1、2022/7/171美國醫(yī)療保健系統(tǒng)與管理保健US Health Care System and Managed Care田磊 TianLei中國藥科大學(xué) 國際醫(yī)藥商學(xué)院 China Pharmaceutical UniversitySchool of International Pharmaceutical Business醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險英國社會醫(yī)療保險德國商業(yè)醫(yī)療保險美國儲蓄醫(yī)療保險新加坡2022/7/172商業(yè)醫(yī)療保險美國歷史：1929年，“藍(lán)十字”現(xiàn)代健康保險開端；內(nèi)容：公民自愿投保；保險產(chǎn)品的種類和數(shù)量由市場調(diào)節(jié)；保險人與被保險人是純粹合同關(guān)系；分為營利性和非營利性保險機(jī)構(gòu)

2、，以營利性為主；問題：公平性差；費(fèi)用上漲過快。改革思路：引入管理保?。∕anaged Care）模式。2022/7/173美國衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)狀：衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效第37位；籌資公平性第5455位；人均衛(wèi)生費(fèi)用第1位；2008年人均衛(wèi)生總費(fèi)用7538美元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的16.0%；人均期望壽命78；政府支出占衛(wèi)生總支出的46.5。 2022/7/174美國醫(yī)療體系發(fā)展歷史美國醫(yī)療保險發(fā)展歷史美國醫(yī)療保險體系現(xiàn)狀管理保健美國新醫(yī)改方案2022/7/1752022/7/176美國醫(yī)療體系發(fā)展歷史2022/7/177美國醫(yī)療服務(wù)的歷史第一階段18501900（宗教團(tuán)體或者慈善機(jī)構(gòu)）主要健康問題與食品、

3、飲用水、住房和生活條件相關(guān)的傳染性疾病（1853新奧爾良黃熱?。┽t(yī)療技術(shù)基本沒有醫(yī)療組織沒有，僅有利用現(xiàn)有資源，出于慈善進(jìn)行治病的個體人們醫(yī)療參與程度積極照顧家庭成員，但缺乏實際知識 1850年以前醫(yī)療衛(wèi)生體系社會化組織程度低，個體開業(yè)的簡單服務(wù)中心2022/7/178病人康復(fù)的決定因素：病人體質(zhì)疾病嚴(yán)重程度醫(yī)生：以學(xué)徒的方式進(jìn)行短期的培訓(xùn)護(hù)士：往往是一些宗教團(tuán)體的義務(wù)工作者或是一些絕望和被拋棄的婦女醫(yī)院：病人不愿意去，健康風(fēng)險高（1952年紐約傷寒）2022/7/179第二階段1900二戰(zhàn)主要健康問題個體急性病例、外傷或感染醫(yī)療技術(shù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的萌芽與迅速發(fā)展醫(yī)療組織開始為病人提供專業(yè)服務(wù)和技術(shù)

4、 人們醫(yī)療參與程度民眾開始得到一些醫(yī)學(xué)知識和教育，更多依賴醫(yī)院和醫(yī)生完成護(hù)理2022/7/1710主要健康問題：特定病例的特殊治療、診斷技術(shù)、外傷治療技術(shù)（肺炎病人的血清療法，發(fā)現(xiàn)糖尿病病人的胰島素療法）醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)研究：放射診斷技術(shù)2022/7/1711第三階段二戰(zhàn)1980主要健康問題慢性疾?。ㄐ呐K病、癌癥和中風(fēng)等）醫(yī)療技術(shù)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)主宰醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療組織醫(yī)院的專業(yè)職能凸顯，醫(yī)療保險發(fā)展 人們醫(yī)療參與程度民眾的醫(yī)療知識積累增加，將醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)作社會和政治問題來看待的意識增強(qiáng) 2022/7/1712主要健康問題的轉(zhuǎn)變：傳染病慢性?。股氐氖褂茫┩鈧c燒傷技術(shù)（戰(zhàn)爭的后果）醫(yī)療服

