1、 產(chǎn)后出血止血治療 第三產(chǎn)程急癥處理2021/7/16 星期五1目標(biāo)列出導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因描述預(yù)防產(chǎn)后出血的方法討論認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的困難描述產(chǎn)后出血的的初步處理方法描述產(chǎn)后出血手術(shù)干預(yù)的一些方法 2021/7/16 星期五2產(chǎn)后出血占陰道分娩的35%。定義：500ml的失血量。產(chǎn)婦可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。是導(dǎo)致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見(jiàn)原因。2021/7/16 星期五3產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素產(chǎn)前先兆子癇初產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史產(chǎn)中第三產(chǎn)程延（30）下降受阻側(cè)切撕裂：宮頸，陰道，會(huì)陰助產(chǎn)：產(chǎn)鉗，吸引器產(chǎn)程中加強(qiáng)宮縮2021/7/16 星期五4產(chǎn)后出血的預(yù)防在產(chǎn)前治療貧血避免常規(guī)側(cè)切第三產(chǎn)程積極

2、處理在產(chǎn)后要重新檢查產(chǎn)婦2021/7/16 星期五5第三產(chǎn)程處理期待等待胎盤(pán)剝離臍帶未鉗夾胎盤(pán)自行娩出在胎盤(pán)娩出后給予催產(chǎn)素或哺乳積極處理在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素提早鉗夾和切斷臍帶有控地牽引臍帶2021/7/16 星期五6產(chǎn)后出血復(fù)蘇法尋求幫助氣道，呼吸，循環(huán)（ABC）建立兩條大的靜脈通路吸氧實(shí)驗(yàn)室：血型、配血、HgB、凝血功能考慮輸血2021/7/16 星期五7產(chǎn)后出血的處理按摩子宮檢查撕裂催產(chǎn)素手術(shù)干預(yù)2021/7/16 星期五8導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因（4T）Tone（張力）70Trauma（損傷）20Tissue（組織）10Trombin（凝血）12021/7/16 星期五9Tone（張力）導(dǎo)

3、致產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因開(kāi)始的步驟：雙合診子宮按摩和壓迫宮縮劑催產(chǎn)素甲基麥角新堿前列腺素2021/7/16 星期五10雙手按摩和壓迫子宮2021/7/16 星期五11催產(chǎn)素可選擇的藥物1L液體中加入1040U，以250cc/hr輸入。肌注（10U）或靜推無(wú)禁忌征靜推時(shí)可有低血壓2021/7/16 星期五12麥角新堿甲基麥角新堿0.2mg麥角新堿0.25mg只能肌注高血壓患者禁用2021/7/16 星期五13前列腺素15甲基前列腺素F2Carboprost，Hemabate（欣母沛）0.25mg肌注或子宮肌層內(nèi)給藥副作用：惡心，腹瀉，潮紅，頭痛禁忌征：過(guò)敏小心：哮喘、高血壓、心肺疾病者2021/7

4、/16 星期五14子宮肌層內(nèi)注射前列腺素2021/7/16 星期五15研制中的宮縮劑Carbotocin ：卡貝縮宮素Misoprostol：米索前列醇Gemeprost：Prostadyl：2021/7/16 星期五16損傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫2021/7/16 星期五17子宮內(nèi)翻罕見(jiàn)，但是重要的是能夠快速識(shí)別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復(fù)位注意血管迷走性反射2021/7/16 星期五18子宮內(nèi)翻的識(shí)別2021/7/16 星期五19子宮內(nèi)翻：通過(guò)宮頸復(fù)位2021/7/16 星期五20子宮內(nèi)翻：復(fù)位2021/7/16 星期五21子宮破裂與子宮的手術(shù)史有關(guān)在下列情況下

5、要懷疑：胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見(jiàn)失血量不相符的休克癥狀2021/7/16 星期五22宮頸撕裂2021/7/16 星期五23外陰血腫2021/7/16 星期五24組織胎盤(pán)殘留30分鐘未娩出占分娩的3胎盤(pán)部分殘留胎盤(pán)植入2021/7/16 星期五25異常的子宮內(nèi)胎盤(pán)植入位置Accreta:胎盤(pán)粘連Normal Implantation:注意附著面Increta:胎盤(pán)侵入到肌層Percreta:胎盤(pán)穿透肌層和漿膜2021/7/16 星期五26Brandt手法2021/7/16 星期五27臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素減少手取胎盤(pán)的幾率及胎盤(pán)殘留的其它后果的發(fā)生方法：2ml（20IU）稀

