1、個案護理第一章急診急救護理 一、心跳呼吸驟停患者的急救護理作為現(xiàn)場搶救者，實施口對口人工呼吸時應(yīng)注意什么？答:保持患者氣道暢通。松開衣領(lǐng)、褲帶，吹氣前要先檢查患者口中有無分泌物，若有 應(yīng)先去除。應(yīng)以平常的呼吸狀態(tài)吸氣后吹氣，吹一口氣約1秒鐘，以見到胸部起伏為原則， 等胸部落下，再吹第二口氣。理想的成人潮氣量為500600 ml(67 ml/kg)。對患者實施電除顫后，護理上應(yīng)注意什么？答:密切監(jiān)測患者生命體征、心肺功能和意識狀態(tài)的變化，在電擊后1小時內(nèi)至少每15分 鐘監(jiān)視 一次，病情穩(wěn)定后改為每小時監(jiān)測一次。密切監(jiān)測心電圖的變化。隨時將除顏 儀充電備用，并補充好其他搶救物品。用肥皂和水將患者胸

2、部的導(dǎo)電膠除去，并檢查皮膚 有無灼傷，如有遵醫(yī)囑給予治療。簡述心肺復(fù)蘇有效的指征。答:觸摸到大動脈搏動，上肢收縮壓大于60 mmHg。呼吸改善或自主呼吸恢復(fù)。面色、 口唇、甲床色澤轉(zhuǎn)為紅潤。擴大的腦孔出現(xiàn)縮小，對光反射恢復(fù)，肌張力恢復(fù)。搶救小組在給予患者實施CPR2分鐘后，此時靜脈通路已建立，首選的藥物及劑量應(yīng)是 什么?注射時有哪些注意事項？答，(1)首選的藥物是腎上腺素，1mg靜脈注射，可每35分鐘重復(fù)一次。(2)注射時應(yīng)首 選上肢的大血管(肘正中靜脈)，腎上腺素1 mg快速靜脈注射后，應(yīng)用生理鹽水20 ml迅 速靜脈注射，并抬高手肘30度，維持1O 20秒，有利于藥液迅速到達心臟，發(fā)揮藥效

3、。10如果此時無法給患者建立靜脈通路，而氣管插管已建立，你將如何從氣管內(nèi)給藥?可以從 氣管內(nèi)使用的藥物有哪些？答，(1)自氣管內(nèi)給藥的劑量為靜脈給藥劑量的22.5倍，而且藥物要稀釋成510 ml，將細 的吸痰管放入氣管導(dǎo)管的底部，再從此管注人藥物，然后用簡易呼吸器用力擠壓2次，以 利于藥物彌散到兩側(cè)支氣管。(2)可以從氣管內(nèi)使用的藥物有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮、血管加壓素。二、創(chuàng)傷性休克患者的急救護理接診此患者時如何進行傷情評估？答:首先進行ABS評估，檢查氣道(A)、有無出血(B)和休克(S)，然后脫去患者衣服，進行全 面檢查，主要判明有無致命性損傷。為了不遺漏傷情，按照CRAS

4、H PLAN指導(dǎo)檢查，。=心 臟、R=呼吸、A=腹部、S=脊柱、H=頭部、P=骨盆、L=四肢、A=動脈、N=神經(jīng)。作為搶救護士，應(yīng)采取哪些急救護理措施？答:予患者平臥位，保暖。氧氣吸人。迅速建立23條靜脈通路。遵醫(yī)囑進行液體 復(fù)蘇。使用血管活性藥物，并觀察療效。傷口包扎及夾板固定，觀察末梢血液循環(huán)情況。 協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。8.監(jiān)測生命體征及病情變化，留置導(dǎo)尿，監(jiān)測尿量。患者經(jīng)過上述急救處理并快速補液2000 ml后，血壓仍偏低，80/44 mmHg，該患者目前 休克的原因可能是什么?如何做好病情觀察？答(1)該患者休克的可能原因:胸部有活動性出血的可能。腹部可能有臟器的損傷出血。病情觀

5、察觀察患者生命體征，呼吸、血氧飽和度、脈博、血壓等，保持呼吸道通暢。 監(jiān)測每小時尿量及液體出入盤。觀察傷口有無滲血、滲液，保持引流管通暢，每小時記錄 引流液的顏色、量和性狀。觀察胃內(nèi)引流物的顏色、量、性狀。觀察腹部的癥狀和體征， 協(xié)助做好腹腔穿刺和CT檢查。疑似該患者為早期急性心肌梗死，如何實施初始評估？笞:在患者到達急診的10分鐘內(nèi)應(yīng):迅速進行心電監(jiān)護、測量生命體征和氧飽和度;建 立靜脈通路;簡短而針對性的病史詢間和體檢;采集血標本（CK-MB、TnT、電解質(zhì)、凝血 功能等）；完成溶栓治療清單，檢查有無禁忌證;做好PCI治療或溶栓的準備。急性心肌梗死心電圖的特征性改變是什么？該患者心電圖顯示

