1、抗微生物藥物耐藥時代重癥感染的抗感染治療戰(zhàn)略中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾病科 Chenbaiyi63163重癥感染與醫(yī)院感染重癥感染的病原學(xué)以醫(yī)院感染為例 醫(yī)院感染病原體流行病學(xué) 細(xì)菌耐藥機(jī)制對藥物選擇的啟示重癥感染的抗感染治療戰(zhàn)略 抗微生物藥物耐藥時代重癥感染的抗感染治療戰(zhàn)略SepsisSIRS plus Documented Infection 重癥感染？Severe SepsisSepsis plus organ failureSeptic shockSevere sepsis and Hypotension despiteadequate ressucitationSIRSat l

2、east 2 of the followingT38C or 90 beats/ minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml, 10% immature formsACCP/SCCM consensus conference 1992Mortality in sepsisMortality (%)010203040506070SIRSSepsisSeveresepsisSepsisshockMain determinant of mortality:Organ failure臨床決策 臨 床 決 策證 據(jù) 病人資料 根底、臨床、流行病學(xué)研討 隨機(jī)對照研討RC

3、T 系統(tǒng)綜述知 識病人/醫(yī)生要素 文化信仰 個人價值 閱歷 文化程度外部的規(guī)定和限制 政策法律 社會規(guī)范 時間 醫(yī)藥費報銷指 南倫 理 道 德重癥感染宿主要素Host factor免疫缺陷高齡疾病治療臨床疾病感染所致臨床綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS醫(yī)院獲得性肺炎HAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎ventilator associated pneumonnia菌血癥Bacteremia肺炎pneumonia原發(fā)性或不明緣由Primary or unknown嚴(yán)重軟組織感染Severe soft tissue重癥感染病原體和背景高致病性病原體High virulence pathogens金黃色葡萄球菌S. aur

4、eus銅綠假單孢菌P. aeruginosa化膿性鏈球菌S. pyogenes醫(yī)院獲得性感染Nosocomial infections病人要素Patient factors免疫缺陷Immunocompromized病情危重Critically ill病原體要素Pathogen factors高致病性和/或難治性微生物Virulent and / or difficult to treat organisms 醫(yī)院感染的定義 廣義定義：任何人員在醫(yī)院活動期間蒙受 病原體侵襲而引起的任何診斷 明確的感染或疾病 狹義定義：住院病人在住院期間蒙受病原體 侵襲而引起的任何診斷明確的感 染或疾病 醫(yī)院感染

5、的定義WHO 住院病人 陪診人員 醫(yī)院任務(wù)人員因醫(yī)療、護(hù)理任務(wù) 被感染而引起任何臨床顯示病癥的微生物 性疾病,不論受害對象在醫(yī)院期間能否出現(xiàn) 病癥.醫(yī)院感染的定義CDC住院病人發(fā)生的感染,而在其入院時髦未發(fā)生此感染也未處于此感染的埋伏期.對埋伏期不明的感染,凡發(fā)生于入院后者皆可列為醫(yī)院感染.假設(shè)入院時已發(fā)生的感染直接與上次住院相關(guān)亦列為醫(yī)院感染.醫(yī)院感染的定義中國凡是住院病人和醫(yī)院職工因在醫(yī)院期間遭感染而引起的任何顯示病癥的疾病,不論受害對象在醫(yī)院期間能否出現(xiàn)病癥,均應(yīng)稱為醫(yī)院感染.“住院病人和醫(yī)院職工在醫(yī)院里遭到的感染并出現(xiàn)病癥者醫(yī)院感染的分類病原體來源 內(nèi)源性感染 外源性感染 感染部位 呼

6、吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)、皮膚軟組織、手術(shù)切口 、血流微生物種類 病人蒙受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染，病原體來自病人的體表及體內(nèi)，多數(shù)為人體正常定植菌。即所謂條件致病菌呵斥的感染。 寄生部位的改動 菌群失調(diào) 醫(yī)院感染內(nèi)源性醫(yī)院感染 醫(yī)院感染外源性醫(yī)院感染 也稱交叉感染，是指病人蒙受醫(yī)院內(nèi)非本人本身存在的病原體侵襲而發(fā)生的感染。包括病人到病人，醫(yī)務(wù)人員到病人的直接感染以及經(jīng)過物品對病人的間接感染。 HAZARDS IN THE ICUWeinstein RA. Am J Med 1991;91(suppl 3B):180S院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主條件致病菌為主伴根底疾病多：糖

