1、心律失常的無創(chuàng)和有創(chuàng)檢測方法主要內(nèi)容心律失常的無創(chuàng)檢測方法心律失常概述心律失常的有創(chuàng)檢測方法概述定義 分類 機制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支浦肯野氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的定義頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動順序一.沖動形成異常 竇房結(jié)心律失常 異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動傳導(dǎo)異常 生理性(干擾及房室脫節(jié))病理性 (傳導(dǎo)阻滯) 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常的分類心律失常發(fā)生機制沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）觸發(fā)機制 后電位產(chǎn)生于動作電位的 Phase 3 (ear

2、ly) or 4 (late) 可觸發(fā)心律失常心律失常的機制1. 沖動形成異常 自律性增高觸發(fā)活動心律失常的機制2. 沖動傳導(dǎo)異常： 傳導(dǎo)阻滯 折返無創(chuàng)檢測方法 常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖 經(jīng)食道心電圖 心電圖檢查是目前診斷心律失常最重要的檢查技術(shù)，應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇導(dǎo)聯(lián)或V1導(dǎo)聯(lián)。 常規(guī)心電圖 常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖發(fā)展史1957年Holter博士發(fā)明1961年應(yīng)用于臨床1976年中國引進1986年前兩個導(dǎo)聯(lián)1986年后三個導(dǎo)聯(lián)2000年以后十二導(dǎo)聯(lián)DCG發(fā)展歷程導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：單導(dǎo)-3導(dǎo)-12導(dǎo)-18導(dǎo)記錄時程：數(shù)小時-24h-48h-72h -1

3、.52年(植入式)記錄方式：磁帶-閃光卡-SD卡軟件分析功能：心率、節(jié)律分析-ST段分析-HRV、起搏通道、QT、晚電位分析等各種DCG植入式心電記錄器DCG與常規(guī)ECG對比的優(yōu)勢長時間記錄可獲取大量心電信息記錄病人自然生活狀態(tài)下心電信息比較癥狀與心電活動的關(guān)系, 特別是短時間癥狀與心電活動的關(guān)系客觀評價治療措施的效果評價病人的預(yù)后動態(tài)心電圖的局限性由于動態(tài)心電圖對心房P波的識別問題尚未解決，所以對于房早未下傳、房室傳導(dǎo)阻滯等心房相關(guān)的復(fù)雜心律失常診斷和統(tǒng)計尚有局限性。基線漂移、干擾過大時圖像失真，對R波的辨認及總心率的數(shù)量都有影響。動態(tài)心電圖的功能心律失常的分析1心肌缺血的分析2評測起搏器功

4、能3心率變異性分析4心室復(fù)極異常的分析5DCG對心律失常分析的意義捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷對心律失常進行定性和定量分析，并了解發(fā)生機制、判斷程度和危險性、推測預(yù)后了解心律失常發(fā)生與日?；顒拥年P(guān)系發(fā)現(xiàn)其它心電改變，協(xié)助診斷心律失常病因評價抗心律失常藥物療效、毒性、致心律失常作用協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征陣發(fā)性心房纖顫頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯經(jīng)食道心電圖 利用食管與左心房緊密相鄰的解剖學特點，應(yīng)用程序刺激的方法，在食管內(nèi)間接起搏心臟，達到檢查、治療和研究心律失常的目的。食道電極導(dǎo)管定位最佳食道心電圖特點： 1、最高的P波振幅； 2、P波呈正負雙向，正向波略大于負向波。 經(jīng)驗值

5、定位: 男性：3540 (37cm) 女性： 3337 (35cm)經(jīng)食道心電圖的臨床應(yīng)用1、測定竇房結(jié)功能2、評價房室結(jié)功能3、窄QRS心動過速的鑒別診斷及治療4、寬QRS心動過速的鑒別診斷5、臨時起搏6、其他終止和誘發(fā)心動過速誘發(fā)方法：高于自身心率2030，RS2,S1S2終止方法：終止頻率高于SVT頻率2030終止房撲：電刺激治療房撲適應(yīng)癥：1型房撲，方法：S1S2程序，頻率400500bpm的猝發(fā)刺激，時間1秒左右，輸出電壓35mv，成功率70電刺激終止房撲有三種反應(yīng)： 1 、房撲轉(zhuǎn)為竇律， 2、房撲轉(zhuǎn)為房顫再恢復(fù)竇律 3、房撲轉(zhuǎn)為慢性房顫。注意：房撲轉(zhuǎn)為竇律可出現(xiàn)竇性停搏，需緊急起搏