5、務(wù)引起社會關(guān)注：醫(yī)療服務(wù)的社會化和組織結(jié)構(gòu)的變化營利性和非營利性醫(yī)療保險組織政府加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)體系的干預(yù)，例如波士頓法案（關(guān)于醫(yī)院調(diào)查和建設(shè)）國家咨詢機(jī)構(gòu)NIH（美國國家健康研究院）經(jīng)費(fèi)增加實施Medicare和Medicaid醫(yī)院科研化、醫(yī)生專業(yè)化2022/7/1713第四階段1980至今主要健康問題慢性疾?。ㄓ绕涫桥c工作場所、環(huán)境和遺傳相關(guān)的心理、行為疾病，如艾滋病、心理疾病等）醫(yī)療技術(shù)醫(yī)學(xué)技術(shù)（器官移植、基因治療、核磁共振等）成為醫(yī)療體系的主要驅(qū)動力，醫(yī)療支出上升醫(yī)療組織醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織形式變革與效率改進(jìn) 人們醫(yī)療參與程度民眾醫(yī)學(xué)知識迅速膨脹，然而面對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的復(fù)雜程度和昂貴的醫(yī)療費(fèi)

6、用感到越來越失望和無助醫(yī)療開支：最大的決定因素？PID: no impact(誘導(dǎo)需求)Defensive medicine: 1%（減少不確定性的防御性醫(yī)療）Aging: 7%（老齡化）Insurance: 10%Income: 5 25%Technology: 50%Joe Newhouse美國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷史沿革195019001900二戰(zhàn)二戰(zhàn)19801980至今主要健康問題與食品、飲用水、住房和生活條件相關(guān)的傳染性疾病個體急性病例、外傷或感染慢性疾?。ㄐ呐K病、癌癥和中風(fēng)等）慢性疾病（尤其是與工作場所、環(huán)境和遺傳相關(guān)的心理、行為疾病，如艾滋病、抑郁癥、自殺、消化性潰瘍、亞健康等）醫(yī)療

7、技術(shù)基本沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的萌芽與迅速發(fā)展醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)主宰醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)繼續(xù)高速發(fā)展，醫(yī)療支出上升醫(yī)療組織沒有，僅有利用現(xiàn)有資源，處于慈善進(jìn)行治病的個體開始為病人提供專業(yè)服務(wù)和技術(shù)醫(yī)院的專業(yè)職能凸顯，醫(yī)療保險發(fā)展醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織形式的變革與效率的改進(jìn)人們醫(yī)療參與程度積極照顧家庭成員，但缺乏實際知識民眾開始得到一些醫(yī)學(xué)知識和教育，更多依賴醫(yī)院和醫(yī)生完成護(hù)理民眾的醫(yī)療知識積累更多，將醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)作社會和政治問題來看待的意識越來越強(qiáng)民眾醫(yī)學(xué)教育越來越多，然而對于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的復(fù)雜程度和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用感到越來越失望和無助2022/7/17152022/7/1716美國醫(yī)療保險發(fā)展歷史 20世紀(jì)

8、以前，醫(yī)療衛(wèi)生體系主要是一些由宗教團(tuán)體或者慈善機(jī)構(gòu)建立的對需要幫助的貧民進(jìn)行的護(hù)理，幾乎沒有有效的對付疾病的醫(yī)療措施。當(dāng)時的人們并不認(rèn)為有義務(wù)向所有人群提供醫(yī)療服務(wù)或者讓有需要的人得到醫(yī)療服務(wù)。因此，在那個時候并沒有人認(rèn)識到疾病的經(jīng)濟(jì)損失以及需要對這種損失進(jìn)行保險，所以那時還沒有真正意義上的醫(yī)療保險產(chǎn)品。1850年，富蘭克林健康保險公司（非致死性損傷保險）；1860年，旅行者保險公司（與今天的健康險很相似）；1866年，共有66家保險公司提供健康保險；2022/7/17171900二戰(zhàn)德國和英國分別在1883和1911年建立了社會醫(yī)療保險制度醫(yī)療保險觀念上的沖突（支持：美國勞工法人協(xié)會、美國醫(yī)

9、療協(xié)會；反對：主流社會，自由國度）1911年，蒙哥馬利公司團(tuán)體健康保險計劃；1915年，21個州對工傷和職業(yè)病給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；藍(lán)十字和藍(lán)盾保險組織出現(xiàn)（經(jīng)濟(jì)危機(jī)影響）；1935年，社會保險法；杜魯門：建立“單一的健康保險制度”；2022/7/1718二戰(zhàn)以后：戰(zhàn)爭對于美國軍人的影響健康保險的福利是雇員的合法權(quán)利； 藍(lán)十字和藍(lán)盾取得了較大成功；商業(yè)醫(yī)療保險開始蓬勃發(fā)展；1965年，醫(yī)療保障法案，建立Medicare和Medicaid；參加非社會醫(yī)療保險的人群從20%增加到70%；19931994年，克林頓健康保險計劃。2022/7/1719美國醫(yī)療保險體系現(xiàn)狀2022/7/1720美國當(dāng)前醫(yī)療保險