7、尿病、昏迷、呼吸妨礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、ICU、抗生素治療困難、病死率高醫(yī)院感染并不等同于重癥感染重癥感染與醫(yī)院感染重癥感染的病原學(xué)以醫(yī)院感染為例 醫(yī)院感染病原體流行病學(xué) 細(xì)菌耐藥機(jī)制對藥物選擇的啟示重癥感染的抗感染治療戰(zhàn)略 抗微生物藥物耐藥時代重癥感染的抗感染治療戰(zhàn)略Microbiology of sepsisMartin GS et al. New Engl J Med 2003; 348:1546-54PREVALENCE: ICU (EUROPE)研討設(shè)計:點發(fā)生率17國家, 1447 個ICU, 10,038病人醫(yī)院感染4,501 病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染(44.8

8、%) 肺炎: 967 (46.9%) 其它下呼吸道感染: 368 (17.8%) 泌尿道感染:363 (17.6%) 血流感染:247 (12.0%) Source: Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.內(nèi)科ICU醫(yī)院感染主要部位n= 13,592Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515 EMERGING PATHOGENS8 百萬額外住院日88,000 死亡45億$費用70% 是由于至少對一種抗感染藥物耐藥微生物所致Martone, et al (19

9、92). In: Hospital Infections, 3rd Edition (Bennett and Brachman, Eds.): 577-96美國醫(yī)院感染常見菌群構(gòu)成的變化22.9%66.4%綠膿桿菌13.3%肺炎克雷伯桿菌12.2%大腸桿菌8.9%不動桿菌7.7%腸桿菌屬7.7%其他內(nèi)感染致病菌分布比例院張永信，顧建傳等，醫(yī)院內(nèi)感染的兩年前瞻性調(diào)查，中華醫(yī)學(xué)雜志1991年第71卷第5期院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布*汪復(fù)，朱德妹等，2003,3*王輝，陳民鈞等，2003,3可分析菌數(shù)= 9890/ 10575(93%)菌名94959698990001all綠膿桿/p>

10、52823623632041大腸桿菌1011583003192603563021796克雷伯菌屬812031772912573122581579不動桿菌屬921471642042052242681304腸桿菌屬601192342362061941185嗜麥芽窄食單胞15197503395106397變形桿菌屬27663847455326302沙雷菌屬13304143192631203假單孢菌屬639743235189195枸櫞酸桿菌屬2923374032644281黃桿菌屬3145710101766洋蔥博克菌11111310141565NPRS歷年參與者-32家64次最常出現(xiàn)的前5位G-桿菌排

11、名表97年 98 99 00 01綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 不動桿菌陰溝桿菌 陰溝桿菌 陰溝桿菌 不動桿菌 克雷伯桿菌 不動桿菌 不動桿菌 不動桿菌 陰溝桿菌 腸桿菌屬NOSOCOMIAL PATHOGENS, ICU:U.S., 1992-1999病原體血流感染 醫(yī)院獲得性肺炎泌尿道感染CoNS37.3% (1) - 2.7% (7)Enterococcus sp.13.5% (2) 1.7% (8)13.8% (3)S. aureus12.6% (3)18.1% (1)

12、1.6% (8)C. albicans 5.0% (4) 4.7% (5)15.8% (2)Enterobacter sp. 4.9% (5)11.2% (3) 5.1% (6)P. aeruginosa 3.8% (6)17.0% (2)11.0% (4)K. pneumoniae 3.4% (7) 7.2% (4) 6.2% (5)E. Coli 2.3% (8) 4.3% (6)17.5% (1)All others17.2%31.5%26.3%BSI, blood stream infection; CNS, coagulase negative staphylococci, HAP,

13、 hospital acquired pneumonia; UTI, urinary tract infection ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.醫(yī)院感染耐藥變化：革蘭陽性球菌Evolution of Antimicrobial Resistance in Gram Positive CocciS. aureusPenicillin1960sPenicillin-resistantS. aureusMethicillin1980sMethicillin-resistantS

14、. aureus (MRSA)Vancomycin-resistantenterococcus (VRE)Vancomycin1997Vancomycin(glycopeptide) -IntermediateResistantS. aureusVancomycin-ResistantS. aureus1990s 2002 ICU Patients Non-ICU Patients醫(yī)院感染耐藥變化：革蘭陰性桿菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制產(chǎn)生各種滅活酶 有關(guān)抗菌藥物 主要細(xì)菌 內(nèi)酰胺酶 內(nèi)酰胺類 GNR、葡