6、終止心動過速終止心動過速 采用分級遞增法S1S1法，用較病人自身竇性心率快1020次的頻率起搏心房，每次刺激30秒后停止起搏，待心率恢復(fù)后，在按每極遞增10次的頻率進行下次起搏，一直持續(xù)到竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）不再延長且逐漸縮短為止。SNRT數(shù)值由小變大再變小呈拋物線型。 一般選擇P波從每一次刺激的最后一個脈沖信號開始，至恢復(fù)的第一個竇性P波開始之間的時距，即為竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT），取多次刺激的最大值。SNRT 測定SNRT 測定 SNRT大于1500ms為陽性 老年人SNRT大于1600ms為陽性 SNRT 大于2000ms即可診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征SNRT的測定是目前判斷竇房傳導(dǎo)功

7、能最有價值的一項檢查，是測定竇房結(jié)自律性的一種比較客觀的指標。SNRT的長短反映了竇房結(jié)在受到超速抑制后自律性的恢復(fù)情況。研究表明：SNRT判斷竇房結(jié)功能不全的敏感性達80%90 % ； 特異性85% 95% 且重復(fù)性好。SNRT的臨床意義AVNRT發(fā)生機制示意圖AVNRT食道電生理特點心房程序刺激（S1S2）誘發(fā)S2 R跳躍延長60ms.S2S1S1S1 600ms、S1S2 440ms 時 S2 R 300ms S1S2 430ms 時 S2 R 430msS1S2AVNRT食道電生理特點AVNRT發(fā)作時，逆?zhèn)鱌波與QRS波重疊食道調(diào)搏出現(xiàn)S2R跳躍延長并誘發(fā)AVNRT房室之間1:1關(guān)系-

8、R-PP-R窄QRS心動過速的鑒別診斷房室結(jié)折返性心動過速 (AVNRT, RP70ms)II旁道折返性心動過速 (140ms70ms-左側(cè)旁道)房室之間1:1關(guān)系-R-P150ms-右側(cè)或間隔旁道)房室之間1:1關(guān)系-R-PP-R窄QRS心動過速的鑒別診斷寬QRS心動過速的鑒別診斷房室之間無關(guān)系（房室分離）AAAA室速體表心電圖未見P波，考慮交界性心律同一病例，食管心電圖可見逆?zhèn)鱌波(箭頭示)竇性心動過緩，干擾性房室脫節(jié)，竇性奪獲(箭頭所示)有創(chuàng)檢測方法 常規(guī)心內(nèi)電生理標測 三維電磁導(dǎo)管定位系統(tǒng)心內(nèi)非接觸多極電生理標測2022/7/1948常規(guī)心內(nèi)心電生理檢查研究心律失常的發(fā)生機制選擇心律失

9、常的治療方法篩選有效的抗心律失常藥物為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應(yīng)癥和恰當?shù)墓δ軈?shù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)對心動過速的起源或房室旁路作出精確定位術(shù)前準備：鎮(zhèn)靜 不同部位電極導(dǎo)管的選擇及塑形。穿刺點的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等，其他穿刺點少用。電極導(dǎo)管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。常規(guī)心內(nèi)電生理電極導(dǎo)管的放置RA HBE RV CS多導(dǎo)電生理記錄儀的設(shè)置 及順序排列：體表心電圖濾波：0.0530Hz 心內(nèi)濾波30500Hz刺激脈寬：2 ms刺激能量：兩倍起搏閾值， 特殊刺激部位的要求不同常規(guī)心內(nèi)電生理記錄儀及刺激儀設(shè)置IAVFV