10、組成商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險藍(lán)盾其他商業(yè)醫(yī)療保險公司藍(lán)十字窮人醫(yī)療救助計劃Medicaid退伍軍人醫(yī)療保險計劃老年醫(yī)療保險計劃Medicare68.8美國醫(yī)療保險體系84.1（約2.5億）2022/7/1721商業(yè)醫(yī)療保險保費(fèi)：雇主（80-90%）與雇員（10-20%）；個人購買；覆蓋：98%的大公司和49的中小企業(yè)，共約1.75億雇員；2700萬純個人購買；居民保費(fèi)負(fù)擔(dān)：13月工資；2022/7/1722Medicare組成：Part A：Hospital insurance；（住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、家庭護(hù)理費(fèi)）Part B：Medical insurance；（醫(yī)生費(fèi)用、檢驗費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)用、血液

11、費(fèi)用）Part C：Combination of Part A and B；Part D：Prescription Drug Coverage對象：65歲以上美國公民，向國家繳稅10年以上；終身殘障者及其家屬；ESRD患者；籌資：雇員、雇主和政府財政等；補(bǔ)償水平：有起付線、共付率及封頂線；2022/7/1723實施情況：95左右的老齡人口，共覆蓋約4310萬人，人均支付6300美元（1997）；個人自負(fù)金額：老年人平均收入的20左右；其中2/3以上老年人仍然購買商業(yè)醫(yī)療保險。2007年，medicare總支出4400億美元2022/7/1724Medicaid由各州政府自行決定受益人資格、服務(wù)

12、類型、項目等內(nèi)容；對象：低收入美國公民和合法移民（孕婦、兒童、18歲以下青年、65歲以上老年人、殘疾人）；籌資：州政府和聯(lián)邦政府共同負(fù)擔(dān)（逆向補(bǔ)助）；補(bǔ)償水平：很低的起付線、共付率（有些可免除）和封頂線限制，平均補(bǔ)償率約80；2022/7/1725實施情況：4930萬，人均支付4400多美元（1996）；符合一定條件的人允許同時參加Medicare和Medicaid（ Medicare優(yōu)先于Medicaid起作用）。預(yù)計到2050年，兩大保險總支出將占到GDP的12%2022/7/1726Veterans Health Administration 1996年退伍軍人醫(yī)療保障改革法；對象：60

13、00萬退伍軍人及其家屬（2007年）（2700/3500）；籌資：聯(lián)邦政府；傷殘軍人終身免費(fèi)；非傷殘軍人共付20；烈屬子女26歲前免費(fèi)。2022/7/1727無保險人群數(shù)量：2005年4660萬（2002年4360萬），占總?cè)丝?5.9（2002年15.2）；截止到2014年5月，大約2千萬美國人由于新的醫(yī)改得到醫(yī)療保險。美國無保險人數(shù)降低到13.4%。The Working Poor：黑人、拉美裔人、亞裔人等。大多數(shù)為新移民，收入剛過貧困線美國一家非營利組織“研究醫(yī)療體制改革中心”的一項為期4年的跟蹤調(diào)查研究證實了這一判斷：3000萬美國工薪家庭中，有16%的家庭根本沒有醫(yī)療保險！隨著非法移

14、民每年像潮水一般涌入美國，沒有醫(yī)療保險的人自然就越來越多。2022/7/1728其他免費(fèi)醫(yī)療形式地方性免費(fèi)醫(yī)療保險：如“哥倫比亞特區(qū)醫(yī)療聯(lián)盟 ”；臨時醫(yī)療費(fèi)用減免申請；制藥公司醫(yī)療救助項目。2022/7/17292005年美國醫(yī)療費(fèi)用衛(wèi)生總費(fèi)用：2萬億美元；占GDP比重：16人均衛(wèi)生費(fèi)用：6697美元；政府負(fù)擔(dān)比例：1/2，僅次于軍費(fèi)開支；2022/7/17302022/7/1731衛(wèi)生費(fèi)用高昂的原因人口老齡化；醫(yī)療服務(wù)價格高；全球最大的新藥市場；醫(yī)院“壞帳”；第三方付費(fèi)。2022/7/173230.8%30.8%21.3%21.2%10.2%10.1%8.9%10.1%12.6%13.0%2