15、萄球菌、淋球菌、流感桿菌 氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類 GNR、葡萄球菌、腸球菌 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌靶位改動 PBPs改動 內(nèi)酰胺類 MRS、 PRSP DNA螺旋酶改動 喹諾酮類 GNR RNA多聚酶改動 利福平 GNR、葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌屬 合成D丙氨酸D乳 萬古霉素 VRE 酸酶泵出系統(tǒng)增多/強(qiáng) 四環(huán)素/喹諾酮類 GNR、鏈球菌、葡萄球菌、支原體膜通透性減少 喹諾酮類 GNR、 間隔減少/biofilm 構(gòu)造分類 功能分類 稱號 來源 水解底物 CA抑制 代表酶 (Ambler) (Bush) 絲氨酸-Lam C 1 頭孢菌素酶 染色體 頭孢菌素 AmpC A

16、 2a 青霉素酶 質(zhì)粒 青霉素類 G+菌中青霉素酶PC1 2b 廣譜酶 質(zhì)粒 青霉素類 TEM-1，2 、 SHV-1 頭孢菌素 SHV-1, ROB-1 2be 超廣譜酶 質(zhì)粒 青霉素類 TEM-329, SHV-29 I/II/III/單環(huán) 2br 耐酶抑制劑廣譜酶 質(zhì)粒 青霉素 TEM30-61,TRC-1，SHV10 2c 羧芐青霉素酶 質(zhì)粒 青霉素 PSE-1/3/4、 CARB-3 羥芐西林 BRO-1, -2 2e 頭孢菌素酶 染色體 頭孢菌素 頭孢菌素誘導(dǎo)酶Cxase 2f 非金屬碳青霉烯酶 染色體 PC/頭孢菌素 IMI-1,NMC-A、Sme-1 /碳青霉烯 D 2d 氯唑

17、西林酶 質(zhì)粒 青霉素/林氯西林 /OXA-1OXA15,PSE-2 4 青霉素酶 染色體 青霉素 Zinc-Lam B 3 金屬酶 染色體 全部B內(nèi)酰胺類 IMP-1, CcrA, L-1b內(nèi)酰胺酶分類及其特性Extended Spectrum b-Lactamases (ESBLs)質(zhì)粒介導(dǎo)被酶抑制劑所抑制克雷伯菌屬和大腸桿菌常見一切腸桿菌科,以及其它GNR 100 種以上底物親和性不同TEM, SHV, CTX產(chǎn)ESBL菌對一切青霉素,頭孢菌素和氨曲南耐藥常規(guī)檢測時可表現(xiàn)未敏感ESBLs in ChinaSENTRY data1:大腸桿菌ESBLs 13-35%肺炎克雷伯菌20%CTX-M

18、-3和CTX-M-14最常見2、3華山醫(yī)院, 1000菌細(xì)菌4: 51%肺炎克雷伯菌24%大腸桿菌多為CTX-M和TEM1 Bell JM, Diag Microbiol Infect Dis 2002;1932 Li CR, Int J Antimicrob agent 2003;5213 Munday CJ, Int J Antimicrob Agent 2004;1754 Xiong Z. Diag Microbiol Inf Dis 2002;195染色體頭孢菌素酶特點基因阻遏子細(xì)菌DNA-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被暫時去抑制-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)誘導(dǎo)型：內(nèi)酰胺類抗生素-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被抑制敏感菌株

19、暫時失活的基因阻遏子染色體頭孢菌素酶特點ampD基因發(fā)生突變細(xì)菌DNA-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被穩(wěn)定地去抑制繼續(xù)高產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶突變構(gòu)外型:易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌腸桿菌屬(陰溝腸桿菌)(產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細(xì)菌產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的耐藥表型青霉素類抗生素耐藥頭霉素類抗生素耐藥單環(huán)類抗生素耐藥1、2、3代頭孢菌素耐藥酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥四代頭孢菌素(馬斯平)敏感碳青霉烯類抗生素敏感臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL和AmpC酶從常規(guī)藥敏報告中斷定高產(chǎn)AmpC酶 ESBL三代

20、頭孢耐藥 耐藥/中敏/敏感頭霉菌素耐藥敏感含酶抑制劑耐藥敏感馬斯平敏感 耐藥/中敏/敏感碳青霉烯類敏感敏感 ESBL治療原那么針對ESBL特性及耐藥特點，引薦運用：碳青酶烯類抗生素b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑2003年NCCLS規(guī)定明確指出：凡是實驗室分別到的產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌，即使體外實驗對頭孢菌素包括四代頭孢菌素或氨曲南敏感，臨床上必需報告耐藥。 體外敏感的頭孢菌素能否用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染？Why should producers be considered resistant to all penicillins and cephalosporins ?接種效應(yīng)Inoculum eff

