1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)普外科常見手術記錄大隱靜脈高位結扎與剝脫術膽囊切除膽總管探查腹腔鏡膽囊切除術改良式乳腺癌根治術甲狀腺囊腫切除術開腹膽囊切除術闌尾切除術脾切除術疝高位結扎術十二指腸球部潰瘍穿孔修補術臀部包塊切除術胃癌根治術無張力疝修補術嚴重脫垂性痔的吻合器治療乙狀結腸癌根治術直腸癌根治術肝頂包蟲病破裂感染破內囊摘除，引流術賁門癌切除食管胃弓下吻合術全胃切除空腸代胃空腸食管吻合術包皮環(huán)切術腹腔鏡轉開腹膽囊切除腹腔鏡轉開腹膽囊癌根治術膽囊癌根治術腹腔鏡轉開腹膽囊切除，肝血管瘤切除手輔助腹腔鏡

2、膽總管切開取石左肝切除術,肝十二指腸韌帶骨骼化清掃擴大性胰十二指腸除術 (Whipple手術), Child消化道重建（捆綁式胰腸吻合，Roux-en-Y胃空腸吻合），部分橫結腸切除術，結腸結腸端端吻合術肝門膽管癌根治術（左半肝+肝管匯合部+膽囊切除，右肝管-空腸Roux-n- y吻合術，右肝內膽管置管外引流）胃囊腫內引流術，囊壁活檢胰十二指腸除術胰十二指腸除術 (Whipple手術)剖腹探查,脾切除術剖腹脾臟切除，賁門周圍血管離斷術，肝臟組織活檢術胸腔鏡輔助食道平滑肌瘤切除術+腹腔鏡胃間質瘤切除術近端胃大部切除 + 食管胃端側吻合術胃癌根治術（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）近端

3、胃癌根2式胃次全切除術胃癌根治術 (遠端胃癌根2式胃次全切除術)，膽囊切除胃癌姑息切除術，遠端胃次全切除，畢式吻合，肝門部淋巴結無水酒精注射回腸腫瘤切除術腹腔鏡闌尾切除術結腸癌根治切除術乙狀結腸癌根治切除術腹腔鏡乙狀結腸癌根治切除術腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術直腸dixon根治切除術左腹股溝斜疝修補術左側甲狀腺腺葉大部切除 術中冰凍右側甲狀腺腺葉切除加左側甲狀腺部分切除術甲狀腺峽部切除加右側腺葉部分切除術，術中冰凍術中冰凍、雙側甲狀腺及峽部全切除術右乳腺癌改良根治切除術你不是一個聰明的人，但你應該努力去做一個勤奮的人！ 陸德祿【大隱靜脈高位結扎與剝脫術】麻醉起效后，患者仰

4、臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于腹股溝韌帶下方34cm處，以卵圓窩為中點作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm。切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處。解剖出旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈、陰部外靜脈及股內、外側靜脈，分別予以結扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈0.51cm處結扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結扎，遠端用止血鉗暫時鉗夾等待剝離。將大隱靜脈遠端用蚊式鉗鉗夾牽開管口，插入靜脈剝離器，暫用絲線結扎控制出血，將剝離器向小腿方向慢慢推進。當剝離器進至內踝上方后，于該處切一小口，分離切斷大隱靜脈，遠端結扎，近端則結扎于剝離器上。然后向上拉出剝離器，將大隱靜脈慢慢抽出。

5、在嚴重曲張的大隱靜脈分支處仔細切開皮膚，在皮下作潛行分離，結扎切斷交通支，將曲張靜脈充分剝離切除。術畢?！灸懩仪谐懣偣芴讲椤柯樽砥鹦Ш?，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取右肋緣下斜切口，長約7厘米。逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌、切開腹直肌后鞘及壁腹膜，護皮進入腹腔。探查腹腔見腹腔內無明顯腹水及滲液。膽囊充血、腫脹，大小約為84cm，膽囊內可捫及數(shù)枚結石，膽囊與周圍組織廣泛粘連。膽總管增粗，直徑約1.0厘米，膽總管內未捫及明顯結石，肝臟、胰腺未見異常，根據(jù)術中探查情況，決定行膽囊切除膽總管探查。分離膽囊周圍粘連，沿膽囊的底部及兩側，距肝床1厘米處切開膽囊兩側漿膜，自膽囊底部向膽

