1、特殊人群房顫的抗凝診療評分充血性心衰/左室功能不全1175歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病16574歲1性別（女性）1總分92010及2012 ESC房顫指南更新血栓風(fēng)險評分更新 CHA2DS2-VASc評分新增原CHADS2 評分標準為1分總分從CHADS2 中6分增加到9分2012年ESC指南僅推薦CHA2DS2- VASc方案強調(diào)界定“真正低危” 患者優(yōu)先推薦NOAC特殊人群房顫高齡急性冠脈綜合征腎功能不全 特殊人群房顫抗凝治療出血風(fēng)險高抗凝治療需謹慎權(quán)衡栓塞及出血風(fēng)險一.高齡-年齡越大，房顫發(fā)病率越高!0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 -

2、6970 - 79男性女性年齡歲The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994男性 (n=13358)女性 (n=15521)30-3940-4950-5960-69Overall70-7980Rate per 100年齡歲中國房顫流行病學(xué)研究 Wolf PA et al. Stroke. 1996; 22:983-988 房顫卒中和年齡的關(guān)系 -Framingham 研究年齡(歲) 有房顫卒中（%） 卒中歸因于房顫（%）美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南第9版對房顫患者的抗栓治療推薦You JY, et al. Chest. 2012;141;e

3、531Se575S*目標范圍是國際標準化比值：2.03.0患者特征抗栓治療推薦低危卒中風(fēng)險(CHADS2 = 0)無抗栓治療 (優(yōu)于抗栓治療)阿司匹林75mg325mg（優(yōu)于口服抗凝藥物或阿司匹林+氯吡格雷）中危卒中風(fēng)險(CHADS2 = 1)口服抗凝藥物 (優(yōu)于阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)不抗凝，阿司匹林+氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林高危卒中風(fēng)險 (CHADS2 2)口服抗凝藥物 (優(yōu)于無治療、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)高齡不伴其它危險因素優(yōu)選抗凝高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄中危因素： 75歲、高血壓、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574歲、冠心病 C

4、irculation, 2013, 127(18): 1916-1926無危險因素： ASA （ IIb C）；華法林（III C）1個中危因素：ASA 或華法林（ IIa A） 1 個低危因素：ASA 或華法林（ IIa B）1個高?；?個中危因素: 華法林（I A） Circulation, 2013, 127(18): 1916-1926高齡不伴其他危險因素可選擇ASA或華法林歐美三大指南房顫抗栓推薦存在差異2012ESC指南采用CHA2DS2-VASc評分，高齡評分2分，等同于卒中/TIA/血栓栓塞，推薦OAC。 （ASA無地位）2012年ACCP指南采用CHADS2評分，高齡評分1分

5、，僅有高齡危險因素，優(yōu)選OAC，其次雙聯(lián)抗血小板，最后ASA。2013年ACCF/AHA指南沿用高中低危險因素分層，僅有高齡危險因素，可選擇ASA或OAC。（ASA仍有地位）存在差異原因：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足大多數(shù)臨床研究不納入高齡患者關(guān)于房顫患者口服抗凝藥物與不抗凝對比研究的薈萃分析（ Aguilar MI，et al. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD001927）平均年齡69歲關(guān)于房顫患者口服抗凝藥物與阿司匹林對比研究的薈萃分析（Van Walraven C, JAMA 2002; 288: 244148）平均年齡72歲指南中關(guān)于高齡患者的抗凝治療

6、依據(jù)仍不十分明確影響老年患者華法林應(yīng)用的因素老年患者肝功能減低,需要較小劑量的華法林老年人多合并低體重,心力衰竭,腎功能不全急性疾病期間血漿白蛋白水平變化明顯老年患者記憶力減退,癡呆發(fā)病率增加,服藥依從性下降,可能發(fā)生過量服用華法林的現(xiàn)象老年人合并用藥多,特別是非甾體類抗炎藥物 應(yīng)用可增加華法林的抗凝效果老年人行動不便不能按醫(yī)囑定期監(jiān)測INR 老年人咀嚼能力下降,飲食結(jié)構(gòu)中綠色蔬菜等 富含維生素K的食物攝入量減少,也造成了老 年人對華法林相對敏感老年人易發(fā)生摔倒, 增加了應(yīng)用華法林的風(fēng)險影響老年患者華法林應(yīng)用的因素高齡是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素,同時也是應(yīng)用華法林抗凝出血的獨立危險因