21、ect 高接種量時，MIC明顯添加動物實驗研討Animal studies失敗:頭孢菌素 b-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑卡巴配能劑量,感染部位,接種量病人資料接種效應(yīng)Inoculum effect多種要素會影響藥物敏感性測試的結(jié)果接種細(xì)菌量的多少實驗室中檢測MIC時常用濃度為105 CFU/ml的接種量臨床中菌血癥患者體內(nèi)的病菌濃度普通為103104 CFU/ml 組織感染的病菌濃度為105107 CFU/ml 腦膜炎的病菌濃度為107108 CFU/ml。接種細(xì)菌數(shù)量多時，細(xì)菌遭到藥物抑制的速度和程度降低。因此，接種量大時出現(xiàn)耐藥的能夠性也較大當(dāng)接種細(xì)菌數(shù)量增多時，抗菌藥物的MIC會有改動抗菌藥

22、物對某一細(xì)菌的MIC隨細(xì)菌的接種數(shù)量添加而明顯升高的景象稱為 接種效應(yīng)規(guī)范接種物105和大接種物107時抗菌藥對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的MICug/mlThomson KS, et al. Cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. AAC, 2001;45(12):3548-542210242561284644TEM-10PAB-C104225632128410241

23、6TEM-3PAB-C342128321284102432TEM-4PAB-C425643216128851232SHV-2PAB-C148251232128480.25TEM-12PAB-C1242102464321321TEM-43PAB-C4364210242561288102464SHV-7PAB-CS7107105107105107105107105哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟頭孢曲松酶菌株在細(xì)菌不同接種物情況下的藥物MIC值ug/ml美羅培南1051070.03 0.030.03 0.030.03 0.060.03 0.060.03 0.030.03 0.030.03 0.0

24、6接種效應(yīng)啟示嚴(yán)重感染時體內(nèi)的菌量較多，接種物效應(yīng)明顯的抗生素臨床療效能夠遭到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESBL細(xì)菌即使體外敏感，體內(nèi)療效能夠不太可靠；而哌拉西林/他唑巴坦對產(chǎn)ESBSLs細(xì)菌的體內(nèi)療效更加可靠這也是為什么NCCLS規(guī)定：“凡是產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌無論體外對頭孢菌素能否敏感，臨床均應(yīng)報告耐藥 的重要緣由ESBLs OR MICs ?運用頭孢吡肟治療5例(頭孢吡肟的MIC值分別為2，1.5，0.5，8，8 mg/L)，1例治愈(MIC值為1.5)，4例治療失敗。“體外敏感頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染失敗率AmpC 治療原那么對嚴(yán)重感染,首選碳青酶烯類也可以運用四代頭孢菌素對普通

25、感染或嚴(yán)重感染病情穩(wěn)定后改藥， 根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖甙類(阿米卡星、 慶大霉素、喹諾酮類(環(huán)丙沙星 及磺胺類(TMP/SMZ抗生素重癥感染與醫(yī)院感染重癥感染的病原學(xué) 醫(yī)院感染病原體流行病學(xué) 細(xì)菌耐藥機(jī)制對藥物選擇的啟示 耐藥現(xiàn)狀重癥感染的抗感染治療戰(zhàn)略 抗微生物藥物耐藥時代重癥感染的抗感染治療戰(zhàn)略Early goal-directed therapyRivers E et al. NEJM 2001; 345:8-7301020304050Mortality (%)StandardCollapsusEarly goal-directed therapyP=0.009- 17 %Early g

26、oal-directed therapyRivers E et al. NEJM 2001; 345:8-7347%30% Gain in mortality in Patients With SepsisWithout% MortalityActivated C proteinBernard GR et al. N Engl J. Med 2001;344:699-709. 31%25%01020304050607031%25%-6% HydrocortisoneAnnane et al. JAMA 2002;288:862-87163%53%63%53%-10% Adequate ATB

