1、第二節(jié)腎盂腎炎 一、病因和發(fā)病機制主要由細菌感染引起最常見的致病菌是寄生于腸道的革蘭氏陰性菌，大腸桿菌占60%一80%。其他為變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸桿菌和葡萄球菌等，也可由其它細菌或真菌引起。急性腎盂腎炎常由一種細菌引起。慢性則可為兩種或更多細菌的混合感染。 腎盂腎炎時細菌感染常通過以下兩種途徑發(fā)生： 1.血源性(下行性)感染1.血源性(下行性)感染較少見。金黃色葡萄球菌為最常見的致病菌。敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎時，細菌隨血流進入腎臟，首先栓塞于腎小球或腎小管周圍毛細血管網(wǎng)，局部出現(xiàn)化膿性改變。多雙側性，容易發(fā)生于有尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的個體。為常見感染途徑。下位尿路發(fā)生尿道炎、膀胱炎等炎癥

2、時，細菌可沿輸尿管或輸尿管周圍淋巴管上行到腎盂、腎盞和腎間質(zhì)。病原菌以大腸桿菌為主，病變可為單側或雙側性。正常人體的泌尿系統(tǒng)僅在尿道口附近有少量細菌，其它部位及尿液是無菌的。因為泌尿系統(tǒng)有很強的防御機制。腎盂腎炎的發(fā)生常在有誘因的情況下發(fā)生。常見的誘因有：1、尿路阻塞；2、醫(yī)源性因素；3、尿液返流；綜上所述，泌尿道粘膜損傷、尿路梗阻和膀胱輸尿管返流等是導致腎盂腎炎的主要誘發(fā)因素。慢性消耗性疾病、長期使用激素和免疫抑制劑等使機體抵抗力下降也和腎盂腎炎的發(fā)生有關。（一）急性腎盂腎炎由細菌感染引起的腎間質(zhì)和腎盂的急性化膿性炎癥。為泌尿系統(tǒng)常見的感染性疾病。常由上行性感染引起，常與膀胱炎、前列腺炎和尿

3、道炎有密切關系。病理變化肉眼觀察：可為單側性，也可為雙側性，腎臟體積增大，充血。表面可見散在稍隆起的黃白色膿腫，周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。病灶可彌漫分布，也可以局限于腎臟的某一區(qū)域。多個病灶可相互融合，形成大的膿腫。切面腎髓質(zhì)內(nèi)有黃色條紋，并向皮質(zhì)延伸，條紋融合處有膿腫形成。腎盂粘膜充血水腫，粘膜表面可有膿性滲出物。嚴重時，腎盂內(nèi)可有積膿。 鏡下觀察： 1、上行性感染引起的急性腎盂腎炎：首先累及腎盂，腎盂粘膜血管擴張充血，水腫并有大量嗜中性粒細胞浸潤和膿腫形成。以后病變向腎臟實質(zhì)及表面擴展。早期化膿性改變局限于腎間質(zhì)，之后可累及腎小管，受累腎小管管腔內(nèi)出現(xiàn)大量嗜中性粒細胞，可形成白細胞管型。通常

4、腎小球較少受累。 2、血源性感染引起的急性腎盂腎炎： 病變首先累及腎皮質(zhì)中的腎小球或腎小管周圍的腎間質(zhì)，再蔓延到腎小管腎盂。合并癥在某些情況下，急性腎盂腎炎可出現(xiàn)以下合并癥1.急性壞死性乳頭炎(腎乳頭壞死)臨床病理聯(lián)系急性腎盂腎炎起病急，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增多等全身癥狀。泌尿道的癥狀可表現(xiàn)為腰部酸痛和腎區(qū)叩痛，可出現(xiàn)膿尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等，也可出現(xiàn)血尿。膿尿在泌尿道不同部位感染時均可形成，但白細胞管型僅在腎小管內(nèi)形成，出現(xiàn)時提示病變累及腎臟，對腎盂腎炎臨床診斷有意義。尿內(nèi)病原體的培養(yǎng)有助于確立診斷。腎盂腎炎病變呈灶狀分布，腎小球通常較少受累，一般不出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥和腎功能障礙。急

