1、排CT肺動(dòng)脈CTA診斷肺動(dòng)脈栓塞應(yīng)用價(jià)值概述急性PE是臨床常見的急性血管疾病，發(fā)病率有逐年上升的趨勢且死亡率高。急性PE的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查沒有特異性，漏診、誤診導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)常常造成嚴(yán)重的不良后果。近年來，隨著多層螺旋CT的普及及其在臨床上的廣泛應(yīng)用，CT肺動(dòng)脈血管成像（CT Pulmonary Angiography,CTPA）已逐漸替代肺動(dòng)脈造影，成為急性PE診斷及治療監(jiān)測方面的首選檢查方法。概述CTPA可直接顯示段乃至亞段肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，被認(rèn)為是診斷急性PE的臨床金標(biāo)準(zhǔn)。CTA的敏感性為83，特異性為96，陰性預(yù)測值為86；對(duì)葉及以上動(dòng)脈的陰線預(yù)測值為97，段動(dòng)脈的為68，而段以

2、下動(dòng)脈則為25。PE的影像學(xué)診斷主要依靠栓子的顯示，尤其是肺段及以下動(dòng)脈內(nèi)血栓栓子的顯示。肺動(dòng)脈栓塞的CTA征象直接征象：CTA圖像顯示血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀條狀、分支狀、不規(guī)則形充盈缺損，對(duì)比劑遠(yuǎn)端呈杯口狀改變，表現(xiàn)為部分阻塞性、完全阻塞性附壁性或中心性充盈缺損（軌道征），較大的栓子可跨越數(shù)級(jí)肺動(dòng)脈呈肺動(dòng)脈鑄型。肺動(dòng)脈栓塞的CTA征象間接征象： 肺動(dòng)脈高壓，栓塞近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支纖細(xì)（殘根征）； 右心功能不全表現(xiàn)，心影增大，胸腔積液，胸膜肥厚；梗塞區(qū)肺灌注不均勻?qū)е孪噜彿螌?shí)質(zhì)密度不均的“馬賽克征”，可以合并肺梗死呈尖端指向肺門的三角形高密度影，局限性肺透亮度增高肺紋理稀少胸腔積液

3、等。不同重建方法顯示肺動(dòng)脈栓塞采用不同圖像后處理方法，對(duì)PE的檢出率存在差異。在葉及以上動(dòng)脈內(nèi)的栓子檢出率上，MPR（CPR）、MIP和VR沒有顯著性差異，而段及以下動(dòng)脈內(nèi)的栓子的檢出率上，MPR的檢出率優(yōu)于MIP，而MIP優(yōu)于VR.不同重建方法顯示肺動(dòng)脈栓塞MPR或CPR是一種簡便的二維成像方法，它將一組橫斷面圖像的數(shù)據(jù)進(jìn)行重新排列，進(jìn)行任意斷面的二維圖像重建，與原始數(shù)據(jù)保持一致，所以是最準(zhǔn)確的顯示方法?？蓪?duì)肺動(dòng)脈逐級(jí)、逐支觀察，使得病變的定位更為準(zhǔn)確和客觀?？纱_切觀察自肺動(dòng)脈主干至56 級(jí)肺動(dòng)脈分支血管。不同重建方法顯示肺動(dòng)脈栓塞MIP是通過計(jì)算機(jī)將掃描獲得的體素進(jìn)行任意方向的數(shù)學(xué)線束透視

4、投影，每一位線束方向上高于所選閾值的像素或密度最高的像素被投影在與線束垂直的平面上形成三維圖像，可以從任意投影方向進(jìn)行觀察，避免對(duì)血管栓塞及狹窄程度估計(jì)不足。 MIP能夠很好地顯示肺血管的管徑、行經(jīng)情況。主要常用于顯示具有相對(duì)較高密度的組織結(jié)構(gòu)，但所顯示的結(jié)構(gòu)與鄰近結(jié)構(gòu)沒有深度關(guān)系。不同重建方法顯示肺動(dòng)脈栓塞VR技術(shù)是目前最接近常規(guī)血管造影的三維顯示方法，可以獲得真實(shí)的三維圖像。能夠利用掃描原始數(shù)據(jù)中的所有體素，根據(jù)各種成分的比例進(jìn)行像素分類并以不同的色彩進(jìn)行顯示，所獲得的圖像清晰、直觀、立體感強(qiáng)，并且可以三維任意旋轉(zhuǎn)。可以直觀的顯示肺動(dòng)脈管徑、分支、多少、粗細(xì)及稀疏情況。不同重建方法顯示肺動(dòng)