6、釋到20ml生理鹽水中注入至鉗夾臍帶的胎盤(pán)測(cè)2021/7/16 星期五28手取胎盤(pán)停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤(pán)小葉探查宮腔給予催產(chǎn)素2021/7/16 星期五29 手法牽引使用子宮松弛劑或麻醉注意胎盤(pán)植入胎盤(pán)分離面2021/7/16 星期五30手法牽引手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤(pán)碎片2021/7/16 星期五31凝血酶- -凝血性疾病此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、遺傳性假性血友?。?von Willebrand病） 產(chǎn)科相關(guān)的問(wèn)題高血壓性疾病、HELLP綜合征胎盤(pán)早剝胎死宮內(nèi)感染藥物（如阿斯匹林）2021/7/16 星期五32凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞記數(shù)，包括血

7、小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-二聚體2021/7/16 星期五33治療常規(guī)治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿（FFP）維持纖維蛋白原100mg/dl單采血小板維持血小板計(jì)數(shù)50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT30%2021/7/16 星期五34產(chǎn)后出血的小結(jié)不可預(yù)測(cè)性- -要有準(zhǔn)備宮縮乏力是主要的原因記住4個(gè)TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三產(chǎn)程時(shí)需積極處理2021/7/16 星期五35產(chǎn)后出血的手術(shù)干預(yù)子宮動(dòng)脈栓塞宮腔填塞采用避孕套填塞子宮動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎B-Lynch縫合Cho縫合子宮切除術(shù)2021/7/16

8、星期五36動(dòng)脈栓塞Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995Success rate: 97%2021/7/16 星期五37宮腔填塞有爭(zhēng)議有可能隱藏明顯的出血Maier近來(lái)認(rèn)為宮腔填塞是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法從宮底開(kāi)始系統(tǒng)地進(jìn)行填塞，要避免死腔Maier RC, Am J Obstet Gynecol 1993;169:317-3212021/7/16 星期五38Hankins et al, Eds. Operative Obstetrics, Appleton & Lange, 1995DeLee and Greenhill (1943): 398

9、 / 400成功，2例未成功者再次填塞時(shí) 成功. 近年的報(bào)道, Cavanagh (1961), Hester (1974), Lester et al (1965), Pierce and Winkler (1956), Maier (1993). 2021/7/16 星期五39采用簡(jiǎn)單的方法控制產(chǎn)后出血使用避孕套注入200500ml鹽水起到壓迫宮腔的作用2021/7/16 星期五40Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995No. 2 chromic catgut2021/7/16 星期五41髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 供應(yīng)子宮的主要血管結(jié)扎后支之后的前支用不可吸

10、收線在分叉以下2-3cm結(jié)扎Aim: to decrease pulse pressure 2021/7/16 星期五42Operative Obstetrics, Hankins et al, 19952021/7/16 星期五43Operative Obstetrics, Hankins et al, 19952021/7/16 星期五44Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995問(wèn)題:成功率僅為42%。如果需要子宮切除，預(yù)后不如直接進(jìn)行子宮切除2021/7/16 星期五45B-Lynch縫合使用縫線: 單喬Monocryl 規(guī)格:1號(hào)線長(zhǎng):90cm

11、針長(zhǎng):70mm弧度:1/2型號(hào):W3709B-lynch C et al, Br J Obstet Gynaecol, 1997;104:372-375 Ferguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-1022Dildy GA, Cl Obstetrics and Gynecology, 2002, 45:330-344Roman AS and Rebarber A, Contemp ObGyn March 20032021/7/16 星期五46The B-Lynch SutureRoman AS and Rebarber A, Contemp O