5、性腎盂腎炎如不出現(xiàn)并發(fā)癥，一般預后較好，絕大部分病例可在短期內(nèi)治愈。如尿路阻塞不能緩解，或伴有糖尿病或免疫障礙，病情可很嚴重，并導致敗血癥，如并發(fā)腎乳頭壞死則可引起急性腎衰竭。（二）慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎是慢性腎功衰竭的重要原因之一。根據(jù)發(fā)生機制可分為兩種類型： 1、慢性阻塞性腎盂腎炎 2、返流性腎病 1、慢性阻塞性腎盂腎炎 由于尿路阻塞使感染反復發(fā)作，陳舊病變則轉(zhuǎn)化為疤痕。 2、返流性腎病 伴有返流的慢性腎盂腎炎 具有先天性膀胱輸尿管返流或腎內(nèi)返流的兒童常反復發(fā)生感染，使一側或雙側腎臟出現(xiàn)慢性腎盂腎炎的改變。 病理變化肉眼觀察：慢性腎盂腎炎的大體改變頗具特征性，腎體積縮小、變硬，腎臟出現(xiàn)不

6、規(guī)則的疤痕。病變可累及單側或雙側。如病變?yōu)殡p側性，兩側改變不對稱。這一特征與慢性腎小球腎炎不同，腎小球腎炎的病變常為彌漫性，疤痕分布較為均勻，兩腎對稱。腎盂腎炎腎臟切面皮髓界限不清，腎乳頭萎縮，腎盞和腎盂因疤痕收縮而變形，腎盂粘膜粗糙、增厚。腎臟疤痕數(shù)量多少不等，多見于腎的上下極。 鏡下觀察：腎組織內(nèi)出現(xiàn)分布不規(guī)則的間質(zhì)纖維化和淋巴細胞、漿細胞等炎細胞浸潤。部分區(qū)域腎小管萎縮或消失，有的腎小管擴張，管腔內(nèi)有均質(zhì)紅染的膠樣管型，形態(tài)與甲狀腺濾泡相似。疤痕內(nèi)弓形動脈和小葉間動脈出現(xiàn)閉塞性動脈內(nèi)膜炎，其他部位細、小動脈則因高血壓而出現(xiàn)玻璃樣變和硬化。早期腎小球通常無明顯改變，但球囊周圍可發(fā)生纖維化。

7、后期腎小球可發(fā)生纖維化和玻璃樣變。其它腎小球則可發(fā)生代償性改變。慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時，出現(xiàn)大量嗜中性粒細胞浸潤，并有小膿腫形成。臨床病理聯(lián)系慢性阻塞性腎盂腎炎可逐漸發(fā)病或表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性腎盂腎炎的癥狀。伴有返流的慢性腎盂腎炎發(fā)病較隱匿，病人就診常較晚，常表現(xiàn)為緩慢發(fā)生的腎功不全和高血壓，也可在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)膿尿或菌尿。因腎小管受累重，尿濃縮功能下降，導致多尿、夜尿、低滲尿。鈉、鉀和重碳酸鹽喪失可引起低鈉、低鉀及代謝性酸中毒。腎組織纖維化和小血管硬化引起腎組織缺血，腎素分泌增加，引起高血壓。晚期腎組織大量破壞，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥。腎盂造影檢查可顯示腎臟體積不對稱縮小，伴有典型的粗糙疤痕和

8、腎盞變形。 結局慢性腎盂腎炎病程長，常反復發(fā)作。如能及時治療消除誘發(fā)因素，病情可得到控制，纖維疤痕部位的功能由正常腎組織代償，不致引起嚴重后果。如病變嚴重且廣泛，病人可發(fā)生尿毒癥，或因高血壓心力衰竭而危及生命。復習題急性彌漫性增生性腎小球腎炎的臨床類型是（ ）A、急性腎炎綜合征 B、快速進行性腎炎綜合征 C、慢性腎炎綜合征 D、腎病綜合征腎盂腎炎病變部位為（ ）A、腎小球和腎盂 B、腎小球和腎間質(zhì) C、腎小管 D、腎盂、腎小管和腎間質(zhì) 復習題腎盂腎炎的誘發(fā)因素有腎盂腎炎最主要的感染途徑是 A、上行性感染 B、血源性感染 C、醫(yī)源性感染 D、多途徑感染腎病綜合征腎病綜合癥常見的病理類型有： 新月體 急性彌漫性增生性腎小球腎炎的鏡下主要變化是（）A、腎小球間質(zhì)中結締組織增生B、腎小球壁層上皮細胞增生C、腎小球毛細血管壁增生 D、腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生 慢性腎小球腎炎典型病變是（）A、腎小球間質(zhì)中結締組織增生 B、腎內(nèi)細小動脈硬化C、腎小球彌漫性纖維化及玻璃樣變D、腎小管阻塞 下列對急性