5、脈栓塞但由于VR采用所有的體素成像，反而使得血管內(nèi)栓子的顯示受到血管壁和栓子周圍對(duì)比劑的影響，尤其是對(duì)小血管而言，造成對(duì)栓子檢出率的降低。每種圖像后處理技術(shù)具有各自的優(yōu)勢，只有聯(lián)合采用三種技術(shù)能夠最大限度檢出肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。掃描技術(shù)1.對(duì)比劑和注射參數(shù)：包括對(duì)比劑的濃度、注射速率、注射總量及掃描延遲時(shí)間。高濃度的對(duì)比劑更易取得良好的顯示效果，采用注射速率的速度較為適宜。如果注射速率偏低則動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到峰值時(shí)的濃度較低，直接影響重建圖像的質(zhì)量；如果注射速度超過s，注射時(shí)壓力過大，容易穿破血管壁，且出現(xiàn)對(duì)比劑不良反應(yīng)的幾率明顯加大。掃描技術(shù)2.掃描參數(shù)：由于急性PE的檢查范圍較大，所以要選擇合適

6、的掃描參數(shù)，尤其是選擇適合的層厚、螺距等。層厚是圖像質(zhì)量的關(guān)鍵因素，采用更薄的層厚能夠顯示更細(xì)微的結(jié)構(gòu)。螺距（picth）在掃描中顯得尤為重要，進(jìn)床速度和層厚的比值即螺距。由于掃描的范圍取決于掃描時(shí)間和進(jìn)床速度，所以在掃描層厚確定的情況下，螺距越小則床面移動(dòng)速度愈慢；層厚愈薄則圖像質(zhì)量愈好；但若掃描時(shí)間過長，將會(huì)導(dǎo)致患者無法很好地配合掃描。掃描技術(shù)3.掃描方向和受檢者的配合：由于肺動(dòng)脈栓子主要發(fā)生于下肺動(dòng)脈，采用足頭掃描方向有助于降低膈肌運(yùn)動(dòng)的影響，有利于發(fā)現(xiàn)下肺動(dòng)脈的栓子。受檢者的配合能夠最大程度降低運(yùn)動(dòng)偽影，但對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞的患者來講，很難達(dá)到掃描屏氣的要求，在檢查前吸氧有助于患者配合屏氣

7、；進(jìn)行呼吸訓(xùn)練也一樣，且對(duì)于不能屏氣的患者而言，訓(xùn)練采用短而輕的呼吸方式也能夠減少偽影，順利完成檢查。128層螺旋CT主要優(yōu)勢128層螺旋CT快速大容積掃描，時(shí)間分辨率俱佳，克服了單純橫斷面圖像的不足，重建層厚較薄(0.625mm) ，重建圖像清晰，能顯示肺動(dòng)脈主干至56級(jí)肺動(dòng)脈分支，可以從任意角度觀察肺動(dòng)脈，從而使細(xì)小肺動(dòng)脈分支內(nèi)微小的充盈缺損表現(xiàn)更加準(zhǔn)確、客觀。128層螺旋CT主要優(yōu)勢冠狀動(dòng)脈掃描采用心電門控技術(shù)及小掃描野、顯示野，有效避免靠近心臟大血管的波動(dòng)偽影，提高了小血管的分辨率和肺動(dòng)脈重建圖像的質(zhì)量，其肺動(dòng)脈三維重建圖像非常清晰。但肺野外帶肺動(dòng)脈分支未能全部包含在內(nèi)，故不能作為PE

8、 首選檢查方式。128層螺旋CT主要優(yōu)勢對(duì)臨床以胸痛為首發(fā)癥狀，首診懷疑冠狀動(dòng)脈疾病但又不能除外PE 時(shí)，可采用冠狀動(dòng)脈掃描模式，這樣既可獲得冠狀動(dòng)脈影像資料，又可診斷肺動(dòng)脈大血管有無栓子，在減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，為疾病診斷贏得時(shí)間。128層螺旋CT主要優(yōu)勢擁有強(qiáng)大的圖像后處理重建技術(shù)，不僅使心型肺動(dòng)脈栓塞診斷敏感性和特異性提高，清晰顯示栓子的形態(tài)，對(duì)周圍性肺動(dòng)脈栓塞也能良好顯示；無動(dòng)脈損傷，不受下腔靜脈金屬濾網(wǎng)的限制；128層螺旋CT主要優(yōu)勢128層CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞影像表現(xiàn)的精細(xì)顯示，能夠?qū)?nèi)科溶栓抗凝治療效果進(jìn)行預(yù)測，有助于制定臨床治療方案，可對(duì)肺栓塞的病人行肺動(dòng)脈成形術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后