27、therapyValles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.63%31%-32% WithEarly goal47%30%-17% Rivers E et al. NEJM 2001; 345:8-73重癥醫(yī)院感染的抗感染治療戰(zhàn)略藥物選擇高活性 每一種藥物的特性？ 伊米配能VS美羅培南？ 當(dāng)?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結(jié)果？ 單藥還是結(jié)合？ 先期抗感染藥物的運用？ 留意區(qū)分定植和感染？給藥時機(jī)感染的后果尚不明顯較少的器官功能妨礙細(xì)菌的接種數(shù)量尚低BROAD SPECTRUM ANTIMICROBIALSQuinolonesCoverage: S. aureus, GNR

28、s, P. aeruginosaHoles (ciprofloxacin): Pneumococcus, Listeria, Enterococcus, Anaeroboes, MRSA (many strains), LegionellaHoles (Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin): Listeria, Enterococcus, MRSA (many strains), AnaerobesBROAD SPECTRUM ANTIMICROBIALS3o CephalosporinsAgents: Ceftriaxone, ceftazidi

29、me, cefotaxime, cefoperazoneCoverage: +S. aureus, GNRs, P. aeruginosa (ceftazidime, cefoperazone)Holes: MRSA, Listeria, Enterococcus, Legionella, Bacteroides4o CephalosporinsAgents: CefepimeCoverage: S. aureus, streptococci, GNRs, P. aeruginosaHoles: MRSA, Listeria, Enterococcus, Legionella, Bactero

30、idesBROAD SPECTRUM ANTIMICROBIALSPiperacillin-tazobactamCoverage: GPC, GNRs, P. aeruginosa, anaerobesHoles: MRSA, Listeria, LegionellaCarbapenems (Imipenem, Meropenem)Coverage: GPC, GNRs, P. aeruginosa, anaerobes Holes: MRSA, Listeria, Enterococcus, Legionella亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較G+G-銅綠假單孢菌不動桿菌厭氧菌亞胺培南+美羅

31、培南+IMP及MEP為類似藥均對青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)高親和力均對大部分超廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定ESBLsAmpCOXA均有超廣譜抗菌活性，覆蓋多數(shù)臨床常見的需氧、厭氧菌均為治療革蘭陰性菌嚴(yán)重感染最有效的一線閱歷用藥之一均為抗綠膿桿菌藥爭論的焦點！綠膿桿菌的耐藥機(jī)制外排泵亢進(jìn)MEPIMP泵 A MexA-MexBOprM過度表達(dá)+/-泵 B MexE-MexFOprN過度表達(dá)+-外膜通透性下降OprD缺損+酶天然來源碳青霉烯酶L1嗜麥芽獲得性碳青霉烯酶B類金屬酶：IMP、VIM類及SPM-1+A類：NMC-A、KPC-1、GES-2等 +D類：OXA 23-27、40、48、54+C類：Amp

32、CPBPs的變異 美羅培南與PBP2及PBP3親和力更強(qiáng)；亞胺培南對臨床分別 的銅綠假單孢菌PBP4親和力下降意義？這些差別引起了“爭論亞胺培南：選擇出OprD缺失株，但損害的只是本人，不影響別類藥美羅培南還選出非特異性的泵出系統(tǒng)，可傷及喹諾酮類及-內(nèi)酰胺類美羅培南：我獲得耐藥要難得多，由于要兩個突變因子：OprD、泵出系統(tǒng)同時出現(xiàn)兩個突變的頻率是10-14，而非4 g/mL1 g/mL亞胺培南 500 mg q6h 45% 78%美羅培南 1 gm q8h46%71%*這一計算是回想性的，計算中所運用的數(shù)據(jù)來自以前的藥代動力學(xué)研討Mouton JW et al. Clin Pharmacok

33、inet 2000; 39:185-201.Meropenem-dosing regimen can solve! imipenem dose 1g not 0.5亞胺培南: 體外較低的血漿內(nèi)毒素濃度One clinical isolate of each pathogen was tested.Horii T et al. FEMS Immunol Med Microbiol 1998;21:297-302. 0501001502002503001 2 3 4 5 6大腸桿菌血漿內(nèi)毒素濃度 (ng ml-1)1 2 3 4 5 6粘質(zhì)沙雷氏菌 1 2 3 4 5 6肺炎克雷伯菌1 2 3 4

