1、 腦出血的診斷與治療 【病因及發(fā)病機(jī)制】1.病因 a.最常見病因：高血壓病 b.腦動(dòng)脈粥樣硬化 c.血液病、腦淀粉樣血管病 d.動(dòng)脈瘤、血管畸形、煙霧病 e.腦梗塞后出血、靜脈竇血栓形成 f.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、抗凝或溶栓治療2.發(fā)病機(jī)制長期高血壓 深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化 發(fā)生微小動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈透明變性急性高血壓腦動(dòng)脈壁薄弱 腦小動(dòng)脈彎曲呈螺旋狀，尤其是深穿支動(dòng)脈。【病理】好發(fā)部位：大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈 基底動(dòng)脈腦橋支 大腦后動(dòng)脈丘腦支 小腦上動(dòng)脈支 頂枕支及顳葉白質(zhì)分支病理生理原發(fā)損害和占位損害繼發(fā)損傷 腦水腫、腦缺血。 血腫分解產(chǎn)物、腦組織損害釋放出的血管活性物質(zhì)所致的腦水腫、高顱壓

2、、局部腦血流量、凝血纖溶系統(tǒng)的改變。【臨床表現(xiàn)】1.發(fā)病年齡：5070歲，男性略多，冬春季易發(fā)2.活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病3.頭痛，嘔吐，出血后血壓明顯升高。4.出血部位不同臨床表現(xiàn)不一致5.臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)到高峰5.常見類型及特點(diǎn)（1）基底節(jié)區(qū)出血： 典型可見三偏體征 大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙丘腦殼putamen屏狀核claustrum背側(cè)丘腦蒼白球globus pallidus尾狀核caudate n.殼核出血豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂引起嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能缺損，同向性偏盲雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能。主側(cè)半球可有失語。三偏丘腦出血丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂。特點(diǎn)：上下肢癱瘓均等；深感覺障礙較突

3、出；大量出血始中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，凝視鼻尖。 意識(shí)障礙多見且重；易波及丘腦下部及破入第三腦室時(shí)昏迷加深，瞳孔縮小,去皮質(zhì)強(qiáng)直。（2）腦葉出血常由腦動(dòng)脈畸形、Moyamya病、血管淀粉樣變性和腫瘤引起。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、失語、癲癇發(fā)作常見?；杳暂^少見。（3）腦橋出血多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致大量出血（超過5ml），患者于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷、四肢癱、去大腦強(qiáng)直發(fā)作，雙側(cè)瞳孔針尖樣、嘔吐咖啡樣物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙和眼球浮動(dòng)，通常在48小時(shí)內(nèi)死亡。小量出血：交叉癱或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。（4）小腦出血小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，無肢體

4、癱瘓。大量出血可在1224小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓癥狀，可因枕大孔疝而死亡。（5）原發(fā)性腦室出血腦室脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血小量腦室出血：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，無意識(shí)障礙及局灶性體征，可完全恢復(fù)。大量腦室出血：起病急驟，迅速陷入昏迷，四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動(dòng)，多迅速死亡。腦脊液循環(huán)梗阻【輔助檢查】1.CT檢查 為首選?？娠@示高密度血腫。2.MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血。區(qū)別陳舊性出血與腦梗死?？筛鶕?jù)血腫信號(hào)的動(dòng)態(tài)變化判斷出血時(shí)間。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：腦脊液檢查 診斷診斷 中老年高血壓患者在活動(dòng)中或情緒激

5、動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，常高度提示腦出血，CT檢查可以確診?！局委煛?.內(nèi)科治療原則（1）一般監(jiān)護(hù)與護(hù)理（2）止血及預(yù)防深靜脈血栓形成（3）血壓的控制（拉貝洛爾、尼卡地平、艾斯洛爾、依那普利等）（4）脫水治療（5）保證營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡（6）神經(jīng)藥物應(yīng)用（7）并發(fā)癥防治降壓急性期血壓管理血壓增高1小時(shí)內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)，ICP增高，血腫量增加血壓增高 & 出血 原因？ 結(jié)果？過度降壓CPP降低，加重腦損傷，尤其在ICP增高的情況下降壓SBP 200mmHg 或MAP 150mmHg ，需靜脈用藥，每5分鐘監(jiān)測血壓1次SBP 180mm

6、Hg 或MAP 130mmHg ，如果有或懷疑ICP增高，需檢測ICP并降壓，保持CPP 60mmHg SBP 180mmHg 或MAP 130mmHg，沒有ICP增高，則緩慢降壓，目標(biāo)：MAP110mmHg，BP160/90mmHg，每15分鐘監(jiān)測血壓1次降壓單純收縮壓210 mmHg與血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能障礙加重?zé)o相關(guān)性平均動(dòng)脈壓降低15%左右并不影響腦血流出血6小時(shí)內(nèi)控制血壓160/90 mmHg時(shí)，7%病人血腫擴(kuò)大，9%病人神經(jīng)功能障礙加重，但病人預(yù)后有明顯提高血腫擴(kuò)大的病人往往伴有收縮壓增高，但其是因是果尚不清楚血壓突然下降會(huì)增加死亡率盡量維持CPP70mmHg 控制顱內(nèi)壓一般措施 控