6、、V2 ,V；f導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， 提示心肌梗死在什么部位？答：（1）急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)：出現(xiàn)異常深而寬的Q波（顯示心肌壞死h ST段呈弓背向 上明顯抬高（顯示心肌損傷）；T波倒置（顯示心肌缺血）。導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示:前間壁梗死。予患者使用硝酸甘油時如何做好用藥護理與觀察？答:用藥期間應(yīng)持續(xù)_覽輿彳生命體征和心電圖的變化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣 霧劑，以便快速達到藥效。靜脈滴注硝酸甘油一般從510 ug/min開始。每510分鐘增 加10 ug/min,直到心絞痛緩解或出現(xiàn)明顯的副作用（如頭痛），收縮壓 9 0 m m H g或下降 幅度比原始血壓超過30%。嚴重心動過緩或心動過

7、速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能 使用。急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目標是什么？心臟科會診后，準備為該患者行急診PCI 術(shù)，搶救護士如何做好安全轉(zhuǎn)運病人？答：（1）再灌注目標:30分鐘內(nèi)給予溶栓治療,90分鐘內(nèi)行PCI。（2）轉(zhuǎn)運前;向患者和家屬解釋轉(zhuǎn)運的必要，簽字知情同意；醫(yī)護人員陪同，攜帶治療用物、 急救設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備、除顫儀、藥物等;通知相應(yīng)科室和轉(zhuǎn)運電梯，記錄轉(zhuǎn)運前生命體征。 轉(zhuǎn)運中:保持靜脈通路通暢，途中避免顛簸密切觀察生命體征，特別是心電圖變化在病情變 化時迅速搶救。轉(zhuǎn)運到達:將患者搬運至病床，避免患者活動。嚴格交接班:患者的病情，管道，治療藥物，檢查報告等。四、急性腹痛患者

8、的急救護理分診護士在分診此患者時，還需考慮哪些因素？答:此患者為女性，右下腹痛，精神萎靡，BP 90/60 mmHg,Hb 85 g/L，應(yīng)詳細詢問月經(jīng)史，不 能排除陰道不規(guī)則流血，結(jié)合癥狀，首先應(yīng)該排除宮外孕。分到婦產(chǎn)科查體，進行血尿HCG 檢測、B超檢查，必要時做陰道后穹隆穿剌。簡述急腹癥的急救原則。答:四禁:禁食物、禁止痛、禁灌腸、禁瀉藥。四抗:抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡。該名患者因急性宮外孕而出現(xiàn)體克，作為搶救護士應(yīng)采取哪些急救措施？答:抗休克：迅速建立靜脈通路擴容，使用多巴胺等血管活性藥。密切觀察病情:生命體征、腹痛、陰道流血情況.做好術(shù)前準備:查血常規(guī)、凝血功能、 血型

9、、備血、留置導(dǎo)尿。明確診斷后，疼痛劇烈時綺予鎮(zhèn)靜止痛，呼吸急促時予以吸氧 及時做好護理記錄。五、有機磷農(nóng)藥中毒患者的急救護理6該有機磷農(nóng)藥中毒患者使用特效解毒劑的注意事項有哪些？答:給藥原則:早期、足量、反復(fù)、聯(lián)合用。膽堿受體阻滯劑：密切觀察阿托品化”,兒 童更加敏感，防止阿托品中毒。膽堿酯酶復(fù)能劑:靜脈注射時應(yīng)緩慢，防止頭暈、頭痛、 惡心、嘔吐和心率加快等癥狀;肌內(nèi)注射應(yīng)注意更換注射部位，防止藥物局部刺激產(chǎn)生紅腫、 皮下硬結(jié)等。膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)避免與堿性藥物配伍，不可過早停藥，直至癥狀消失或膽堿酯酶的活力在70%以上。充分考慮復(fù)能劑對不同的有機磷漿藥品種效果不完全相同。在維持有機磷農(nóng)藥中毒患

