通氣呼吸機工作示意圖認識呼吸機 之 呼吸機的構(gòu)成1）氣源：氧氣和壓縮空氣2）主機和控制面板： 包括各項參數(shù)調(diào)節(jié)及 呼吸監(jiān)測和各種報 警系統(tǒng)。3）主機支架：4）濕化器及霧化裝置：5）通氣螺紋管道及支架： 潮氣量 VT吸氣時間 Ti呼吸頻率 f 呼氣末正壓 PEEP 吸氧濃度 FiO2吸氣觸發(fā) P trig吸氣壓力 Paw壓力支持ASB/PSV斜率Ramp呼氣時間 Te吸呼比 I:E吸氣流速 V呼吸機常用參數(shù)使用呼吸機 之 機械通氣的基本概念報警范圍濕化器溫度 VT（Tidalvolume VT ）潮氣量，是人體靜態(tài)呼出或吸入的氣量。Ttotal = Ti + Te = 1 Breat

3、hing Cycle（一個呼吸 周 期） I : E = 1:2 MV = VT x f呼吸機常用術(shù)語使用呼吸機 之 機械通氣的基本概念通氣的模式( Mode of Ventilation )呼吸機輸送氣體的各種 方式稱之為通氣模式。 主要是用來幫助,支 持,配合, 或協(xié)調(diào)病 人的呼吸。使用呼吸機 之 通氣模式定容型模式(VCV) : A/C SIMV定壓型模式(IPPV ) :PCV、PSV BiPAP自主通氣模式 (SPON) : CPAP ASB壓力控制（壓力保證，定壓） 設(shè)置壓力Paw = 36mbar順應(yīng)性,氣道阻力的改變,壓力不變.順應(yīng)性,氣道阻力的改變,潮氣量將發(fā)生變化.使用呼吸

4、機 之 通氣模式通氣模式定容模式： - IPPV / CMV 間歇正壓指令通氣- Assist/control A/C 輔助控制通氣- SIMV 同步間歇指令通氣- PLV 壓力限制通氣- MMV 分鐘指令通氣.使用呼吸機 之 通氣模式SIMV （同步間歇指令通氣）特點: 時間, 流速觸發(fā) 容量保證 時間切換使用呼吸機 之 通氣模式SIMV （同步間歇指令通氣）設(shè)置特點: Vt Ti f Trigger FiO2 PEEP ASB/PSV AutoFlow11111150.206使用呼吸機 之 通氣模式SIMV （同步間歇指令通氣）使用呼吸機 之 通氣模式SIMV （同步間歇指令通氣）優(yōu)點:

5、減少人機對抗 病人舒適 維持呼吸肌肉的力量 減少血流通氣比例失調(diào) 減少平均氣道壓力缺點: 解決不了人機對抗使用呼吸機 之 通氣模式壓力控制保證自主呼吸持續(xù)正壓通氣柔和控制BiPAP （雙相正壓通氣模式）使用呼吸機 之 通氣模式BIPAP （雙相正壓通氣模式）使用呼吸機 之 通氣模式BIPAP （雙相正壓通氣模式）使用呼吸機 之 通氣模式PEEP （呼氣末正壓）PEEP使用呼吸機 之 通氣模式PEEP （呼氣末正壓 ） 控制通氣中增加呼吸末的壓力使它的值大氣壓力 PEEP通常不是一個單獨的呼吸模式, 一般是同其它呼吸模式合在一起使用 當 PEEP用在自主呼吸病人身上時叫CPAP目前沒有統(tǒng)一的“正

6、常值”，專家共識最佳范圍5-15cmH2o使用呼吸機 之 通氣模式PEEP （呼氣末正壓 ）使用呼吸機 之 通氣模式自主呼吸模式： CPAP ( 持續(xù)正壓通氣 ) ASB / PSV ( 壓力支持通氣 ) PPS ( 按比例壓力支持通氣)1 1111111CPAP ( 持續(xù)正壓通氣 )設(shè)置參數(shù)： PEEP FiO211111 CPAPCPAP ( 持續(xù)正壓通氣 )呼吸機提供恒定壓力，病人在這一恒定壓力下進行自主呼吸適應(yīng)癥： 術(shù)后肺不張 COPD 睡眠窒息（成人） 脫機 吸痰臨床優(yōu)勢： 改善氧合 增加FRCCPAP ( 持續(xù)正壓通氣 ) A 人機對抗一.機械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人