9、預(yù)后做出評(píng)價(jià)等。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，螺旋CT對(duì)檢測肺動(dòng)脈主干. 肺葉和肺段動(dòng)脈血栓的敏感性為86%100%，特異性達(dá)92%100%。正常肺動(dòng)脈MIP正常肺動(dòng)脈VR正常肺動(dòng)脈VR肺動(dòng)脈栓塞VR肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞VR肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞觸發(fā)點(diǎn)位置的設(shè)定優(yōu)質(zhì)肺動(dòng)脈CTA圖像要求肺動(dòng)脈對(duì)比劑濃度達(dá)到峰值的同時(shí)，應(yīng)盡可能減少其他血管對(duì)它產(chǎn)生偽影干擾，即肺動(dòng)脈明顯增強(qiáng)，肺靜脈增強(qiáng)不明顯，主動(dòng)脈內(nèi)無增強(qiáng)，以利于區(qū)分肺動(dòng)脈與肺靜脈，提高肺栓塞診斷的敏感度。如果肺動(dòng)脈強(qiáng)化達(dá)到峰值時(shí)采集數(shù)據(jù)且要盡量減少肺靜脈強(qiáng)化的影響，不能將觸發(fā)點(diǎn)的ROI置于常規(guī)的肺動(dòng)脈干上。因?yàn)榉窝h(huán)較

10、快，從肺動(dòng)脈到肺靜脈的循環(huán)時(shí)間僅為23 s, 可利用的增強(qiáng)時(shí)間窗非常窄。32傳統(tǒng)肺動(dòng)脈CTA檢查監(jiān)測點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)位置的設(shè)定而將觸發(fā)點(diǎn)放在先于肺動(dòng)脈干顯影的上腔靜脈平面。上腔靜脈達(dá)到閾值后，對(duì)比劑從上腔靜脈流到肺動(dòng)脈且達(dá)到峰值的時(shí)間正好與觸發(fā)后機(jī)器啟動(dòng)增強(qiáng)掃描所需要的延遲時(shí)間一致，這樣開始掃描點(diǎn)的時(shí)間正好是肺動(dòng)脈峰值點(diǎn)開始的時(shí)間，既能在肺動(dòng)脈峰值期間采集數(shù)據(jù), 又減少了肺靜脈顯影的干擾，并可減少對(duì)比劑總量。肺動(dòng)脈CTA檢查監(jiān)測點(diǎn)CTPA檢查方法CTPA增強(qiáng)常規(guī)掃描兩期，掃描范圍從主動(dòng)脈弓上緣至膈頂，掃描方向采用足頭方向。第一期即肺動(dòng)脈期采用雙筒高壓注射器對(duì)比劑智能跟蹤閾值觸發(fā)技術(shù)，經(jīng)右前臂靜脈用18

11、G靜脈留置針預(yù)注射生理鹽水30ml，感興趣區(qū)設(shè)在上腔靜脈，閾值120Hu, 團(tuán)注速率，延遲時(shí)間7s。肺動(dòng)脈期掃描結(jié)束采用自動(dòng)最短時(shí)間獲取第二期即肺動(dòng)靜脈期圖像。肺動(dòng)脈期圖像觀察要點(diǎn)注意房間隔和室間隔排除心房和心室間隔缺損；檢查上腔靜脈和右心房的交界處以排除靜脈竇缺損；應(yīng)仔細(xì)檢查主動(dòng)脈弓右外下方排除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。應(yīng)確認(rèn)肺靜脈是否引流入左心房，以排除肺靜脈回流異常。艾森曼格綜合征發(fā)生在肺血管阻力接近或超過全身血管阻力并且分流成為雙向或反向。這時(shí)，患者必須接受心臟或肺移植。CTPA雙期掃描的意義1.動(dòng)脈期遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈對(duì)比劑充盈不佳，易誤診為肺栓塞；2.動(dòng)脈期肺靜脈尚未充盈，可誤診為肺栓塞；3.便于心血