7、素 二.急性冠脈綜合征合并房顫2 21%ACS合并房顫，多見于老年心 衰、左室功能不全患者ACS合并房顫，死亡及卒中風(fēng)險增加目前對ACS合并房顫的抗栓推薦多是共 識，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分 Eur Heart J, 2010, 31(19): 2369-2429AF+CAD 抗栓治療CHADS2=0，雙聯(lián)抗血小板CHADS2 1，三聯(lián)治療1-6月后，OAC聯(lián) 合一種抗血小板藥物至1年 權(quán)衡卒中、支架內(nèi)血栓及出血風(fēng)險Thromb Haemost, 2011, 106(4): 572-584房顫合并支架植入CHADS2評分2分，植入金屬裸支架1個月內(nèi)、植入藥物洗脫支架36個月內(nèi)，建議三聯(lián)治療，此后應(yīng)

8、用華法林聯(lián)合1種抗血小板藥，若病情穩(wěn)定，1年后則按照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應(yīng)用華法林單藥治療。 CHADS2評分01分者，在支架植入術(shù)后1年內(nèi)進行雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林與氯吡格雷）治療，無需進行三聯(lián)治療。1年后若病情穩(wěn)定則參照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的治療原則進行抗凝治療。You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南第9版*三聯(lián)抗栓目標INR值： 2012年ACCP：；2010年ESC： 房顫合并急性冠脈綜合征，未植入支架CHADS2評分1分建議華法林聯(lián)用1種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）治療，而不是雙聯(lián)抗血小板

9、或三聯(lián)治療。1年后則按照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應(yīng)用華法林單藥治療 You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南第9版已口服抗凝藥物行冠脈支架植入-OAC and clopidogrel 或 OAC+ clopidogrel and aspirin ？WOEST 研究指南推薦OAC+ clopidogrel + aspirin已知增加出血風(fēng)險，且沒有前瞻性隨機研究證據(jù)Woest 研究設(shè)計和目的比利時、荷蘭 多中心前瞻性隨機研究496 patients on OAC undergoing stent目的：比較已口服抗

10、凝藥物的患者行冠脈支架植入術(shù)后的抗栓治療方案證實OAC+ clopidogrel 的方案出血風(fēng)險是否優(yōu)于 OAC+ clopidogrel + aspirin是否不增加血栓性事件風(fēng)險Woest 結(jié) 論證實假設(shè)OAC+ clopidogrel 出血風(fēng)險優(yōu)于 OAC+ clopidogrel + aspirin不增加血栓性事件OAC+ clopidogrel較OAC+ clopidogrel + aspirin全因死亡率顯著減低三.房顫合并腎功能不全卒中風(fēng)險增加出血風(fēng)險增加慢性腎臟疾病的分期Reinecke H et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:705-11.分期e

11、GFR(ml/min)定義190腎損傷 (如蛋白尿) 無 eGFR降低260-89eGFR輕度降低330-59eGFR中度降低415-29eGFR嚴重降低5 (ESRD)15腎衰竭，通常需要腎移植房顫合并慢性腎臟疾病患者中應(yīng)特別注意： 慢性腎臟疾病時生理學(xué)機制改變 血液凝固功能改變Reinecke H et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:705-11.在房顫合并慢性腎臟疾病患者中需平衡血栓和出血風(fēng)險所有慢性腎臟疾病尤其是終末期腎病患者都處于血栓前狀態(tài)，使得血栓形成風(fēng)險升高；且抗凝治療同時又升高了出血風(fēng)險eGFRcys 下降累積AF發(fā)生率顯著增高（白種人）危險分層：

12、卒中史聯(lián)合eGFRCirculation, 2013, 127(2): 224-232血液透析病人發(fā)生卒中后年內(nèi)死亡風(fēng)險高達74%ARISTOTLE trialeGFR卒中全因死亡率大出血新型的口服抗凝藥物都不同程度經(jīng)腎臟代謝，尤其是達比加群。因此要對服用NOAC患者的腎功能進行評估，頻率是：腎功能正常（CrCL80ml/min）和輕度損害者（CrCL50-79ml/min）1次/年，中度腎功能損害者（ CrCL30-49ml/min ）2-3次/年Europace 2012; 14: 13851413 既往出血史肝臟疾病活性期惡性腫瘤eGFR30ml/min年齡75歲主動嗜酒癡呆摔倒考慮是否存在一個或多個出血危險因素及其嚴重程度CKD患者（eGFR 2注：目前對于CKD患者的出血并無足夠的臨床預(yù)測方法 不考慮口服抗凝藥如之前不是由于冠狀動脈或外周動脈疾病已經(jīng)處方，則考慮阿司匹林100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d，如胃腸道出血后 ）如果狀況發(fā)生變化則應(yīng)重新評估風(fēng)險開始/繼續(xù)口服抗凝藥（目標INR 2.0-3.0）華法林起始劑量不超過5mg/d兩次給藥后，開始檢測INR第一個月