34、 5 6銅綠假單胞菌1 2 3 4 5 6普通變形桿菌 1 2 3 4 5 6奇特變形桿菌未用藥頭孢他啶亞胺培南帕尼培南美羅培南比阿培南碳青霉烯小 結(jié)亞胺培南與美羅培南抗菌譜類似，抗G+球菌活性前者稍強(qiáng)于后者，抗G-桿菌那么相反，但對不動桿菌亞胺培南稍強(qiáng)?？箙捬蹙钚灶愃?。PK/PD特性亞胺培南略優(yōu)于美羅培南。銅綠假單孢菌對兩藥的耐藥機(jī)制不同。OprM過度表達(dá)和OprD2缺失都可以影響美羅培南，而亞胺培南主要與OprD2缺失有關(guān)。碳青霉烯小 結(jié)亞胺培南治療G-桿菌釋放內(nèi)毒素最低中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響在臨床察看中二者并無明顯差別美羅培南同意用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床總體療效二藥根本類似，但有的察看闡

35、明亞胺培南改善病癥快，優(yōu)于美羅培南重癥醫(yī)院感染的抗感染治療戰(zhàn)略藥物選擇高活性 每一種藥物的特性？ 伊米配能VS美羅培南？ 當(dāng)?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結(jié)果？ 單藥還是結(jié)合？ 先期抗感染藥物的運用？ 留意區(qū)分定植和感染？給藥時機(jī)感染的后果尚不明顯較少的器官功能妨礙細(xì)菌的接種數(shù)量尚低結(jié)合用藥的理由協(xié)同作用銅綠假單孢菌菌血癥補充單一用藥的抗菌譜缺乏！防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥？結(jié)合治療的價值有限b-內(nèi)酰胺類單藥和結(jié)合氨基糖苷類治療重癥感染的薈萃分析64 隨機(jī)研討,非中性粒細(xì)胞缺乏者, 7586病人無差別 病死率、臨床和細(xì)菌學(xué)失敗率以及耐藥性 結(jié)合：OR=0.87；單藥：0.86 在銅綠假單孢菌感染治療中亦無優(yōu)勢(

36、426病人)單藥治療復(fù)合感染少 (OR=0.79, NS) 結(jié)合治療的腎毒性明顯增多(單藥：OR =0.36) Paul et al. BMJ 2004; 328: 668.重癥醫(yī)院感染的抗感染治療戰(zhàn)略藥物選擇高活性 每一種藥物的特性？ 伊米配能VS美羅培南？ 當(dāng)?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結(jié)果？ 單藥還是結(jié)合？ 先期抗感染藥物的運用？ 留意區(qū)分定植和感染？給藥時機(jī)感染的后果尚不明顯較少的器官功能妨礙細(xì)菌的接種數(shù)量尚低先期運用抗感染藥物耐藥菌感染時機(jī)添加010203040506070With PriorAntibiotic Therapy(n=96)Without Prior Antibiotic The

37、rapy(n=39)P7 days 6.0 .009先期ABs 13.5 7 days / prior ABsTrouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531HAP無MDR危險要素者初始閱歷治療能夠病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌抗菌藥物敏感) 腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌引薦抗菌藥物頭孢曲松或左氧,莫西,或環(huán)丙或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416能夠病原體銅綠假單孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯桿

38、菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團(tuán)軍治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定) 或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南) 或派拉西林-他坐巴坦 環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 萬古霉素ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP有MDR危險要素者初始閱歷治療晚發(fā)或MDRHAP,VAP,HCAP最初閱歷性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類 CEF1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5q6h或1

39、.0q8h抗PA-FQS MEP1.0q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑烷600mg q12h用CPIS判別VAP病情變化63例機(jī)械通氣 72 hrs病人證明VAP：血培育或BALF培育. CPIS測定: VAP-3、VAP、VAP+3、VAP+5和VAP+7 CPIS添加VAP-3VAP，然后明顯下降(p0.001) 30例存活者下降明顯 33例死亡者下降不明顯CPIS中,只需PaO2/FIO2 能在VAP+3預(yù)示生存和死亡 Luna et al: Crit Care Med 2003;

40、31:676-682Luna et al: Crit Care Med 2003; 31:676-682Simplified Clinical Pulmonary Infection ScoreCPIS演化Overall (n=63)Non-survivors (n=33)Survivors (n=30)抗感染能否充分與CPIS抗感染治療充分抗感染治療不充分抗感染治療不充分抗感染治療充分De-Escalation to Monotherapy in HAP對于非銅綠假單孢菌感染,單藥治療恰當(dāng) 包括： 環(huán)丙沙星,伊米配能MP, et al. AAC 1994;38:547-557 美羅培南,頭孢吡肟, pip/tazo，能夠包括大劑量左氧氟沙星 Clin Ther 2003; 25: 485對于嚴(yán)重VAP只用單藥治療進(jìn)展降階梯戰(zhàn)略對于假單孢菌感染,