1、病例討論勞力性呼吸困難病史資料（女，66歲，55kg）就診時(shí)間：2015-10-09患者主訴：間斷喘憋1月余現(xiàn)病史：患者1月余前因情緒波動(dòng)后開(kāi)始多于平地慢走100米或上二樓后出現(xiàn)喘憋、胸悶、氣急、呼吸困難；每天出現(xiàn)1-2次，每次經(jīng)休息10余分鐘逐漸緩解；夜間不能平臥；伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮腫、納差。1周前就診于我院急診，化驗(yàn)提示BNP4151ug/ml，血鉀4.41mmol/L，肌酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急診給予托拉塞米、可樂(lè)必妥等藥物治療效果不佳。病史資料（女，66歲，55kg）既往史：高血壓3級(jí)

2、10年，近1年血壓正常。陳舊性腦出血病史10年。高脂血癥2年。2 型糖尿病2年。體格檢查：心率88bpm，血壓95/65mmhg。半臥位、頸靜脈充盈。雙下肺可聞及少許濕性啰音。心界左下擴(kuò)大，心律不齊，可聞及早搏，心音低，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)收縮期粗糙噴射樣雜音，向右側(cè)鎖骨下傳導(dǎo)。肝臟肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。病史資料（女，66歲，55kg）入院心電圖：討論一1.患者是心衰嗎？是心絞痛發(fā)作嗎？2.心衰的病因？3.患者心衰加重的誘因？4.如何治療？初步診斷心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）冠狀動(dòng)脈性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級(jí)極高危高脂血癥2

3、型糖尿病陳舊性腦出血肺部感染診治過(guò)程基礎(chǔ)治療：阿司匹林 100mg qd泰嘉 50mg qd可定 10mg qn欣康 20mg bid地高辛 0.125mg qd托拉塞米 5mg bid螺內(nèi)酯 20mg qd拜糖平 50mg tid左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt多巴酚丁胺 靜脈泵入3-5ug/kg*min診治過(guò)程及病情變化病情變化：心率血壓：3.熟悉心超對(duì)瓣膜病的診斷意義出入量：4.熟悉主動(dòng)瓣狹窄的鑒別診斷肺部啰音：5.熟悉主動(dòng)瓣狹窄的用藥特點(diǎn)、介入、手術(shù)指征化驗(yàn)指標(biāo)：10-0910-1010-1110-1210-1310-1410-1510-1610-1710-1810-1910-2

4、0喘憋發(fā)作夜間夜間是否否否否否否否否否搶救是是否否否否否否否否否否基礎(chǔ)心率8896110909284808088807884基礎(chǔ)血壓96/62127/89111/6690/69117/75104/64100/61106/65104/62111/73109/69107/65出入量400+100+50200200+310+500+400+0+350650450加強(qiáng)利尿速尿20mg po托拉塞米20mg iv速尿20mg iv托拉塞米10mg iv口服加量托拉塞米5mg po托拉塞米5mg po多巴酚是是停是停欣康泵是停BNP344528353973932肌酐10293104109CRP513626

5、急性左心衰發(fā)作（第二天 10-10 20:30）1、誘因：平臥2、癥狀：喘憋、呼吸困難、坐臥不安、不能平臥、大汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰3、生命體征：心率155bpm、血壓195/135mmhg，指端血氧83%4、體征：頸靜脈怒張、滿(mǎn)肺干濕性啰音5、處理：托拉塞米、西地蘭、嗎啡心衰發(fā)作時(shí)心電圖（第二天夜間）討論二1.患者急性左心衰發(fā)作的誘因？2.病理生理機(jī)制？3.心衰發(fā)作時(shí)心率155bpm，血壓195/135，指端血樣飽和度83%，搶救時(shí)是否可以用欣康、烏拉地爾、硝普鈉、呼吸機(jī)？ 4、該患者是否已經(jīng)是終末期心臟？復(fù)查心電圖（第三天 無(wú)不適）床邊胸片（第四天 10-12）超聲心電圖（第四天 10-