15、022/7/1733克林頓健康保險計劃六項原則：保障：全面健康福利的全民覆蓋；簡單：減少保險的繁瑣手續(xù)；節(jié)約：降低保費(fèi)和管理費(fèi)用的增長；質(zhì)量：保證醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療產(chǎn)出測量；選擇：按服務(wù)付費(fèi)、服務(wù)點(diǎn)計劃或者是管理保?。回?zé)任：消費(fèi)者參與服務(wù)購買的決定，參與處理醫(yī)療差錯、欺詐和濫用的方法選擇。2022/7/1734失敗原因：“單一付費(fèi)者”與“管理保健”理念的沖突；多數(shù)美國人認(rèn)為風(fēng)險大；美國社會的觀念；大型保險公司等反對勢力的游說；政治因素。2022/7/1735管理保健2022/7/1736管理保?。∕anaged care）管理保?。横t(yī)療保險計劃及其提供方通過組織力量、借助經(jīng)濟(jì)激勵和組織安排改變

16、服務(wù)提供者和病人的行為以便更高效率、低成本地推出、應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)?！癐f youve seen one managed care plan, youve seen one managed care plan.”Sherry Glied，1999.2022/7/1737傳統(tǒng)保險的弊端被保險人與保險人事先簽訂保險合同；保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者按服務(wù)項目（Fee for service）事后付費(fèi)；醫(yī)療服務(wù)提供者占據(jù)信息優(yōu)勢；有過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的激勵；“誘導(dǎo)需求”與“道德?lián)p害”；資源配置低效率。2022/7/1738管理保健的組成保險支付方（政府或雇主）醫(yī)療保險計劃組織者（保險公司）醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)療服務(wù)

17、使用者（雇員或病人）勞務(wù)合同固定付費(fèi)監(jiān)督審查保費(fèi)醫(yī)療服務(wù)醫(yī) 院醫(yī) 生護(hù)理機(jī)構(gòu)2022/7/1739Managed Care vs. FFS激勵機(jī)制不同；費(fèi)用風(fēng)險承擔(dān)方不同；醫(yī)療服務(wù)利用量不同。2022/7/1740管理保健組織的形式健康維護(hù)組織（HMO, Health Maintenance Organization）優(yōu)先服務(wù)提供者組織（PreferredProviderOrganization, PPO）服務(wù)點(diǎn)計劃（PointofService,POS）2022/7/1741HMOHMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費(fèi)

18、用。HMO與醫(yī)生簽訂協(xié)議（團(tuán)體、雇員、網(wǎng)絡(luò)）；保費(fèi)較低（250$/month，共付很少掛號費(fèi)70$中的20）；指定私人醫(yī)生（守門人）；在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)；參保人：低收入者，人均2.1萬美元年收入；2022/7/1742PPOPPO與醫(yī)生或醫(yī)院以服務(wù)量的優(yōu)勢簽訂優(yōu)惠價格合同；保費(fèi)較高（600800$/month，共付各項費(fèi)用較高）；在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)使用醫(yī)療服務(wù)共付成本低，否則共付成本高；不指定私人醫(yī)生；注重醫(yī)療服務(wù)利用審查；參保人：中產(chǎn)階級以上為主。2022/7/1743POSHMO與PPO的混合體；在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)使用醫(yī)療服務(wù)共付成本低，否則共付成本高；指定私人醫(yī)生（守門人）。2022/7/1744202

19、2/7/1745管理保健組織與醫(yī)生的合同方式雇員模式團(tuán)體模式獨(dú)立開業(yè)協(xié)會（Independent Practitioner Association, IPA）2022/7/1746付費(fèi)方式多數(shù)HMO和POS采用按人頭付費(fèi)（Capitation）的方式以PMPM（per-member-per-month）為單位向網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生支付；多數(shù)PPO以折扣價格按服務(wù)項目收費(fèi)（FFS）方式向網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生支付；2022/7/1747參加管理保健的人數(shù)（1988-2000）2022/7/1748參加不同類型管理保健的人數(shù), 1988-20022022/7/1749質(zhì)量控制國家質(zhì)量保證委員會（NCQA）評估：管理、醫(yī)