7、制體溫、床頭高30度等藥物治療 脫水藥物腦脊液引流 顱內(nèi)壓監(jiān)測過度換氣 僅適用重型巴比妥類藥物其他治療血糖抗癲癇體溫 高熱者預(yù)后差 亞低溫沒有明顯提高預(yù)后 ICP水腫 肺炎 感染 異常凝血 電解質(zhì)等其他治療預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞 彈力襪聯(lián)合間斷性胸廓擠壓減低血栓幾率 。 發(fā)病后2天開始應(yīng)用，肺栓塞發(fā)生率明顯降 低，但深靜脈血栓發(fā)生仍較高。抗凝、抗纖溶 用藥建立在顱內(nèi)出血穩(wěn)定的情況下藥物治療小結(jié)監(jiān)護(hù)室內(nèi)檢測ICP、BP、輔助通氣等適當(dāng)?shù)目拱d癇治療是必要的降溫被公認(rèn)有效伴有梗塞的病人，仍然推薦早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)ICP的降低需要一個(gè)平衡、逐漸的過程，盡量從簡單的方法開始，爭取使CPP70mmHg 高血糖降

8、壓藥物 減少復(fù)發(fā)機(jī)率早期應(yīng)用抗癲癇藥物能降低腦葉血腫癲癇發(fā)生率藥物治療小結(jié)有偏癱的病人建議使用彈力襪近心端深靜脈血栓的病人，尤其是伴有臨床或亞臨床癥狀肺栓塞的病人建議放置靜脈濾網(wǎng)硫酸魚精蛋白可治療肝素相關(guān)性腦出血VitK靜注可治療華法令相關(guān)性腦出血凝血酶原復(fù)合物、IX因子、 rFVII等迅速改善INR及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大，F(xiàn)FP可選，但劑量大，輸注時(shí)間長2.外科治療（1）手術(shù)適應(yīng)癥腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，腦葉內(nèi)血腫大于 30ml應(yīng)積極手術(shù)小腦半球血腫大于10ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者。重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水（2

9、）手術(shù)禁忌癥：確診腦死亡嚴(yán)重凝血功能障礙（3）手術(shù)方法枕后減壓術(shù)：開顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室出血腦室引流術(shù)等病例1:基底節(jié)區(qū)大量腦出血病例2:丘腦出血破入腦室手術(shù)方式如何選擇骨瓣保留與否治療理念和策略目前術(shù)式較多大骨瓣開顱、骨窗開顱、錐顱、立體定向鉆孔、神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微鏡應(yīng)用下鎖孔等術(shù)式均有利，應(yīng)個(gè)體化選擇重要的不是手術(shù)術(shù)式，而是理念、結(jié)果小腦出血破入腦室腦干出血其他出血原因分析動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的診斷:有創(chuàng):3-DDSA是金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng):CTA、MRA腦動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤的治療:外科手術(shù)及介入動(dòng)脈瘤夾閉動(dòng)脈瘤孤立載瘤動(dòng)脈阻斷動(dòng)

10、脈瘤包裹加固血管內(nèi)介入栓塞煙霧病煙霧病Moyo-Moyo病，是一種病因不明、以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病煙霧血管是擴(kuò)張的穿通動(dòng)脈，起著側(cè)枝循環(huán)的代償作用，為該病的重要特征。臨床表現(xiàn):出血型 缺血型治療: 手術(shù)為主(血管搭橋較多應(yīng)用)腦血管畸形的治療腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)切除，栓塞，放射，聯(lián)合治療。保守治療海綿狀血管瘤保守觀察，放射，手術(shù)靜脈畸形保守觀察 ，手術(shù) 血管畸形腫瘤卒中影響手術(shù)效果的因素意識(shí)水平 術(shù)前意識(shí)越深 ，療效越差。出血部位 腦干出血病死率高，深部出血如丘腦出血手術(shù)效果差，腦葉出血效果較好出血量愈多，預(yù)后越差，應(yīng)結(jié)合部位分析術(shù)前血壓 血壓大于200mmHg,并且難于控制，預(yù)后差其他因素 年齡、有無全身性疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)后管理到位否術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技巧 小結(jié)急性大量出血，及時(shí)手術(shù)，是挽救患者生命的有效措施。時(shí)間就是生命腦出血的治療貫穿整個(gè)過程評(píng)估出血原因很重要，病因治療對(duì)提高患者生存率非常重要微創(chuàng)神經(jīng)外科的應(yīng)用，對(duì)于深部血腫及腦干出血已不是手術(shù)絕對(duì)禁忌癥 THE END結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以