12、bGyn March 20032021/7/16 星期五47B-Lynch sutures for PPHFerguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-222021/7/16 星期五48B-Lynch縫合演示2021/7/16 星期五492021/7/16 星期五50補(bǔ)丁縫合（The square suture）Cho JH et al, Obstet Gynecol 2000;96:129-131#7 or #8 直針， #1 可吸收線，23/23例成功2021/7/16 星期五51子宮切除術(shù)最快和安全的措施最后的措施，如果其它措施都失效EBL

13、達(dá)到 2000 ml血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定2021/7/16 星期五52盆腔壓迫后用于子宮切除術(shù)后的止血Operative Obstetrics, Hankins et al, 19952021/7/16 星期五53 失血性休克有效循環(huán)依賴于 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周?chē)軓埩?休克造成的損傷取決于 休克的程度 休克持續(xù)的時(shí)間 2021/7/16 星期五54 休克病理代償期 血容量下降-血壓-主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射、血管舒縮中樞興奮、交感興奮、釋放兒茶酚胺等-心跳、小血管收縮-維持血壓或稍有血壓升高 以保證心腦血供 cap血流減少cap內(nèi)壓-組織液進(jìn)入cap內(nèi)-血流量得到部分

14、補(bǔ)充-微循環(huán)收縮狀態(tài)2021/7/16 星期五55 抑制期 循環(huán)血量繼續(xù)-cap血量繼續(xù)-組織灌注不足-組織缺營(yíng)養(yǎng)缺血、代謝產(chǎn)物不能清除-損害cap前括約肌，使其對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不敏感- cap前括約肌舒張，而cap后括約肌對(duì)酸中毒耐受性較大繼續(xù)收縮-大量血液滯留在cap網(wǎng)內(nèi)-循環(huán)血量繼續(xù)- cap內(nèi)壓-水和小分子血漿蛋白外滲-血液濃縮- cap周?chē)姆蚀蠹?xì)胞因缺氧分泌大量組織胺-使cap網(wǎng)全部開(kāi)放-大量血液停滯在內(nèi)-回心血量-心排出量-血壓-微循環(huán)淤血狀態(tài) 2021/7/16 星期五56 循環(huán)衰竭期 cap內(nèi)血液粘稠、酸性血液高凝-紅細(xì)胞加血小板凝集- cap微血栓形成-出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血-

15、血液灌注停滯-細(xì)胞缺氧-細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂-酸性水解酶-直接消化組織蛋白外，組織細(xì)胞自溶-引起各器官功能損害 如果cap阻塞超過(guò)1小時(shí)，受害細(xì)胞代謝停止，細(xì)胞死亡。發(fā)展到循環(huán)衰竭期，消耗大量凝血因子，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向 細(xì)胞缺氧-ATP減少能量不足-細(xì)胞鈉泵功能失常，細(xì)胞內(nèi)k離子外溢，細(xì)胞外鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫乃至細(xì)胞死亡2021/7/16 星期五57出血量的測(cè)量稱重法容積法面積法2021/7/16 星期五58休克指數(shù)脈搏收縮壓 0.5 正常 0.5-1 出血20% 約1000ml 1 出血20-30% 約1000-1500ml 1 出血30-50% 約1500-2500ml2021/

16、7/16 星期五59臨床癥狀輕度休克 出血20-30% 血壓下降不明顯 脈搏加快中度休克 出血30-40% 血壓下降、脈搏加快、出 現(xiàn)休克癥狀重度休克 出血40% 血壓下降明顯、脈搏細(xì)數(shù)、 重度休克癥狀 2021/7/16 星期五60處理全身支持補(bǔ)充血容量 補(bǔ)液原則 1、先晶后膠 一般輸入晶 體1000-2000ml再補(bǔ)膠體500-1000ml 2、原則補(bǔ)液量是丟失量的2-3倍 取決于休克程度 3、輸紅細(xì)胞懸液2000ml應(yīng)給1個(gè)治療量的血小板 、10袋冷沉淀。輸4000ml紅懸、應(yīng)給血小板2-3 個(gè)、冷沉淀10-15個(gè)，還要輸凝血酶原復(fù)合物。 一般輸入紅懸1000ml，加輸新鮮冰凍血漿300ml 4、根據(jù)輸血量適量給葡萄糖酸鈣，一般1000ml，加輸 10%10ml 5、脈搏快血壓低 注意鑒別輸液量不足還是輸液過(guò)量心衰