10、者呼吸功能方面可以采取哪些護理措施？答:保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多時，應(yīng)立即用吸引器清除呼 吸道內(nèi)的痰液，同 時防止舌后墜，必要時使用開口器、口咽通氣道。吸氧：氧流量一般為5 L/min。呼吸 停止時立即使用呼吸囊輔助呼吸，行氣管插管術(shù)，使用呼吸機進行機械通氣。該名有機磷中毒患者中毒24小時后神志轉(zhuǎn)清醒，有哪些護理觀察要點？答:中毒后反跳的觀察:嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及面色、皮 膚等情況。當(dāng)患者再次出現(xiàn)意識由清醒轉(zhuǎn)為模糊、瞳孔由大變小、皮膚潮濕、呼吸困難、肺 部啰音等有機磷農(nóng)藥中毒臨床癥狀時,應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。中間型綜合征 的觀察:當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、持

11、物困難、睜眼困難、吞咽及發(fā)音障礙、胸悶、呼吸頻率及型態(tài) 改變，口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降等臨床癥狀時，及時通知醫(yī)生，同時準備好氣管插管、 呼吸機、吸引器等急救器械，當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺表或停止時，立即予氣管插管，實施機械通氣。鼓勵患者早期進食，嚴密觀察有無嘔吐、黑便等消化道出血癥狀。并發(fā)癥的觀察:急性胰腺炎、中毒性心肌炎等。遵醫(yī)囑合理用藥，觀察藥物療效。六、百草枯中毒患者的急救護理該患者人院后應(yīng)如何做好口腔護理？答:洗胃動作輕柔，避免反復(fù)置管和催吐，減少對消化道及口腔黏膜的損傷。加強口 腔衛(wèi)生，選擇低溫(04C)生理鹽水或2%碳酸氫鈉涪液漱口，每46小時一次，減少口腔 細菌滋生。發(fā)生口腔黏膜炎患者，增加

12、每日漱口次數(shù)，每12小時一次?？谇粷⑵Ｕ撸?可予金因肽漱口液(促進組織生長)含漱，蒙脫石散敷于患處，并可選擇適當(dāng)?shù)膰妱﹪娍?，?改善口腔、咽喉部的不適。鼓勵早期進食，增強抵抗力，促進潰瘍早日愈合。進食前用利 多卡因稀釋液漱口，減輕疼痛。進食困難者留置胃管鼻飼。加強心理護理，增強患者戰(zhàn) 勝疾病的信心。簡述口服百草枯中毒患者的急救護理要點。答：(1)立即終止毒物的接觸和吸收。清除尚未吸收的毒物:立即徹底洗胃，遵循口腔一食管一胃的清洗流程，可讓患者口服 洗胃液，經(jīng)洗胃機吸出，不提倡催吐，洗胃完畢胃管內(nèi)注人15%30%白陶土混懸液或活性 炭溶液，同時可遵醫(yī)囑給予胄動力藥物，如多潘立酮(嗎丁啉)或莫沙必

13、利等。導(dǎo)瀉:20%甘 露醇150 ml或20%硫酸鎂200 ml 口服q6h。徹底漱口，清洗被毒物污染的皮膚、毛發(fā)。 (3)促進已吸收毒物的排出：血液y爭化，能有效清除血液中的毒素;腎臟是百草枯排泄的主要 途徑，腎功能允許的情況下神液，使用利尿劑，加速排出。特效解毒劑的應(yīng)用:百草枯暫無特效解毒劑，早期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可降低肺 損傷的程度,還可使用抗氧化劑及抗纖維化藥物，如維生素E、C,中藥如銀杏提取物等。(5)對癥治療:護胃，防治感染，支持治療。一般不主張氧療，以免加重肺損傷，除非 Pa0240mmHg或發(fā)生ARDS時給予氧氣吸人或機械通氣。.如何做好百草枯中毒患者呼吸道的護理？答:

14、謹慎吸氧:百草枯中毒所致的低氧狀態(tài)，如進行氧療會加速肺纖維化，一般禁止或限制 吸氧，除非Pa0240mmHg或發(fā)生ARDS時給予低流量氧氣吸人或機械通氣。保持呼吸道 通暢:患者絕對臥床休息，減少耗氧量?？扇“胱P位指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，及時清理呼 吸道分泌物，予以霧化、濕化護理，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢。預(yù)防感染：每日 開窗通風(fēng),做好空氣消毒，保持室內(nèi)溫度1824C，減少室內(nèi)人員流動。如何指導(dǎo)該患者有效地使用霧化吸入裝置（器）？答:教會患者手持霧化器，把噴氣管放入口中，緊閉口唇，吸氣時以手指按住出氣口，同時 深吸氣，使藥液充分到達支氣管和肺內(nèi)，吸氣后再屏氣12秒則效果更好；呼氣時，手指