6、囊頸方向，將膽囊從膽囊床上逐步游離。剪開膽囊三角區(qū)上腹膜，鈍性分離，顯露膽囊管與膽總管，距膽總管0.5厘米處切斷膽囊管使膽囊完整摘除，膽囊管殘端分別結扎與貫穿縫扎各一次，膽囊床徹底止血后用絲線間斷縫合關閉。在十二指腸上緣縱行切開膽總管，用膽道鏡探查，膽道內未見結石。縫閉膽總管上切口。在Winslow孔處放置腹腔引流管一根引流。術野內仔細止血，檢查器械敷料對數(shù)后，逐層關腹。切下膽囊送病理檢查。術畢。【腹腔鏡膽囊切除術】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取劍突下、臍下及右側肋弓下三處打孔。建立人工氣腹后，安放腹腔鏡器械。鏡下探查肝、胰，未見異常。膽囊腫大，約9.3cm2.8cm，膽囊與周圍組

7、織無明顯粘連。解剖膽囊三角，確定膽囊管，近端上可吸收夾遠端上鈦夾后斷離。確定膽囊動脈后，上可吸收夾予以切斷，并把膽囊從肝下緣膽囊床分離，取出膽囊標本，送病檢。創(chuàng)面徹底止血。清點器械無誤，紗布對數(shù)后，取出腹腔鏡器械，縫合腹部，術畢?！靖牧际饺橄侔└涡g】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。距腫瘤邊緣約5厘米做梭形切口，切口長徑約15厘米。在皮膚與淺筋膜間做皮瓣分離，皮瓣下保留約0.5厘米厚的皮下脂肪層，上界為鎖骨下緣，下界達肋弓處，內側界近胸骨，外側界為背闊肌前緣，乳腺從胸大肌筋膜淺面分離。將胸大肌、胸小肌分離，保留胸肩峰動脈胸肌支和胸前神經(jīng)外側支，切斷其內側支。在喙突處切斷胸小肌止點，在胸小

8、肌深面解剖腋靜脈，清除腋血管周圍的淋巴組織。保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管支。切斷胸小肌與肋骨的附著處，分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，將其與腋部淋巴結、脂肪組織、胸小肌和整個乳房成塊地切除。（如保留胸大肌和胸小肌，在清除胸小肌筋膜和胸肌間淋巴結時，需將乳房向外側牽拉，將淋巴脂肪組織切除）。乳腺、胸肌間淋巴結、腋淋巴結整塊切除后，保留胸大肌、胸小肌、胸前神經(jīng)分支以及胸長和胸背神經(jīng)。放置負壓引流管。仔細傷口創(chuàng)面止血，縫合皮膚。切除組織送病理檢查。術畢?！炯谞钕倌夷[切除術】患者仰臥位，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，取胸骨頸靜脈切跡上兩橫指相應的皮膚皺紋處做切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，結

9、扎、切斷頸前靜脈，游離上下皮瓣，縱行切開頸白線，鈍性分離頸前肌與甲狀腺包膜間隙后，將一側肌肉牽開即可顯露腫塊。用手指沿腫塊邊緣鈍性分離，分離到達腫塊基底部后，用彎血管鉗夾住蒂部后切斷，結扎止血，將甲狀腺腫塊完整切除。探查左側甲狀腺，未捫及明顯腫塊。仔細止血后，清除手術野中的積血及殘留組織碎片，間斷縫合甲狀腺的殘腔，用不吸收線縫合橫斷的頸前肌，縫合頸白線，頸闊肌?？p合皮下組織及皮膚切口。放置引流片一條。術畢，切除組織送病理檢查。【開腹膽囊切除術】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取右肋緣下斜切口，長約7厘米。逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌、切開腹直肌后鞘及壁腹膜，護皮進入

