1、急性胰腺炎（AcutePancreatitis）十二病區(qū)第1頁(yè)，共44頁(yè)。講授目的和要求1.掌握本病各種類型的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療措施2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預(yù)防3.了解本病的病因及發(fā)病機(jī)制第2頁(yè)，共44頁(yè)。主 要 內(nèi) 容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第3頁(yè)，共44頁(yè)。 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型。 解剖：胰腺是人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1-2腰椎的前方橫貼于腹后壁，其位置

2、較深。功能：外分泌：產(chǎn)生胰液，750-1500ml/天。內(nèi)分泌：B細(xì)胞分泌胰島素，A細(xì)胞分泌胰高糖素，D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，G細(xì)胞分泌促胃液素。概 述第4頁(yè)，共44頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明病因：1、膽道疾病 2、過(guò)量飲酒和暴飲暴食 3、十二指腸 液反流 4、創(chuàng)傷 5、其它第5頁(yè)，共

3、44頁(yè)。胰腺保護(hù)機(jī)制 酶 少量胰腺分泌 酶原 大部分均以無(wú)活性的形式存在酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺質(zhì)實(shí)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過(guò)早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流第6頁(yè)，共44頁(yè)。發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)機(jī)制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制第7頁(yè)，共44頁(yè)。 致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁 腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原 彈性蛋

4、白酶原 磷酯酶 A&B 膽酸 （間質(zhì)型） 緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 （壞死型） 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血自身消化理論第8頁(yè)，共44頁(yè)。病 理急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見少量脂肪壞死，無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血急性壞死型：少見，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢娾}皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DI

5、C、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成第9頁(yè)，共44頁(yè)。臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥 部位：上腹正中或偏左，放射至腰背部 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣（持續(xù)性） 時(shí)間：輕癥35天，重癥時(shí)間更長(zhǎng)惡心、嘔吐及腹脹寒戰(zhàn)高熱、休克、黃疸（發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱）低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦?。ㄒ认侔阂陨?點(diǎn)加消瘦乏力）癥狀第10頁(yè)，共44頁(yè)。體征急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無(wú)全腹肌緊張壓痛和反

6、跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：第11頁(yè)，共44頁(yè)。腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）皮下出血：腰部、季肋部和腹部皮膚出項(xiàng)大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征）；臍周圍皮膚青紫（Cullen征）腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）體征第12頁(yè)，共44頁(yè)。并發(fā)癥局部并發(fā)癥： 膿腫 23周 假性囊腫 34周全身并發(fā)癥：多器官功能衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張, 通透性增加，微血管血栓形成急性腎功衰：約占25%，死亡率達(dá)80 原因：低血容量、休克

7、和微循環(huán)障礙心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下 降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染DIC胰型腦病慢性胰腺炎和糖尿病第13頁(yè)，共44頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移淀粉酶測(cè)定： 血AMS：612h，24h達(dá)高峰，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，48h達(dá)高峰，12周 胸腹水AMS （超過(guò)正常3倍確診，高低與癥狀不成正比） 血鈣、血糖淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： （Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100%） 正常1%4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍 同工酶（淀粉酶）： 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病第14頁(yè)

8、，共44頁(yè)。血清脂肪酶測(cè)定：2472h，1.5U，持續(xù)710天生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥 低氧血癥第15頁(yè)，共44頁(yè)。影像學(xué)檢查腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強(qiáng)CT 意義：對(duì)診斷，鑒別診斷和評(píng)估病情程度有價(jià)值 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn) 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值第16頁(yè)，共44頁(yè)。急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)

9、 第17頁(yè)，共44頁(yè)。急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?，邊緣模糊?8頁(yè)，共44頁(yè)。A級(jí)：正常胰腺 B級(jí)：胰腺腫大C級(jí)：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級(jí)：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級(jí)：滲液超過(guò)兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)3050增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃描提示D、E級(jí)影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎CT 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)第19頁(yè)，共44頁(yè)。B超是直接、非損傷性診斷方法SAP呈低回聲或無(wú)回聲，亦可見強(qiáng)回聲假性囊腫無(wú)回聲，cm，檢出率96%胰腺膿腫診斷也有價(jià)值超聲診斷第20