20、生資格、參加者的權(quán)利、預(yù)防、藥品和服務(wù)的使用、醫(yī)療記錄； 美國新醫(yī)改方案背景美國是“唯一沒有建立國家醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國家”?，F(xiàn)行醫(yī)療保障體系以商業(yè)保險為主體，政府醫(yī)療保障僅有65歲以上老人醫(yī)療照顧、兒童醫(yī)療保險項目以及醫(yī)療救助。顯然，對廣大的勞動者而言，其退休之前是沒有政府保險項目安排的。美國衛(wèi)生方面的問題與社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展構(gòu)成很大反差，經(jīng)常被認(rèn)作醫(yī)保體系的反面教材。2022/7/1751美國醫(yī)療衛(wèi)生的主要問題(一)國家衛(wèi)生總體投入產(chǎn)出效率不高，健康指標(biāo)排名相對較低2006年，美國人口預(yù)期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)國家），低于OEC

21、D平均值1歲。在1960年至2006年間，人口預(yù)期壽命僅增長了8.2年，遠(yuǎn)低于日本的15年和加拿大的9.4年。這樣的健康產(chǎn)出卻消耗了世界上最高的衛(wèi)生投入，美國2007年衛(wèi)生醫(yī)療支出占GDP的16%，是OECD國家中最高的，并在近年不斷增長。美國政府人均衛(wèi)生支出非常高，為3 200美元，在OECD國家中僅低于挪威和盧森堡。這樣的衛(wèi)生支出在很多國家可以建立全民醫(yī)療保障，但事實上，美國政府僅有3個公共保險項目（Medicare, Medicaid和兒童保險）和醫(yī)療急診救助。2022/7/1752美國醫(yī)療衛(wèi)生的主要問題(二)醫(yī)療保險覆蓋面不斷縮小，公平性差 從2000年到2008年，沒有醫(yī)療保險的人群

22、從3 800萬（占人口14%）增長到4 600萬（16%）。有分析顯示，增長主要是由于越來越多的小企業(yè)不再為員工提供醫(yī)療保險。在所有未保險人群中，受雇于小企業(yè)而未被保險的比例高達(dá)75。中低收入人群是未保險人群的主體。2007年未保險人群中，家庭收入在貧困線上不足兩倍的（家庭年收入少于4萬美元）占48%，而高收入群體僅占16%。2022/7/1753美國醫(yī)療衛(wèi)生的主要問題(三)被保險人經(jīng)濟(jì)可及性差，保險不足現(xiàn)象嚴(yán)重 即使擁有醫(yī)療保險的人群也存在著嚴(yán)重的“看病貴”問題，這主要表現(xiàn)為保費(fèi)不斷上漲和醫(yī)療費(fèi)用攀升。2000年到2007年7年間，商業(yè)保險費(fèi)用年增長率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平

23、均工資增長率僅為3.1%，平均保費(fèi)一般占個人工資的14%左右，占一個家庭收入的17%左右。19歲到64歲的成年人（2007年占總?cè)丝?%）保險不足的比例從2003年的9%增長到2007年14%。2022/7/1754美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)療保險改革法案 2010年3月23日，在美國首都華盛頓白宮，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)療保險改革法案，美國民主黨人努力多年的全面醫(yī)改目標(biāo)終于將實現(xiàn)。 新醫(yī)改主要內(nèi)容 以擴(kuò)大保險覆蓋面為核心，強(qiáng)化了政府參與和規(guī)制以提高醫(yī)療公平性和可及性，運(yùn)用“開源”和“節(jié)流”保障基金收支：一方面，利用財政稅收政策調(diào)整為杠桿“劫富濟(jì)貧”；另一方面，為節(jié)約成本，鼓勵預(yù)防服務(wù)和基層就診，規(guī)范

24、醫(yī)院服務(wù)，并要求藥商提供打折的專利藥等。2022/7/1756奧巴馬新醫(yī)改四大舉措（1）擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面第一，擴(kuò)大Medicaid和SCHIP（國家兒童健康保險計劃），把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。第二，要求大中型企業(yè)必須給職工購買醫(yī)療保險，或者給職工補(bǔ)助讓他們自己在市場上購買醫(yī)療保險，對不愿意向雇員提供健康保險的大中型企業(yè)課稅。第三，政府對小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險給予補(bǔ)助。在這一計劃下，小企業(yè)為其員工參保費(fèi)用的50%將以退稅的形式返還，為實現(xiàn)退稅，小企業(yè)就必須為所有雇員提供有質(zhì)量的醫(yī)療計劃并把員工保費(fèi)提高到一個顯著比例。第四、由政府出面提供一套醫(yī)療保險計劃，實現(xiàn)全國保險交換，允許民眾可