10、腹腔。探查腹腔見腹腔內無明顯腹水及滲液。膽囊與周圍組織廣泛粘連，表面見膿苔，膽囊張力大。在膽囊底做一荷包縫合，切開膽囊壁減壓。沿膽囊的底部及兩側，距肝床1厘米處切開膽囊兩側漿膜，自膽囊底部向膽囊頸方向，將膽囊從膽囊床上逐步游離。剪開膽囊三角區(qū)上腹膜，鈍性分離，顯露膽囊管與膽總管，距膽總管0.5厘米處切斷膽囊管使膽囊完整摘除，膽囊管殘端分別結扎與貫穿縫扎各一次，膽囊床徹底止血后用絲線間斷縫合關閉。在Winslow孔處放置腹腔引流管一根引流。術野內仔細止血，檢查器械敷料對數(shù)后，逐層關腹。切下膽囊送病理檢查。術畢?！娟@尾切除術】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取右下腹麥氏切口，長約5厘米。逐

11、層切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌及腹橫肌至腹膜層，用兩把血管鉗交替提起腹膜，使之與腹腔內容物分開后，切開腹膜后護皮。打開腹腔后，見腹腔內無明顯膿液，在盲腸前端找到闌尾，用闌尾鉗夾住闌尾，將其提到切口外。在闌尾根部鉗夾切斷系膜后用4號絲線作雙重結扎。圍繞闌尾根部，在盲腸壁上以1號絲線作一漿肌層的荷包縫合。在闌尾根部結扎闌尾，在距結扎線0.5厘米遠處用彎血管鉗鉗夾闌尾，然后，緊貼彎血管鉗將闌尾切除。殘端用活力碘涂擦處理。收緊荷包線包埋闌尾殘端。將盲腸放回原處，清理腹腔無活動性出血，清點器械、紗布、針線無誤后逐層關腹。切除闌尾送病理檢查。術畢。【脾切除術】麻醉起效后，患者仰臥

12、位，常規(guī)消毒、鋪巾。取左側經(jīng)腹直肌切口，長約10厘米。逐層切開皮膚及皮下組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜進入腹腔。探查腹腔，左上腹脾區(qū)有血凝塊，左側腹腔及下腹有積血，右側腹腔無明顯積血。收集腹腔血液約800毫升，準備回輸。探查脾臟見其膈面及臟面各有一星形裂口，有血液向外涌出。依次切斷并結扎脾橫結腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶，游離出脾臟，用3把長彎止血鉗夾住脾蒂（包括脾動、靜脈），然后在中間與脾側止血鉗之間，靠近脾側的一把止血鉗處剪斷脾蒂，切除脾臟。脾蒂斷端用粗絲線結扎，并在其遠側作一貫穿縫扎。腹腔內仔細止血，探查腹腔見肝臟、胰腺、腸管等無明顯損傷，回輸血液，沖洗腹

13、腔至沖洗液清亮，在脾窩放置腹腔引流管一根，清點器械、敷料無誤后逐層關腹。【疝高位結扎術】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在右側腹股溝中點上方2厘米處作與之平行的斜切口，長約3厘米。逐層切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，在精索外側找到疝囊，用兩把血管鉗提起疝囊并切開，疝囊內容物為大網(wǎng)膜，向腹腔內推入大網(wǎng)膜，在疝囊高位靠近內環(huán)口處結扎，清理切口無活動性出血，清點器械、紗布、針線無誤后逐層關腹。而后做包皮環(huán)切術。用兩把蚊式鉗分別夾住包皮系帶側及其對側并提起，用剪刀向陰莖頭方向剪開包皮，至內板離冠狀溝0.5厘米處，然后平行于冠狀溝環(huán)行剪掉多余包皮，止血并縫合創(chuàng)面，術畢。【十二指腸球部潰瘍穿