6、12）討論三1.病人心衰的原因：冠心??？缺血相關(guān)性心衰？缺血性心肌??？重度主動(dòng)脈瓣狹窄？2.重度主動(dòng)脈瓣狹窄的病因：風(fēng)濕性？先天性？老年退行性變？3.AS導(dǎo)致心衰的病理生理機(jī)制？4.此患者心衰：收縮性心衰？舒張性心衰？5.AS導(dǎo)致的心衰與冠心病心衰治療的不同？6.強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI、ARB、beta-block對(duì)該患者是否合適？7.該患者陣發(fā)房顫或頻發(fā)多源房早、室早，是否抗心律失常？8.進(jìn)一步治療及預(yù)后？主動(dòng)脈瓣狹窄Aortic Stenosis AS主動(dòng)脈瓣疾病正 常 主 動(dòng) 脈 瓣主動(dòng)脈瓣狹窄主瓣病因風(fēng)心病 幾乎無(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性畸形二葉瓣畸形是最常見(jiàn)的病因，為成人

7、孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 為65歲以上老年人單純性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)原因，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化（無(wú)交界處融合）先天性二葉瓣畸形先天性二葉瓣畸形主動(dòng)脈瓣鈣化主狹病理生理正常人主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm2瓣口面積 1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著1.0cm2： 輕度狹窄0.75cm21.0cm2：中度狹窄瓣口 0.75cm2： 重度狹窄主要代償方式： 左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚主瓣病理生理 AS LVH（向心性）左心室順應(yīng)性降低舒張末期壓 左心房后負(fù)荷 左心房肥厚室壁應(yīng)力、心肌缺血、纖維化左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因： 1.舒張期心腔內(nèi)壓力增高，

8、壓迫心內(nèi)膜下冠 狀動(dòng)脈 2.冠狀動(dòng)脈灌注壓降低 3.左心室壁增厚 、心室收縮壓增高、射血時(shí) 間延長(zhǎng)主狹臨床癥狀癥狀 “三聯(lián)征” 呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見(jiàn) 心絞痛(60%)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā) 1.心肌缺血 2.冠脈栓塞 暈厥(30%)：腦缺血引起暈厥的機(jī)制： 運(yùn)動(dòng)時(shí)周?chē)軘U(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血左心室收縮功能心排血量 運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇過(guò)度激活室內(nèi)壓力感受器外周血管阻力 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量左心室心排出量 休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）心排血量主狹臨床體征心音:S1正常；主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬時(shí)第二心音的主動(dòng)脈瓣成分減

9、弱或消失， S2逆分裂；可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫 老年人鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂(lè)音 其他:收縮壓和脈壓均下降 ,細(xì)遲脈 LV擴(kuò)大，心界向左下移位主狹輔助檢查 超聲心動(dòng)圖正常主動(dòng)脈瓣開(kāi)放主動(dòng)脈瓣狹窄開(kāi)放圖主狹輔助檢查線檢查心影正?；蜃笫以龃螅蠓靠奢p度增大升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動(dòng)脈瓣鈣化晚期有肺淤血征象主狹，左室增大，主動(dòng)脈狹后擴(kuò)張主狹輔助檢查心電圖 左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常心導(dǎo)管檢查：當(dāng)超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行此檢查主狹輔助檢查主狹診斷 典型

10、雜音+超聲心動(dòng)圖病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄16-65歲：先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄65歲：退行性老年鈣化性病變單純主動(dòng)脈瓣狹窄15歲：?jiǎn)稳~瓣畸形多見(jiàn)主狹并發(fā)癥心律失常10%房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎 不常見(jiàn)體循環(huán)栓塞 少見(jiàn)心力衰竭胃腸道出血15-25%胃腸道血管發(fā)育不良，多見(jiàn)老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。主狹鑒別診斷鑒別診斷 肥厚梗阻型心肌病先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄主狹治療目的：確定狹窄程度、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施（一）內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱無(wú)癥狀定期復(fù)查癥頻發(fā)房早應(yīng)給予抗心律失常藥物預(yù)防房顫，房顫時(shí)盡可能復(fù)律心絞痛小劑量硝酸酯類(lèi)藥心衰時(shí)限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和受體阻滯劑（二）、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（瓣口面積50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無(wú)癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù) 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者（三）、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 應(yīng)用范圍局限 主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?適應(yīng)證： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者