25、以從國有和私有公司中自由轉(zhuǎn)換或購買保險，從而幫助沒有醫(yī)?；蛳霌Q醫(yī)療保險的個人購買新的負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險。第五、加強(qiáng)對保險業(yè)的監(jiān)管，不允許他們因為健康因素而拒絕客戶，也禁止把保費(fèi)和相關(guān)的年齡以及健康狀況掛鉤（2）降低成本，提高效率第一、推廣標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括電子健康記錄，并擴(kuò)大比較研究，給患者提供更好的治療，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下減少醫(yī)療保健成本。第二、確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供盡可能好的醫(yī)療服務(wù)，包括預(yù)防和慢性病管理服務(wù)；第三、改革市場結(jié)構(gòu)以促進(jìn)競爭。奧巴馬政府認(rèn)為，美國家庭支付飆升的保費(fèi)時醫(yī)藥和保險業(yè)卻收益頗豐，這些公司通過當(dāng)前不合理的現(xiàn)狀得到他們大部分的收益，這是改革的最大障

26、礙。為此，新計劃呼吁通過增加保險和醫(yī)藥市場競爭來解決這一問題。第四、聯(lián)邦為雇主提供再保險，降低災(zāi)難性疾病醫(yī)療費(fèi)用。災(zāi)難性醫(yī)療花費(fèi)占了私人保險較高比例的費(fèi)用，對于小企業(yè)來說，一個雇員的災(zāi)難性醫(yī)療花費(fèi)就會造成無法負(fù)擔(dān)其他職員的保險，為此，當(dāng)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時，由政府提供一部分補(bǔ)助，但雇主要保證這些補(bǔ)助用在降低員工保費(fèi)上。（3）提高稅收，增加政府收入奧巴馬醫(yī)改準(zhǔn)備金的一半將來自于稅收的增加。奧巴馬在預(yù)算案中要求國會提高富裕人群的所得稅，將這部分政府收入用于醫(yī)療保健領(lǐng)域改革，確保更多低收入人群享受到相關(guān)服務(wù)。增稅措施將針對年收入25萬美元以上的個人或夫婦，從2011年開始實施。此外2011年

27、還將終止布什總統(tǒng)針對富裕群體的減稅計劃。另外，奧巴馬還打算對企業(yè)實行“排污超標(biāo)購買制。這筆政府收入也將被用于改善低收入人群的醫(yī)療保健狀況。預(yù)計通過增稅，聯(lián)邦政府收入將在未來十年內(nèi)增加約2萬億美元，其中3178億美元將構(gòu)成奧巴馬在預(yù)算中提出的用于改革醫(yī)療保障體系的準(zhǔn)備金的一半。除了增稅以外，該計劃還通過其他方式將目標(biāo)對準(zhǔn)了高收入家庭，例如較富裕階層的醫(yī)療保險受益人參加處方藥計劃時必須繳納更高的保費(fèi)。此外，奧巴馬政府計劃于4月1日起提高香煙特許權(quán)稅，將每包4.35美元香煙的特許權(quán)稅從現(xiàn)在的39美分上調(diào)至1.01美元，所得收入將用于資助SCHIP計劃。（4）提高醫(yī)療資本效率允許食品藥物管理局從其他國家以更低價格購買安全有效藥物。醫(yī)療IT和電子病歷。 縮減對參與聯(lián)邦醫(yī)療保險中優(yōu)先提供機(jī)構(gòu)計劃的民間醫(yī)療保險業(yè)者的補(bǔ)助。 修改Medicare處方藥計劃 使醫(yī)院為所有住院和非住院患者打包支付費(fèi)用。 改革醫(yī)療保險付費(fèi)方式。 削減Medicaid的成本 面臨的挑戰(zhàn)1、經(jīng)濟(jì)危機(jī) 現(xiàn)在的美國政府面臨著有史以來最為龐大的財政赤字（當(dāng)前年度的財政赤字預(yù)期達(dá)到1.7