15、移開出氣口，以防藥液丟失。如患者感到疲勞，可放松手指，休息片刻再進行吸入，直到藥液 噴完為止，一般1015分鐘即可將5 ml藥液霧化完畢。對該AECOPD患者進行氧療的注意事項有哪些？答:護士應(yīng)向患者講解氧療的重要性，使他們能夠樂于接受，配合治療。持續(xù)低流量 吸氧，氧濃度一般在24%30%,流量12 L/min。經(jīng)鼻持續(xù)吸入，必要時可通過面罩或 呼吸機給麻。吸人氧氣必須濕化，以免彝黏膜干燥，引起不適。對于AECOPD患者的急診處置要點有哪些？答:開放急診綠色通道，快速分診進人搶救室。吸氧（持續(xù)低流 量）。心電監(jiān)護、 監(jiān)測生命體征。保持呼吸道通暢（口咽通氣道、負壓吸引、環(huán)甲膜穿剌、氣管插管、氣

16、管切開等）。建立靜脈通道。采集動脈血氣標本。完善各項輔助檢查。完成12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。八、急性腦卒中患者的急救護理在急診科對急性腦卒中患者有哪些護理觀察要點？答;密切觀察生命體征、瞳孔、Glasgow評分及肌力等，及時判斷患者有無病情加重及并發(fā) 癥的發(fā)生。出血與腦疝:患者意識障礙呈進行性加重，常提示顱內(nèi)有進行性出血。如果發(fā) 生腦疝，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250 ml 限制每夭液體攝人量，避 免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素。中樞性高熱:如患者迅速出現(xiàn) 持續(xù)高熱，常由于出血累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致，應(yīng)給予物理降溫，如頭部置冰帽、鋪 冰毯等。予以氧氣吸入，提高

17、腦組織對缺氧的耐受性。應(yīng)激性潰瘍：注意觀察患者有無 呃逆、上腹部飽脹、胃痛、嘔血、便血等，每次鼻飼前抽吸胃液，觀察顏色的變化，以及時 發(fā)現(xiàn)上消化道出血的情況，如有發(fā)生應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極止血、抗體克處理。急診科對急性腦卒中患者即刻總體評估和急救包括哪些內(nèi)容？答:開放急診綠色通道，緊急評估氣道，生命體征等。給氧。建立靜脈通路，采血 標本。進行神經(jīng)系統(tǒng)評估（GCS評分N1HSS評分通知腦卒中小組。急診頭部CT掃 描。做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。急診科護士在護理急性腦卒中患者過程中，預(yù)見性護理在降低患者顱內(nèi)壓，減輕腦水腫方 面有哪些護理措施？答:為減少因體位變化致煩壓增高，加重病情或誘發(fā)腦疝的可能性，首次翻身

18、時間可延長 到12小時，期間可輕柔受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。以后23小時翻身1次，強調(diào)采用雙 人協(xié)作，軸線翻身。床頭抬高1530。持續(xù)使用顱腦降溫儀，有效達到止血和保護 腦細胞的目的。侵人性操作采用減痛措施，留置胃管前常規(guī)應(yīng)用2%利多卡因噴涂鼻腔 和咽喉部黏膜，以降低置管引發(fā)的噴嚏、晐嗽、惡心、嘔吐，防止顱內(nèi)壓瞬間驟升誘發(fā)腦疝 的發(fā)生。對于必須行導(dǎo)尿術(shù)而病人又極為敏感者，可于置管前由尿道口注人少量2%利多卡 因，降低置管的不適感，減輕因煩躁等情緒波動引發(fā)的血壓和顱內(nèi)壓波動。加強血壓的 管理，維持血壓在140160/90100 mmHg，不宜 過度降血壓，否則會導(dǎo)致腦灌注不足， 不利于腦功能恢復(fù)。九、群體性創(chuàng)傷患者的急救護理6-何時啟動大量傷患作業(yè)？答:應(yīng)視每一家醫(yī)院規(guī)模大小，以及急診平時的醫(yī)護人力及處置能力多少，來制定適合自己 醫(yī)院的啟動標準。例如10個重大外傷的患者涌人時，規(guī)模再大的醫(yī)院都有可能要啟動大量 傷患作業(yè);而如果是15個輕傷或胃腸炎的患者，在一家大型醫(yī)院或許就不用動員到全院的資 源。大量患者即將到達急診前，急診需做好哪些準備？答:確認完成指揮中心成立的準備，指揮中心最好能監(jiān)看急診各個角落。開辟