10、1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV常規(guī)心內(nèi)電生理心腔內(nèi)標測電極位置刺激方式： 1、規(guī)則的連續(xù)刺激（包括遞增性刺激，及短陣快速性刺激，如BURST 刺激，拖帶刺激） 2、程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3,及RS2刺激）刺激部位：心房、CS、心室，HIS等臨床資料（心電圖）對檢查步驟及方法的影響標測方式： 1、激動標測 2、起搏標測常規(guī)電生理檢查電生理刺激方法心室刺激可能的表現(xiàn)形式： 1、室房傳導(dǎo)阻滯（表現(xiàn)為 不同程度） 2、較好的室房傳導(dǎo)（遞減、 或不遞減） 3、逆?zhèn)餍姆康募禹樞?（向心性、非向心性） 4、心動過速的誘發(fā)IAVFV1HRAHBECS

11、9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV常規(guī)電生理檢查心室刺激室房傳導(dǎo)2：1阻滯IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV常規(guī)電生理檢查心室程序刺激S2顯示左側(cè)旁路心房刺激可能的表現(xiàn)形式： 1、A、B型預(yù)激 2、遞減性房室傳導(dǎo) 3、前傳“跳躍”現(xiàn)象， 即房室結(jié)雙徑路 4、房速、房撲、及房顫 的誘發(fā)，室速誘發(fā)IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2常規(guī)電生理檢查心房程序刺激S2表現(xiàn)為完全預(yù)激IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2常規(guī)電生理檢查心房刺激文氏現(xiàn)象IAVFV1HRAHBECS5-6CS3

12、-4CS1-2RV常規(guī)電生理檢查心房程序刺激誘發(fā)AVNRT1、局灶性房速：熱點標測法，找到局灶性房速的激動傳出部位。2 . 心房撲動（房撲）： ）峽部依賴性房撲：在三尖瓣環(huán)、和下腔靜脈之間關(guān)鍵峽部精細標測、取點，設(shè)計最短消融徑路。消融后在口和低位右房分別起搏下標測新的激動圖或傳導(dǎo)圖驗證峽部的雙向傳導(dǎo)阻滯，若發(fā)現(xiàn)漏點可進行補充放電。 ）非峽部依賴性房撲：以三維形式顯示激動波傳導(dǎo)的走向, 可以明確房撲為非峽部依賴，可找到折返環(huán)最狹窄部位，設(shè)計劃線消融徑路。CARTO標測的臨床應(yīng)用 3、 局灶性房顫： 如果是起源于肺靜脈的局灶性房顫，CARTO可很快顯示肺靜脈的走向和肺靜脈出口的解剖部位，對消融點的

13、判斷有幫助。 4、慢性房顫的線性消融： 房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后，在竇律下重建三維解剖圖像，設(shè)立劃線消融徑路，可以以三維形式顯 示連續(xù)性透壁損傷。CARTO標測的臨床應(yīng)用CARTO標測的臨床應(yīng)用 5、瘢痕相關(guān)性房撲/房速： CARTO系統(tǒng)電解剖標測低電壓的瘢痕區(qū)，激動圖或傳導(dǎo)圖上顯示折返通路，找到關(guān)鍵峽部，進行線性消融。 6、局灶性室速： 對局灶性室速（大多數(shù)為特發(fā)性室速）熱點標測法，既快又準確地找到消融靶點（激動傳出部位）。 7、冠心病室速： CARTO可顯示冠心病室速折返環(huán)，指導(dǎo)在折返環(huán)共同通道上放電消融。CARTO標測的臨床應(yīng)用8、 房室結(jié)折返性心動過速: 標識房室結(jié)、希氏束、冠狀竇口、三尖瓣環(huán)

