1、LifeTech Scientific Corporation LAmbreTM左心耳封堵手術(shù)Section 左心耳封堵手術(shù)的背景房顫流行病學(xué)Heart Rhythm 201365歲以上房顫患者的自然病程 房顫患者1年隨訪死亡率19.5%，5年隨訪死亡率48.8%，死亡原因第一位是心衰，第二位是卒中。European Heart Journal (2014) 35,250-256抗凝治療獲益的同時(shí)，缺陷也十分突出華法林的缺陷1、華法林使用率問(wèn)題：有卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫病人中華法林使用率不到50%2、服藥依從性：服藥時(shí)間延長(zhǎng)，停藥的病人增多，在正規(guī)的臨床試驗(yàn)中服藥4年停藥率達(dá)40%3、監(jiān)測(cè)問(wèn)題：治療窗

2、小，抗凝監(jiān)測(cè)的不便和費(fèi)用，劑量調(diào)整，與大量藥物以及食物的相互作用等問(wèn)題NOAC存在的問(wèn)題比如還沒(méi)有建立常規(guī)監(jiān)測(cè)方法；還沒(méi)有確定的治療范圍；缺乏拮抗劑；所致出血如何處理；長(zhǎng)期服藥的安全性未知；尚無(wú)新型抗凝藥物之間頭對(duì)頭比較的研究費(fèi)用及依從性問(wèn)題。非瓣膜性AF患者長(zhǎng)期抗凝治療狀況非瓣膜性AF患者華法林長(zhǎng)期治療率 華法林治療3個(gè)月內(nèi)停藥率22.1%，6個(gè)月內(nèi)停藥率33.6%，1年內(nèi)停藥率44.4%，2年內(nèi)停藥率57.6%。中國(guó)房顫患者的抗凝現(xiàn)狀不樂(lè)觀較非亞裔人群，亞裔房顫患者腦梗死發(fā)病率高，華法林治療出血風(fēng)險(xiǎn)高我國(guó)房顫患者抗凝治療率低（33.1%），服用華法林的患者INR達(dá)標(biāo)率低（36%），停藥率高

3、我國(guó)房顫患者抗血小板治療率高（50%）Circulation. 2014;129:1407-1414中國(guó)僅1/5的房顫卒中高危患者接受抗凝治療2013年，China Registry of AF（CRAF）研究Circulation. 2014;129:1407-14142013年，China Registry of AF（CRAF）研究CHA2DS2-VAS 評(píng)分（卒中風(fēng)險(xiǎn)）代表字母風(fēng)險(xiǎn)因素得分C充血性心力衰竭/左室功能障礙1H高血壓1A2年齡75歲2D糖尿病1S2卒中 或 TIA2V血管性疾病1A年齡 65-74歲1S性別（女性）1共計(jì)9分值0123456789中風(fēng)率（每年）0.01.32

4、.23.24.06.79.89.66.715.2其他條件滿足時(shí)，當(dāng)CHA2DS2-VASc評(píng)分 2，建議進(jìn)行左心耳封堵手術(shù)HAS-BLED 評(píng)分（出血風(fēng)險(xiǎn)）字母臨床癥狀得分H高血壓（收縮壓160mmHg）1A腎功能或肝功能異常（各1分）1-2S卒中1B出血1L不穩(wěn)定INR1E高齡65歲1D藥物或酒精（各1分）1-2總計(jì)9其他條件滿足時(shí)，當(dāng)HAS-BLED評(píng)分 3，建議進(jìn)行左心耳封堵手術(shù)左心耳封堵的適應(yīng)癥2015中國(guó)房顫指南中將左心耳封堵術(shù)列為a類適應(yīng)癥對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分2的非瓣膜性房顫病人，如具下列情況之一，可行左心耳封堵術(shù)：不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦

