1、牡丹江市建筑施工特種作業(yè)人員建筑施工特種作業(yè)操作資格證復(fù)核“行政許可”文本格式（一式3份，報(bào)省廳1份，市安全站留存1份，企業(yè)自存1份。）說明：所有材料每一份單獨(dú)裝訂成冊，經(jīng)牡丹江市建設(shè)安全監(jiān)察站審核合格，加蓋“牡丹江市建筑施工特種作業(yè)操作資格證復(fù)核申報(bào)初審專用章”后，提供電子文檔掃描件一份（個(gè)人呈報(bào)的表格、證明、證件等資料、逐頁掃描，每人一個(gè)文件夾，文件夾名稱為工種、姓名，單位匯總形成總文件夾，文件夾名稱為單位名稱）并提供電子文檔掃描件一份，同時(shí)上報(bào)。申請編號： 受理編號：申請時(shí)間： 受理時(shí)間：建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定（延期復(fù)核）申請表申請人姓名：聶洪光填報(bào)日期：二一年十二月二十八日申請類

2、別：首次申請 延期復(fù)核 黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填 表 說 明一、本表用于首次申請建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定或延期復(fù)核建筑施工特種作業(yè)人員資格。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其它由申請人或聘用企業(yè)填寫（蓋章）。申請人應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按目錄順序用A4型紙與申請表合并裝訂成冊（一式三份）；申請人在申請時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可

3、在黑龍江建設(shè)安全監(jiān)督網(wǎng) ()下載后用A4型紙打印。申請人聲明本人（申請人）聶洪光鄭重聲明，本人填報(bào)的建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定（延期復(fù)核）申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本人此次申請建筑施工特種作業(yè)人員資格認(rèn)定（延期復(fù)核），如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 申請人：(簽名)聶洪光 二一年十二月二十八日一、申請人基本情況姓名聶洪光性別男照片年齡46民族漢文化程度高中聯(lián)系電話身份證號申請資格認(rèn)定（延期復(fù)核）類別建筑起重機(jī)械司機(jī)是否有妨礙從事申請類別特種作業(yè)的疾病和生理缺陷無聘用企業(yè)意見 （公章

4、） 年 月 日注：申請資格認(rèn)定（延期復(fù)核）類別包括：建筑電工、建筑架子工、建筑起重信號司索工、建筑起重機(jī)械司機(jī)、建筑起重機(jī)械安裝拆卸工、攪拌機(jī)械操作工、施工升降機(jī)司機(jī)、物料提升機(jī)司機(jī)（卷揚(yáng)機(jī)）。二、資格認(rèn)定（延期復(fù)核）情況資格認(rèn)定（延期復(fù)核）部門意見負(fù)責(zé)人簽字： （公章）年 月 日三、附件材料目錄 （一）首次申請資格認(rèn)定材料1、身份證；2、近三個(gè)月內(nèi)經(jīng)二級乙等以上醫(yī)院體檢合格證明；3、初中及以上學(xué)歷證明；4、安全教育培訓(xùn)考試合格證明。（二）延期復(fù)核材料1、身份證；2、近三個(gè)月內(nèi)經(jīng)二級乙等以上醫(yī)院體檢合格證明；3、初中及以上學(xué)歷證明；4、年度安全教育培訓(xùn)或繼續(xù)教育證明；5、用人單位出具的特種作業(yè)

5、人員管理檔案記錄。6、特種作業(yè)人員資格證書。注：附件材料為復(fù)印件。行政許可申請書申請人姓名：聶洪光身份證號碼：住址：牡丹江市西安區(qū)愛民街16#樓7單元502室所在單位：牡丹江市江達(dá)市政建筑有限責(zé)任公司 電話：04536407188郵編：157000申請單位名稱：牡丹江市江達(dá)市政建筑有限責(zé)任公司法定代表人姓名：任淑艷地址：牡丹江市東安區(qū)、東一條路步行街66# 電話：04536407188郵編：157000委托代理人姓名：劉景林身份證號碼：住址：牡丹江市西安區(qū)愛民街15#樓5單元602室電話：行政許可事項(xiàng)：建筑施工特種作業(yè)人員建筑施工特種作業(yè)操作資格證復(fù)核申請。申請事實(shí)和理由：本人建筑施工特種作業(yè)

6、操作資格證復(fù)核期已到，現(xiàn)申請復(fù)核。附件：申請行政許可材料清單行政許可申請人：聶洪光委托代理人：劉景林 （印章）二一年十二月二十八日申請行政許可材料清單序號材 料 名 稱數(shù) 量備 注1身份證（原件查看，復(fù)印件留存）12近三個(gè)月內(nèi)經(jīng)二級乙等以上醫(yī)院體檢合格證明（原件查看，復(fù)印件留存）13初中及以上學(xué)歷證明（原件查看，復(fù)印件留存）142009、2010年度繼續(xù)教育印章證明。15用人單位出具的特種作業(yè)人員管理檔案記錄。 16特種作業(yè)人員資格證書（原件查看，復(fù)印件留存）17行政許可申 請 人申請人：（印章）聶洪光法定代表人（或委托代人）：劉景林2010年12月28日行政許可受理機(jī)關(guān)承辦人：安小雷（直接送

7、達(dá)：省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站） 2010年12月28日受理行政許可申請通知書牡建安T許受字2011第 號聶洪光： 你于二一年十二月二十八日提出的建筑施工特種作業(yè)操作資格證“復(fù)核申請”行政許可申請收悉。經(jīng)審查,符合法定受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定自二一年十二月二十八日起受理。 牡丹江市建設(shè)安全監(jiān)察站 二一年十二月二十八日不予受理行政許可申請通知書牡建安T許不字2011第 號聶洪光： 你于二一年十二月二十八日提出的建筑施工特種作業(yè)操作資格證“復(fù)核申請”行政許可申請收悉。經(jīng)審查,不符合法定受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定不予受理。不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向牡丹江市人民政府、黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳申請行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)向牡丹江市西安區(qū)人民法院提起行政訴訟。 牡丹江市建設(shè)安全監(jiān)察站 二一年十二月二十八日本人身份證（復(fù)印件）粘貼處近三個(gè)月內(nèi)經(jīng)二級乙等以上醫(yī)院體檢合格證明（復(fù)印件）粘貼處初中及以上學(xué)歷證明（復(fù)印件）粘貼處黑龍江省建筑施工企業(yè)職工安全教育資格證書（封面，主頁復(fù)印件）2009、2010年度繼續(xù)教育印章證明（復(fù)印件）。粘貼處用人單位出具的特種作業(yè)人員管理檔案記錄（復(fù)印件）粘貼處附表5：特種作業(yè)人員管理檔案記錄聘用單位：牡丹江市江達(dá)市政建筑有限責(zé)任公司姓名聶洪光年齡46資格類