14、等重要解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)慢徑路消融，可避免 IIIAVB并發(fā)癥。9、房室旁路： 在二尖瓣或三尖瓣環(huán)的心房面或心室面標識旁路的心房或心室插入點進行消融。機械損傷旁路或試放點阻斷旁路處可進行標識該點，補充消融。Laplace方程逆解心內(nèi)非接觸多極電生理標測Ensite 通過放置表面排布有 64 個電極Array 球囊于心腔，通過標測消融導(dǎo)管所感知頭端與球囊表面電極之間的電場強度及距離來確定心腔的最遠邊界，從而重建心臟的三維結(jié)構(gòu)。 重建完成后， Array 球囊可以感知瞬間的心電活動，即每一瞬間能收集近 3000 個心內(nèi)電圖，基于這些虛擬單極信號構(gòu)建出等電位圖，顏色代表相關(guān)部位的電壓振幅，從而進行電壓及

15、激動順序測定。心內(nèi)非接觸多極電生理標測EnsiteEnSite AF 消融RL viewLAO viewLL viewPA viewRSPVRSPVRSPVLIPVLSPVLSPVLAALAATALIPVTATALIPVLSPVRIPV在非接觸性標測系統(tǒng)引導(dǎo)下, 在AF發(fā)作時以30-50W 的RF能量消融.以8mm普通消融導(dǎo)管（非鹽水灌注）行環(huán)同側(cè)肺靜脈隔離.如果必要, 行LA頂部、底部、二尖瓣峽部、CS或CFAE消融以終止AF.EnSite 峽部依賴ATMVRSPVLSPVMVRSPVLSPVMVRSPVLSPVMVRSPVLSPVMVRSPVLSPVMVRSPVLSPV類同CARTO系統(tǒng)適

16、應(yīng)證。EnSite的臨床應(yīng)用 與 CARTO 系統(tǒng)不同的是 EnSite 感受的是電場而不是磁場強度，同時它為連續(xù)采點模式，通過標測消融電極在心腔內(nèi)表面的移動連續(xù)采集樣點構(gòu)建心臟的三維結(jié)構(gòu)。 EnSite可判斷任何心律失常每一跳的虛擬激動順序，任何機制和起源心腔均可。EnSite很適合于那些非持續(xù)性心動過速及血動力學不穩(wěn)定的心動過速。EnSite的特點1）采用的非接觸電極，避免了傳統(tǒng)電極的貼靠問 題，可以記錄下整個心腔的全部電信號。2）采用三維等電勢圖彩色顯示，此立體等電勢圖可以任意旋轉(zhuǎn)、剖切，在最短時間內(nèi)尋找靶點。 3）精確指引導(dǎo)消融導(dǎo)管到達靶點，精度1mm。減少了X光照射。EnSite與常

17、規(guī)電生理技術(shù)比較4）該系統(tǒng)可確定環(huán)狀或線性消融徑路，可證實 消融后局部雙向傳導(dǎo)阻滯。5）該系統(tǒng)在采集心動過速信號時只需記錄較短 陣的心動過速甚至單個早搏，即可找到異位 激動的起源點或出口，特別適用于血液動力 學不穩(wěn)定或非持續(xù)性室性心動過速的標測和 消融。EnSite與常規(guī)電生理技術(shù)比較1）均為計算機重建心內(nèi)結(jié)構(gòu)，如果在心內(nèi)膜取點、導(dǎo)管的穩(wěn)定性、濾波的設(shè)置等方面操作不當，會產(chǎn)生誤導(dǎo)作用，消融也不會成功。2）對心外膜參與的折返，均難標測到折返環(huán)。3）儀器和消耗導(dǎo)管等材料價格昂貴。EnSite與CARTO的不足謝 謝常規(guī)心內(nèi)電生理常規(guī)投照體位心臟程序刺激儀信號平均心電圖信號平均心電圖(SAECG)是把微弱電信號進行疊加、平均以突出重復(fù)出現(xiàn)的、有規(guī)律的心電信號，同時降低隨機性的噪聲的一種特殊心電圖, 用于檢測常規(guī)體表心電圖無法顯示出來的微弱高頻電位。1971年這種技術(shù)首先用于體表希氏束電位檢 測。1978年Fontaine在臨床室速病人用信號平均技術(shù)記錄到低振幅、碎裂的心室晚電位。此后SAECG又用于檢測心房晚電位。隨著心內(nèi)電生理檢查技術(shù)的日益成熟及在臨床的推廣使用, 體表希氏束電圖的地位迅速下降,目前已