10、頁(yè)，共44頁(yè)。 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B 超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）：器官衰竭局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水第21頁(yè)，共44頁(yè)。器官衰竭休克收縮壓177mol/L胃腸出血500ml24hDIC低鈣血癥第22頁(yè)，共44頁(yè)。重型急性胰腺炎的臨床病理生理第23頁(yè)，共44頁(yè)。重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程 腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活 激活、遷移入組織 釋放 釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞 TNF-a、 PAF 損傷 激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺

11、血 血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶 腸管屏障功能 氧代謝產(chǎn)物 失常 胰腺壞死炎癥第24頁(yè)，共44頁(yè)。鑒 別 診 斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死 腎絞痛闌尾炎第25頁(yè)，共44頁(yè)。治 療內(nèi)科治療原則減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 第26頁(yè)，共44頁(yè)。一、水腫胰腺炎治療措施臥床休息禁食、胃腸減壓補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)止痛抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT第27頁(yè)，共44頁(yè)。（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧（二）減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減

12、壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達(dá) 奧美拉唑）生長(zhǎng)抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧：100g iv, 2550g/h維持 施他林：250g iv, 250g/h維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白二、重癥胰腺炎治療第28頁(yè)，共44頁(yè)。（四）營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中的作用營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1、 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的

13、營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對(duì)胰腺外分泌的刺激（3）預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率第29頁(yè)，共44頁(yè)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） 一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過(guò)渡1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第30頁(yè)，共44頁(yè)。（五）抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑（六）改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘

14、度右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官 灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用第31頁(yè)，共44頁(yè)。（七）膽源性胰腺炎： 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） ERCP治療（八）血液濾過(guò)或透析治療第32頁(yè)，共44頁(yè)。外科治療診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)第33頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)后及預(yù)防急性胰腺炎的病程經(jīng)過(guò)及預(yù)后取決于病變程度以及有無(wú)并發(fā)癥水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥壞死型病情重而兇險(xiǎn)，病死率高部分遺

15、留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺子绊戭A(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、 低血鈣及各種并發(fā)癥預(yù)防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食第34頁(yè)，共44頁(yè)。處理原則1、手術(shù)治療2、非手術(shù)治療： 禁食和胃腸減壓、補(bǔ)液和防休克、營(yíng)養(yǎng)支持治療、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺分 第35頁(yè)，共44頁(yè)。常見護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施術(shù) 前：1、焦慮和恐懼： 與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：患者恐懼感減輕，能配合治療護(hù)理。措施：熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及作息時(shí)間。評(píng)估患者恐懼的原因。多與患者交談，了解其心理狀況，給予心理支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2、疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥

16、、膽道梗阻有關(guān) 。目標(biāo)：患者疼痛減輕措施：禁食、胃腸減壓。以減少胰液的分泌，減輕對(duì)胰腺及周圍組織的刺激。觀察疼痛的程度、性質(zhì)、發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素。遵醫(yī)囑予解痙鎮(zhèn)痛藥。協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛。使用胰酶抑制藥物。3、體液不足的危險(xiǎn)：予滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān) 。 目標(biāo)：患者體液得以維持平衡。 措施：密切觀察病人生命體癥、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤。準(zhǔn)確 記錄24h出入量。早期建立2條靜脈通路，補(bǔ)充水電解質(zhì)、膠體。如病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無(wú)尿時(shí)提示發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生。同時(shí)備好搶救物品。 第36頁(yè)，共44頁(yè)。