12、管測量，比如MPA/AA直徑及RV/LV等；4.用于鑒別診斷肺動(dòng)脈癌栓。5.用于顯示肺動(dòng)靜脈畸形、肺靜脈畸形引流、肺葉隔離癥等。雙期增強(qiáng)掃描的優(yōu)勢雙期增強(qiáng)掃描的優(yōu)勢雙期增強(qiáng)掃描的優(yōu)勢肺動(dòng)脈分級(jí)肺動(dòng)脈分級(jí)：1級(jí)肺動(dòng)脈為肺動(dòng)脈干，2及肺動(dòng)脈為右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈，3級(jí)肺動(dòng)脈為右側(cè)葉間動(dòng)脈、左側(cè)葉間動(dòng)脈及葉肺動(dòng)脈，4級(jí)肺動(dòng)脈為段動(dòng)脈。根據(jù)肺動(dòng)脈位置分為5個(gè)縱隔動(dòng)脈（肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右側(cè)葉間動(dòng)脈、左側(cè)葉間動(dòng)脈），6個(gè)肺葉動(dòng)脈，20個(gè)肺段動(dòng)脈（上葉3個(gè)段、中葉或舌葉2個(gè)段、下葉5個(gè)段）。肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)根據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的有無、位置和栓塞程度進(jìn)行計(jì)分,目前有4種栓塞指數(shù)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈的阻塞程度，即M

13、iller、Walsh、Qanadli 和Mastora 栓塞指數(shù)。Walsh評(píng)分：有創(chuàng)操作下評(píng)估；Miller評(píng)分：計(jì)算方法較繁瑣；Mastora評(píng)分：是常用的肺動(dòng)脈栓子評(píng)分方法，側(cè)重于肺動(dòng)脈阻塞的程度，具有簡單、實(shí)用和可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)。Qanadli評(píng)分：方法簡便，可重復(fù)性操作性強(qiáng)、與肺動(dòng)脈造影相關(guān)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用最為廣泛。肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)Miller 和Walsh栓塞指數(shù)產(chǎn)生于1970年，最初是用于比較應(yīng)用纖溶劑后肺栓塞的再通率。修訂后的Miller和Walsh栓塞指數(shù)適用于CTPA對(duì)肺動(dòng)脈阻塞程度的評(píng)估。由于不能區(qū)別肺動(dòng)脈是部分還是完全阻塞，Miller和Walsh栓塞指數(shù)的主要缺點(diǎn)是無法

14、評(píng)價(jià)殘余的肺動(dòng)脈血流對(duì)肺栓塞病情的影響。之后產(chǎn)生的Qanadli和Mastora栓塞指數(shù)被用于CTPA對(duì)肺動(dòng)脈阻塞程度的定量評(píng)價(jià)。4種栓塞指數(shù)的計(jì)算方法不同，但不同研究顯示了它們之間有很好的可比性。肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)的限度1. 肺血管的阻力不僅與機(jī)械阻塞作用有關(guān)，還受神經(jīng)體液機(jī)制的調(diào)節(jié)，但是肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)僅僅計(jì)算了機(jī)械阻塞因素對(duì)肺血管阻力的作用。2. 4種栓塞指數(shù)均沒有計(jì)算外周肺動(dòng)脈的栓子，Miller、Walsh、Mastora栓塞指數(shù)計(jì)算至肺段動(dòng)脈，Qanadli栓塞指數(shù)則計(jì)算至亞段肺動(dòng)脈。3. 4種栓塞指數(shù)沒有考慮之前可能存在的肺栓塞或限制性肺疾病等會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增加的疾病的影響。肺動(dòng)脈栓

15、塞指數(shù)（Miller評(píng)分）肺動(dòng)脈造影結(jié)果：肺段血管存在栓子計(jì)1分。右肺動(dòng)脈滿分為9分，左肺動(dòng)脈滿分為7分。左、右肺分別劃位3部分（上、舌、下/上、中、下）。各部分無阻塞計(jì)0分，中度阻塞計(jì)1分，嚴(yán)重阻塞計(jì)2分，完全阻塞計(jì)3分。左、右肺滿分均為為9分。將以上兩部分分值相加，結(jié)果即為Miller指數(shù)，最高分為34分。 肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)（Walsh評(píng)分）肺動(dòng)脈造影結(jié)果；計(jì)算機(jī)后處理 。肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)（Mastora評(píng)分）根據(jù)動(dòng)脈位置分為5個(gè)縱隔動(dòng)脈，6個(gè)肺葉動(dòng)脈，20個(gè)肺段動(dòng)脈。根據(jù)栓塞動(dòng)脈的阻塞程度分為5級(jí)，并分別附以分值：1分，阻塞程度1肺栓塞繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全征象2.靜脈測量：主要用于評(píng)