14、孔修補術】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取右側經(jīng)腹直肌直切口，長約10厘米。逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌、切開腹直肌后鞘及壁腹膜，護皮進入腹腔。探查腹腔見腹腔內有膿性滲出，滲出物在十二指腸球部為多，在十二指腸球部小彎側見一大小約44毫米的穿孔，穿孔1厘米半徑范圍腸壁充血水腫。用小圓針細絲線，順十二指腸長軸方向全層修補穿孔處并用大網(wǎng)膜加蓋后縫線固定。從曲氏韌帶開始，探查全部小腸及闌尾，未見異常。用約6000毫升生理鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮。吸盡沖洗液后，在Winslow孔及陶式腔各放置腹腔引流管一根引流。術野內仔細止血，檢查器械敷料對數(shù)后，逐層關腹。術畢?！就尾堪鼔K

15、切除術】麻醉滿意后，患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在腫塊表面沿長軸做梭形切口，長約20厘米。逐層切開皮膚、皮下組織，沿腫塊包膜與正常組織間隙仔細剝離出腫塊，出血點仔細止血。術后探查見右側坐骨神經(jīng)完整，無損傷。清點器械無誤后，皮下放置引流管一根，逐層關閉切口?！疚赴└涡g】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取上腹正中切口，長約30厘米。逐層切開皮膚及皮下組織，切開腹白線及腹膜，護皮進入腹腔。探查腹腔，有少量淡紅色腹水，約100毫升。按順序探查肝右、左葉、膽囊、脾臟、雙腎、橫結腸及小腸系膜根部，大網(wǎng)膜及腹壁，盆腔無明顯腫瘤轉移，未觸及結節(jié)。最后探查胃賁門部，在賁門處可捫及一約655厘米大小的包塊

16、，質硬，侵及食管下端及胃壁。胃大彎側的操作：術者左手提起大網(wǎng)膜，右手進行分離，助手左手向下牽拉橫結腸，右手協(xié)助分離。沿橫結腸切開大網(wǎng)膜并剝除橫結腸系膜前葉，向右側分離，充分顯露胰頭、十二指腸，在胰腺下方可以顯示出結腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處。繼續(xù)向十二指腸內側分離，于根部切斷、結扎胃網(wǎng)膜右動脈。完整清除幽門下淋巴結。繼續(xù)向左分離大網(wǎng)膜至脾結腸韌帶處，在分離的同時將延續(xù)于橫結腸系膜前葉的胰腺包膜剝除。切斷十二指腸：先貼近肝臟切開肝胃韌帶至賁門右側，確認胃右血管所在。剪開肝十二指腸韌帶漿膜，于根部切斷結扎胃右動、靜脈，并清除其周圍含淋巴結的疏松組織。充分游離十二指腸并予離斷，縫合十二指腸殘端。清

17、除胰腺上緣淋巴結。胃大彎左側的操作：依次切斷、結扎胃脾韌帶直至賁門左側。依次向食管前方分離，切開其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做鈍性分離可觸及迷走神經(jīng)前、后干，予以切斷、結扎，此時可以充分游離食管下段。探查發(fā)現(xiàn)食管下段向上侵及范圍約7厘米，為完整切除標本，遂行開胸。向上延長手術切口，切開胸骨，顯露食管，完整切除被腫瘤侵潤的食管，用無損傷鉗鉗夾食管下端，待吻合。消化道重建：在距屈氏韌帶下約20厘米處按血管走行剪裁出帶血管弓腸襻，切斷腸管，將遠端腸管提起于橫結腸前方與食管用吻合器吻合。在此吻合口下方50厘米處將近端空腸與遠側空腸襻做側側吻合。間斷縫合腸系膜裂孔，完成消化道重建。仔細檢查創(chuàng)面無出血

18、，敷料、器械對數(shù)，放置胸腔閉式引流，及腹腔引流管，逐層關閉切口，切除組織送病理檢查，術畢。【無張力疝修補術】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在右側腹股溝中點上方2厘米處作與之平行的斜切口，長約7厘米。逐層切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，切開提睪肌，游離精索，用小紗條提起保護，在精索內側找到疝囊，用濕紗布將疝囊從精索上鈍性剝離，并將疝囊從內環(huán)口推入腹腔，用網(wǎng)塞填充內環(huán)口缺口，縫合數(shù)針，將網(wǎng)塞與周圍組織固定，并鋪補片于精索后方，將補片周圍固定在聯(lián)合腱、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合上，加強腹股溝管后壁，在精索上方縫合腹外斜肌腱膜，檢查傷口無活動性出血，逐層關閉切口，術畢。 【嚴重