5、卒中或栓塞事件HAS-BLED評(píng)分32016年2月起，美國(guó)醫(yī)保確認(rèn)，符合如下條件的左心耳封堵裝置植入屬于醫(yī)保支付范圍：病人的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高，CHADS-VASc評(píng)分3病人應(yīng)能接受短期華法林治療，不能接受長(zhǎng)期抗凝治療病人與非介入醫(yī)生充分溝通治療方案選擇1234房顫卒中的預(yù)防&治療左心耳封堵術(shù)1 Blackshear JL. Odell JA., Annals of Thoracic Surgery. 1996;61:755-7592 2015 Guideline of stroke prevention in Chinese patients with atrial fibrillation. 20

6、15 中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范超過(guò)90%的非瓣膜性房顫患者血栓來(lái)源于左心耳。1在非瓣膜性房顫患者中,缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%,是無(wú)房顫患者的2 7 倍。21房顫引起血液滯留在左心耳，滯留的血液逐漸形成血栓左心耳獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部肌小梁的凹凸不平，使血液產(chǎn)生渦流，促進(jìn)血栓形成2血栓從左心耳脫落，進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)34血栓滯留在大腦的血管中，限制血液流動(dòng)，引起卒中Section 左心耳封堵手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CE/CFDA/FDACE/CFDACE/CFDAWatchmanLAmbreACP目前國(guó)內(nèi)獲CFDA批準(zhǔn)的左心耳封堵器PROTECT AF 3.8年隨訪數(shù)據(jù)WATCHMAN（100患

7、者/年）Warfarin（100患者/年）減少率(對(duì)比 Warfarin)Primary Endpoint2.33.840%SUPERIORCV Death1.02.460%SUPERIORAll-cause Death3.24.834%SUPERIORPROTECT AF 不良事件發(fā)生率 （2,621 患者/年）Rate per 100 patient yearsPS 82.5%減少40%減少32%減少60%主要不良事件包括所有中風(fēng)，系統(tǒng)性栓塞，心血管相關(guān)及不明原因死亡減少34%P=0,0379P=0.0045PS = 0.96WATCHMAN GroupN=463Warfarin Grou

8、pN=244Reddy, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vsWarfarin for Atrial Fibrillation：A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2014. 312: 1988-1998證實(shí)優(yōu)于華法林LAAC領(lǐng)域隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究最新EWOLUTION：研究設(shè)計(jì)Study Objective在前期RCT研究的基礎(chǔ)上獲取LAAC臨床實(shí)際情況的真實(shí)數(shù)據(jù)Study Design前瞻性、多中心注冊(cè)研究Primary End point圍術(shù)期：手術(shù)的成功率及安全性2年隨訪：卒中

9、、出血、死亡Patient Population1000人Number of sites47個(gè)中心（包括歐洲、俄羅斯、中東）Enrollment2013年10月至2015年3月Follow-up手術(shù)后1-3月常規(guī)隨訪定期隨訪直至術(shù)后2年本次入組的患者CHADS2 /CHADS2-VASc評(píng)分2.8/4.0，40%的患者HAS-BLED評(píng)分大于3 危險(xiǎn)因素明顯高于Protect AFLucas V.A. Boersma, et al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN dev

10、ice: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. European Heart Journal. 2016. 10(31): 27-46最新EWOLUTION：臨床數(shù)據(jù)最新的Ewolution注冊(cè)研究（N1000）充分證明了Watchman的安全性n=1019不良事件發(fā)生率%PROTECT AF11st Half2nd Halfn=271n=271n=566n=269n=579隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯降低術(shù)后7天器械及手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率EWOLUTION3CAP1PREVAIL250% New Operators

11、 in PREVAIL1 Reddy, et al. Safety of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure Results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF (PROTECT AF) Clinical Trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011,123(4):417-242 Prospective Randomized Eva

12、luation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy. JACC. 2014,64(1):1-123 Lucas V.A. Boersma, et al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from t