16、價(jià)右心功能不全。 上腔靜脈（SVC）和奇靜脈(VA)、下腔靜脈（IVC）擴(kuò)張； 奇靜脈(VA)、下腔靜脈（IVC）、肝靜脈(HV)、冠狀靜脈(CV) 造影劑反流。根據(jù)奇靜脈、下腔靜脈、肝靜脈、冠狀靜脈內(nèi)有無對(duì)比劑確認(rèn)有無對(duì)比劑返流。上腔靜脈和奇靜脈的直徑測量的意義急性肺栓塞時(shí)，右心系統(tǒng)容量和壓力的急劇增加會(huì)導(dǎo)致上一級(jí)回流靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變。CTPA上在嚴(yán)重肺栓塞患者與非嚴(yán)重者間上腔靜脈的直徑顯著不同，上腔靜脈和奇靜脈的直徑在存活患者與死亡患者間有顯著差異。Milne等研究了平均肺動(dòng)脈壓力與上腔靜脈、奇靜脈直徑間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)上腔靜脈和奇靜脈直徑急劇增加的患者肺動(dòng)脈壓力顯著升高，更可能出現(xiàn)右心衰竭

17、。下腔靜脈造影劑反流的意義急性肺栓塞患者發(fā)生右心衰時(shí)可以觀察到三尖瓣關(guān)閉不全，它是右心室擴(kuò)張的結(jié)果，也進(jìn)一步導(dǎo)致了右心輸出量的下降。造影劑反流入下腔靜脈是三尖瓣關(guān)閉不全的一種表現(xiàn)。因此，造影劑反流入下腔靜脈是急性肺栓塞患者右心衰竭的一種間接征象。上腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張上腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張奇靜脈(AZ)擴(kuò)張、返流奇靜脈(AZ)擴(kuò)張、返流奇靜脈(AZ)擴(kuò)張、造影劑返流奇靜脈伴周圍靜脈返流下腔靜脈（IVSD）擴(kuò)張、返流肝靜脈、下腔靜脈造影劑反流肝靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇返流冠狀靜脈造影劑反流心中靜脈返流3.動(dòng)脈測量：主要用于評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓。 測量方法：主肺動(dòng)脈（MPA）最大徑為CT橫斷面顯示的最大直

18、徑，同層面測量升主動(dòng)脈(AA)最大直徑；左肺動(dòng)脈(LPA) 最大徑、右肺動(dòng)脈(RPA) 最大徑為主肺動(dòng)脈分叉后內(nèi)的最大直徑。 （另有報(bào)道，右肺動(dòng)脈直徑的測量：在右肺動(dòng)脈最大層面，取升主動(dòng)脈與右肺動(dòng)脈相切點(diǎn)到右肺動(dòng)脈另一緣的最短距離；左肺動(dòng)脈直徑的測量：在左肺動(dòng)脈最大層面，取左上肺靜脈與左肺動(dòng)脈相切點(diǎn)到左肺動(dòng)脈另一緣的最短距離。）肺栓塞繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全征象動(dòng)脈測量的意義 意義：正常人（健康成人）的主肺動(dòng)脈最大徑(MPAd)21mm；主肺動(dòng)脈最大徑與主動(dòng)脈最大徑之比 (MPAd/AAd)1，則肺動(dòng)脈高壓（PAH）的存在的特異性為100%。當(dāng)PAd35mm則提示重度或惡性PAH。但是，直徑小于29mm不能排除肺動(dòng)脈高壓（PAH）。 動(dòng)脈測量的意義測量主肺動(dòng)脈直徑 (MPAd)和(或)MPAd與升主動(dòng)脈直徑(AAd)的比值可以預(yù)測中重度PAH。文獻(xiàn)報(bào)道在CT橫斷面上，主肺動(dòng)脈直徑/主動(dòng)脈直徑(PAd/AAd)，則存在肺動(dòng)脈高壓的敏感度和特異度75%，陽性預(yù)測值52%，陰性預(yù)測值89%，特別是年齡50歲者，診斷PAH與平均肺動(dòng)脈壓升高有很好的相關(guān)性。 急性肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓一般首先引起右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，慢性