19、脫垂性痔的吻合器治療（Procedure for Prolapsed Hemorrhoid,PPH）】麻醉起效后，患者截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴張肛管，使內痔完全脫出，用3把組織鉗在母痔部位夾住，使痔及粘膜輕度外翻，插入肛管擴張器，取出內塞，使脫垂粘膜落入肛管擴張器中。通過肛管擴張器將肛鏡及縫扎器置入，從肛管內可見到脫垂的粘膜，盡量減少肛鏡內的脫垂粘膜便于縫合。在齒線上5厘米通過旋轉道德肝門鏡，用持針器在直腸粘膜下層縫扎一圈。將吻合器擴張開到最大限度，頭端伸入到環(huán)扎處上端，環(huán)扎縫線打結。用持線器通過吻合器側孔道夾持線的末端。線的末端引出后打結或用鉗夾住。整個吻合器伸入肛管及直腸并收緊縫線。收緊吻

20、合器完成結扎脫垂粘膜。在鉗閉吻合針時保持吻合器關閉狀態(tài)20秒。將吻合器部分打開，同時取出吻合器及肛管擴張器。通過肛鏡檢查結扎環(huán)，見吻合牢固。術畢。【乙狀結腸癌根治術】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取左側經(jīng)腹直肌切口，長約10厘米。逐層切開皮膚、皮下組織，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜進入腹腔。探查腹腔，可捫及乙狀結腸內有一固定包塊。游離左側側腹膜，找到左側輸尿管并保護。結扎、切斷腸系膜血管，游離乙狀結腸，再用紗布在距腫瘤上下各8厘米處結扎、勒緊腸管，以防脫落的癌細胞向上下腸腔內擴散。左側結腸游離完畢后，以熱鹽水紗布墊填塞腹膜后的創(chuàng)面，并用紗布墊包裹腫瘤。在腹膜返

21、折約8厘米處用一把有齒直血管鉗及一把腸鉗夾住乙狀結腸下端，在兩鉗之間將其切斷，以同法在脾曲處切斷橫結腸，移除切下的左半結腸。將橫結腸斷端拉至盆腔，用WHY型吻合器吻合斷端，殘端用FHY型線型縫合器縫合。用不吸收線間斷縫合側腹膜及腸系膜裂口。不留間隙，以防術后小腸內疝形成。將小腸復位，再以多量溫生理鹽水沖洗腹腔。由切口外側另做戳創(chuàng)置腹腔引流管引流。檢查腹腔內無出血，器械、紗布對數(shù)后逐層關腹。切除組織送病理檢查。術畢?！局蹦c癌根治術】麻醉滿意后，患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。行左下腹部旁正中切口，上自臍上3厘米，下至恥骨聯(lián)合。進入腹腔后，有步驟地探查全腹腔內有無癌腫轉移。首先視診肝臟，表面灰白色，

22、觸摸肝臟，未捫及硬結，然后檢查腹主動脈前、腸系膜下血管和髂內血管附近淋巴結，未見明顯腫大。最后檢查直腸癌腫，癌腫范圍較局限，周圍無明顯浸潤生長。用濕鹽水紗布墊將小腸推向上腹部，充分顯露手術野。用紗布條在癌腫近端扎住腸管。提起乙狀結腸，拉向右側，沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸的腹膜反折處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露左側輸尿管、精索血管，避免損傷。向右游離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處，注意分離和切除左髂血管附近的淋巴結。再將乙狀結腸翻向左側，用同樣的方法將乙狀結腸系膜的右側根部切開，向上到腸系膜下動脈根部，向下至直腸膀胱陷凹，于對側切口相會合，同時認清右側輸尿管的走向