13、he EWOLUTION registry. European Heart Journal. 2016. 10(31): 27-461-year follow-up outcome data of the EWOLUTION trial1-year follow-up outcome data of the EWOLUTION trialLAmbre封堵裝置的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中國(guó)臨床試驗(yàn)LAmbre左心耳封堵器系統(tǒng)的安全性和有效性組長(zhǎng)單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院受試者例數(shù)：153例；隨訪時(shí)間：12個(gè)月歐洲已經(jīng)2016年6月15日獲得CE認(rèn)證中國(guó)已經(jīng)2017年6月8日獲得CFDA認(rèn)證中國(guó)唯一中國(guó)品牌左心耳

14、封堵器歐洲唯一中國(guó)品牌左心耳封堵器LAmbre封堵器臨床試驗(yàn)LAmbre封堵器臨床試驗(yàn)無(wú)一例因左心耳形態(tài)而未入組的病人LAmbre封堵器臨床試驗(yàn)無(wú)一例左心耳封堵器脫落事件CHADS2 score was 2.5, representing a 6.4% annual risk for strokeReduced 80% stroke Section LAmbre左心耳封堵手術(shù)遠(yuǎn)端：固定盤LA Cover and Umbrella=“An Umbrella in LA Appendage ”近端：密封盤連接件倒刺U型鉤LAmbre封堵器裝載鞘輸送鞘鋼纜鞘芯止血閥兩個(gè)LAmbre輸送系統(tǒng)LAmbr

15、e封堵器可適用于各種左心耳結(jié)構(gòu)創(chuàng)新的封堵器設(shè)計(jì)，適用于不同解剖結(jié)構(gòu)的左心耳歐洲和中國(guó)臨床試驗(yàn)218例病人沒(méi)有因?yàn)樽笮亩螒B(tài)而不能進(jìn)行手術(shù)倒刺U型鉤8個(gè)倒刺可嵌入到左心耳壁內(nèi)8個(gè)U型鉤可卡在左心耳梳狀肌中超規(guī)格選型的固定盤起到支撐作用LAmbre封堵器的3個(gè)錨定機(jī)制封堵傘的獨(dú)特設(shè)計(jì)可輕松實(shí)現(xiàn)反復(fù)回收再展開保護(hù)式倒刺設(shè)計(jì)可減少對(duì)左心耳的傷害以及對(duì)器械的損害LAmbre封堵器可在左心耳內(nèi)反復(fù)完全回收再展開展開回收LAmbre封堵器可在左心耳內(nèi)反復(fù)完全回收再展開常規(guī)固定盤 16-36mm密封盤 4-6mm larger小傘大盤固定盤 16-28mm密封盤 12-14mm largerLAmbre封堵器

16、的2種規(guī)格Cat. Diameter of Umbrella(mm) Diameter of Cover(mm) Delivery system LT-LAA-1622 16228F-9009F-900 10F-900 LT-LAA-1824 1824LT-LAA-2026 20269F-90010F-900 LT-LAA-2228 2228LT-LAA-2430 2430LT-LAA-2632 263210F-900 LT-LAA-2834 2834LT-LAA-3036 3036LT-LAA-3236 3236LT-LAA-3438 3438LT-LAA-3640 3640Cat. Dia

17、meter of Umbrella(mm) Diameter of Cover(mm) Delivery system LT-LAA-1630 16309F-90010F-900LT-LAA-1832 183210F-900LT-LAA-2032 2032LT-LAA-2234 2234LT-LAA-2436 2436LT-LAA-2638 2638 規(guī)格型號(hào) 不同左心耳封堵器的對(duì)比品牌證書結(jié)構(gòu)材料封堵器型號(hào)匹配輸送鞘波科WATCHMANFDA 201503CFDA 20131231CE 2005塞子型鎳鈦合金+PET膜一共5個(gè)型號(hào)：21, 24, 27, 30, 33 mm兩個(gè)型號(hào)（雙彎+單