7、,在應(yīng)用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機對抗。二.治療中1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。 三.患者以外的原因 1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失 靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。 2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積 水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。

8、 3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留 自主呼吸增快。一.爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機之前應(yīng)詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。 1. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當?shù)膮?shù)。2. 將呼吸機接于病人后，先采用慢頻

9、率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機時先不加用PEEP ，可用氧吸入分鐘，以利于自主呼吸。三.排除病人以外的原因 應(yīng)用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理 對于因機體耗氧增加及2產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。2. 對于煩躁、疼

10、痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。5. 對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。7.選用適當?shù)耐夥绞剑篠IMV 、SIMV+PSV、 CPAP

11、不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。 一、意義： 如果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞 、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機治療對吸入氣體進行人工濕化和溫化是非常必要的。二、方法：1.蒸氣加濕 3.超生霧化器 2.霧化加濕 4.氣管內(nèi)直接滴注 三、濕化量的調(diào)節(jié)： 濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和

12、性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。2周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。3.自主呼吸頻率次/分，而量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺2或2潴留的反應(yīng)性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況 1.中樞對2敏感性降低，但在趨于恢復的過程中。 2.自主呼吸頻率300ml者。 3.在撤離機

13、械通氣的過程中。三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項 1.用藥單一性：一般用一種或二種復合，不可 全上。 2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當單次強化。 3.密切注意循環(huán)和神志的變化。一、插管初期的并發(fā)癥 1、損傷 2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導管存留期間的并發(fā)癥 1、導管阻塞 2、導管誤入一側(cè)總支氣管 3、導管脫出 4、嗆咳 5、氣管粘膜潰瘍 6、皮下、縱隔氣腫 通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。 通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)

14、生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。 E 通氣過度與通氣不足氣道平均壓7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護器官的灌注。 F 心輸出量下降，低血壓G 氣道痙攣調(diào)整氣管插管位置靜脈應(yīng)用氨茶堿應(yīng)用激素霧化吸入受體激動劑、抗膽堿能藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值5ml/kg，深吸氣量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0時，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmH

15、g， PaCO225ml/cmH2O。三、撤離呼吸機的方法 1、直接撤機 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直 接撤離呼吸機，讓自主呼吸。測量潮氣量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢復，可拔除氣管導管。必要時經(jīng)面罩或 鼻導管吸氧。 （2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。 2）短時間術(shù)后呼吸機 輔助呼吸病人。 2、SIMV過渡撤機 3、壓力支持（PSV）過渡撤機 一、氣管拔管的指征 1、撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸頻率：成人20次/分， 小兒30次/分，嬰幼兒7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓4

16、0mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護器官的灌注。 心輸出量下降，低血壓如何預防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 1 ）氣管插管注意無菌操作呼吸機的管道要定期消毒吸痰時注意無菌操作濕化時選用無菌蒸餾水注意口腔護理控制胃內(nèi)容物反流清除聲門下分泌物 洗手，不同病人之間處理時換手套 床頭30 重新評估預防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用 及早拔除胃管或鼻管飼 防止胃過度擴張如何預防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 2 ） 使用運動治療和胸部理療 經(jīng)口插管（非經(jīng)鼻），避免不必要的反復插管 保持適當?shù)臍夤軐Ч芴啄覊毫?有臨床指征時及早拔除氣管導管 早期氣管切

17、開 禁止在兩個病人間交換呼吸機或相關(guān)裝置如何預防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 3 ）吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值40-50cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達到通氣需要的最低水平為度。 肺氣壓傷出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦調(diào)整氣管插管位置靜脈應(yīng)用氨茶堿應(yīng)用激素霧化吸入受體激動劑、抗膽堿能藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉出現(xiàn)報警怎么辦很快找出原因 短時內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開呼吸機 繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣 確定報警原因 原因 處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力 壓縮空氣機 中心供氣壓力 空氧混合器氣源報警怎么辦連接好接口更換呼吸機 原因 處理方法 氣管插管與呼吸機脫離 病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂 低壓報警怎么辦重新連接好氣管插管、呼吸機管路、更換氣管插管氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機問題 氣路進水。 濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積聚 管道打折充分濕化，及時正確吸