17、常見護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施術(shù) 后：1、生命體征改變的可能目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)。措施：嚴(yán)密觀察病情變化，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)BP、R、P q1/2h一次，平穩(wěn)后改q2h，血氧飽和度96予吸氧，氧流量3升/分。給予合適、舒適的體位，保持各引流管有效引流。觀察傷口敷料情況，如潮濕及時(shí)更換。注意觀察患者有無(wú)腹痛腹脹、有無(wú)肛門排氣排便。2、舒適的改變：疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷，放置引流管有關(guān)。目標(biāo)：患者疼痛減輕，感覺(jué)舒適。措施：麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后予半臥位。妥善固定各類引流管，防止其移動(dòng)致切口牽拉痛。指導(dǎo)病人在翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，用手按壓傷口部位減輕疼痛。給病人聽音樂(lè)、加強(qiáng)交流，以分散注意力，減輕疼

18、痛。必要時(shí)予止痛藥應(yīng)用。第37頁(yè)，共44頁(yè)。 3、引流效能低下目標(biāo)：保持各引流管有效引流措施：術(shù)后六小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后改半臥位，并經(jīng)常更換體位，有利于引流，促使感染局限化。保持各引流管引流通暢，并觀察各引流液的顏色、性質(zhì)、量。定期更換引流袋，妥善固定各引流袋，防止管道扭曲受壓、滑脫。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻致皮膚黃疸及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。目標(biāo)：患者皮膚完整，無(wú)破損措施：告知病人，不可用手抓撓皮膚，防止抓破皮膚，可以用手輕拍皮膚來(lái)減輕瘙癢感。保持皮膚清潔：用溫水清洗皮膚，以減少瘙癢。瘙癢嚴(yán)重者，可遵醫(yī)囑給予外用藥物。保持引流管周圍皮膚，引流管口如有膽汁滲出者，應(yīng)及時(shí)更換敷料，局部用

19、氧化鋅軟膏涂抹，以保護(hù)皮膚。第38頁(yè)，共44頁(yè)。 5潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常目標(biāo)：患者并發(fā)癥得到預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理措施：妥善固定引流管，防止引流管滑脫。保持引流通暢，并定時(shí)擠捏。加強(qiáng)觀察：術(shù)后病人出現(xiàn)腹腔引流管引出膽汁樣液體，常提示發(fā)生膽瘺，引出無(wú)色透明液體考慮胰瘺，明顯的腹痛、腹脹等腹膜炎癥狀引出糞汁樣或輸入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)考慮腸瘺，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。并進(jìn)行相應(yīng)的處理。 6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持 措施：觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況。禁食期間給予營(yíng)養(yǎng)支持、必要時(shí)供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注護(hù)理。無(wú)不良反

20、應(yīng)，逐漸過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。開始少量米湯或藕粉，再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)，限制高脂肪膳食。第39頁(yè)，共44頁(yè)。 出 院 指 導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：合理飲食，忌暴飲暴食，進(jìn)低脂膳食。保證熱量，嚴(yán)格戒煙酒、限茶、咖啡、辛辣刺激性食物，伴有糖尿病者按糖尿病飲食。2、心理護(hù)理3、治療膽道疾病4、因胰腺內(nèi)分泌不足而表現(xiàn)為糖尿病的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑用降糖藥，如果行胰腺全切者。終身注射胰島素，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。5、加強(qiáng)自我觀察，40歲以上注意對(duì)胰腺的檢查。6、化療病人定期化療、復(fù)診。第40頁(yè)，共44頁(yè)。1.急性胰腺炎的常見病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置？3.如何評(píng)價(jià)血尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎中的價(jià)值？4.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的鑒別診斷。5.急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪些內(nèi)容？復(fù)習(xí)思考題第41頁(yè)，共44頁(yè)。相關(guān)護(hù)理問(wèn)題1、胰液的成分及作用？胰腺腺泡分泌的無(wú)色無(wú)臭呈堿性的液體，成分：水、碳酸氫鹽、多種消化酶。胰液作用：中和進(jìn)入十二指腸的胃酸，使腸粘膜免受強(qiáng)酸侵蝕，為小腸內(nèi)多種消化酶提供堿性環(huán)境、多種