18、彎）14F (12F預(yù)裝)雅培ACPCFDA 20150929CE 2008雙盤型鎳鈦合金+聚酯膜一共8個(gè)型號(hào)：固定盤: 16-30mm密封盤: 20-36mm三個(gè)型號(hào)9/10/13F先健科技LAmbreCFDA 20170602CE 201606雙盤型氮化鈦涂層的鎳鈦合金+PET膜一共17個(gè)型號(hào)：固定盤: 16-36mm密封盤: 22-40mm六個(gè)型號(hào)兩個(gè)角度（雙彎45x30, 單彎45）8/9/10FWATCHMANACPLAmbre殘余分流可能發(fā)生不太可能不太可能對(duì)左心耳深度的依賴需要不需要不需要輸送鞘大小14 Fr9-13 Fr8-10 Fr深置導(dǎo)管需要不需要不需要器械的反向彈跳NoY

19、es/NoNo回收和再釋放部分/完全完全完全* Cited from Dr. Jai-Wun Park presentation in CIT 2016不同左心耳封堵器的對(duì)比輸送鞘&左心耳深度要求醫(yī)生意見*不同左心耳封堵器的對(duì)比植入成功率&器械脫落WatchmanPROTECT-AF研究ACP 回顧性歐洲注冊(cè)數(shù)據(jù)LAmbre 全球上市前臨床數(shù)據(jù)患者數(shù)量（隨訪時(shí)間）463(7天)143(24 小時(shí)/出院)272*(7天)植入成功率401/463 (91%)132/137 (96%)271/272 (99.6%)嚴(yán)重的心包積液22 (4.8%) 5 (3.5%)5 (1.9%) 2 in Germ

20、any and 3 in China術(shù)中卒中5 (1.1%)3 (2.1%)1 (0.5%)器械脫落3 (0.6%)2 (1.4%)0 (0%)* Cited from Dr. Jai-Wun Park presentation in CIT 2016* The only exclusion criteria was the presence of LAA thrombus, no other anatomical exclusion criteria (i.e. patients with small, large or shallow LAA all included)醫(yī)生意見*不同左心耳

21、封堵器的展開步驟不同左心耳封堵器的輸送鞘對(duì)比波科WatchmanTM *雅培APCTM *先健LAmbreTMLanding zone大小29-31 mm26.6-28.5 mm 28-30 mmLanding Zone對(duì)應(yīng)器械大小33 mm30 mm36 mm對(duì)應(yīng)輸送鞘大小內(nèi)徑：4 mm外徑：4.7 mm內(nèi)徑：4.3 mm外徑：4.3+ mm內(nèi)徑：3.4 mm外徑：4.1 mm10 Fr.13 Fr.10 Fr.14 Fr.*和* 均引用自該產(chǎn)品的說(shuō)明書。 怎么比都最小!（1）倒刺/倒鉤（2）徑向支撐力（3）U型鉤波科WatchmanTM無(wú)雅培APCTM無(wú)先健LAmbreTM不同左心耳封堵器

22、的錨定機(jī)制不同左心耳封堵器的回收再展開過(guò)程Ref: CSI LAA 2015 Horst S. PPTWatchman術(shù)中經(jīng)過(guò)數(shù)次回收釋放后LAmbre 可以反復(fù)回收再釋放ACP 回收再釋放有問(wèn)題通過(guò)TEE或者CT檢查排除左心耳內(nèi)有血栓的情況TEE測(cè)量左心耳大小在TEE和X線透視引導(dǎo)下手術(shù)病人準(zhǔn)備手術(shù)器械的準(zhǔn)備6Fr動(dòng)脈鞘SL-1標(biāo)準(zhǔn)房間隔穿刺鞘套件71cm BRK長(zhǎng)穿刺針0.035 260cm 加硬導(dǎo)絲5Fr/6Fr 110mm 豬尾導(dǎo)管三通閥，多路轉(zhuǎn)接，帶控制開關(guān)的壓力鹽水袋 （或者帶魯爾接頭的注射器50CC，用于沖洗排氣）先健LAmbre輸送系統(tǒng)先健LAmbre封堵器8Fr的SL1穿刺鞘和BRK穿刺針最佳穿刺點(diǎn)：房間隔后下部9045房間隔穿刺左心耳造影左心耳造影RAO 30/ CAU 20RAO 30/CRAN 201.需要考慮TEE和造影