23、。在腸系膜下動脈根部的右側顯露腸系膜下靜脈，用中號不吸收線結扎兩道。再用3把止血鉗夾住腸系膜下動脈，切斷后用不吸收線結扎兩道。有時為了使結腸有足夠的長度而在無張力的情況下與直腸吻合，須將降結腸外側腹膜反折剪開至脾曲，游離降結腸，必要時還要切斷膈結腸韌帶、脾結腸韌帶和部分胃結腸韌帶，使結腸脾曲充分游離。提起直腸上段和乙狀結腸，在距離癌腫遠端5厘米以下的直腸夾兩把直角腸鉗，兩鉗相距約1厘米，靠下端腸鉗處切斷直腸，直腸斷端用2紅汞棉球擦拭。再用兩把直角腸鉗夾住擬切斷處的近端乙狀結腸，切斷乙狀結腸。取出切除的腸曲和病變組織。將近段結腸往下送入盆腔，與直腸接近，準備作端對端吻合。用閉合器閉合直腸斷端，將

24、GFI型吻合器涂布石蠟油后，經(jīng)肛門插入、吻合直腸與乙狀結腸。術野仔細止血，在直腸膀胱陷凹放置引流管一根。清點器械、紗布無誤后，逐層關腹。切除標本送病理檢查。術畢。 【肝頂包蟲病破裂感染破內囊摘除，引流術】 全麻生效后，患者左側臥位，常規(guī)碘伏消毒術野，鋪單。取右胸第5肋間后外側切口，逐層切開進胸。胸腔廣泛粘連，分離粘連后探查胸腔，肝頂觸及較大囊性腫物，質軟，與右肺中葉粘連緊密。保護周圍組織，切開肝頂囊腫，抽出黃白色粘稠膿液，吸凈后切開膈肌及外囊，內有少量不完整囊皮樣物，取凈后，殘腔約20 x 10 x 10大小，用高滲鹽水反復擦洗，未見明顯膽漏，殘腔置引流管一根，由腋后線第九肋間引出體外。縫閉殘

25、腔及膈肌。右肺中葉膨脹度稍差，但未見包蟲囊腫。請麻醉師吹肺，肺創(chuàng)面未見明顯漏氣。胸腔嚴格止血后，置下放胸腔閉式引流管一根。清點器械、紗布無誤。大量鹽水沖洗胸腔，放抗菌素，逐層關胸，術畢。術程順利，滲血較多，術中輸血4單位，血漿370ml,術畢于2:30pm安返病房。切除之標本送病檢?！举S門癌切除食管胃弓下吻合術】 全麻生效后，患者右側臥位，常規(guī)碘伏消毒術野，鋪單。取左胸第7肋間后外側切口，逐層切開，斷第七后肋撐開進胸。胸腔無粘連及胸水。探查肺臟未見異常。電刀切開膈肌，探查腫瘤位于賁門部，大小約6 x 6 x 5cm，質中等，無明顯外侵，胃左血管旁可觸及數(shù)個小的腫大淋巴結，肝臟、脾臟等未見明顯轉

26、移灶。決定切除病變。剪開網(wǎng)膜，切斷集束結扎胃橫結腸韌帶及胃短血管，解剖賁門及小彎側，暴露胃左血管，切斷胃左血管，近端雙粗線結扎、中線縫扎。將胃游離至胃竇部。距腫瘤5 cm處切割縫合器（美外）切斷胃，殘端漿肌層間斷包埋，于賁門部上切開食管，放入中心桿，距腫瘤上緣5 cm雙粗線荷包縫扎，切斷食管，移走標本。常規(guī)用直徑29mm的“強生”吻合器行食管胃弓下吻合，吻合滿意，張力不大，置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，胃殘端嵌閉器縫閉，漿肌層包埋。吻合口懸吊包埋數(shù)針。大網(wǎng)膜包繞吻合口。嚴格止血，檢查胸腔無活動性出血，清點器械、紗布無誤。固定胃壁，縫閉膈肌。洗必酞及鹽水沖洗胸腔，置下方胸腔閉式引流管一根。放抗菌素，逐

27、層關胸，術畢。術程順利，出血不多，術中輸紅細胞懸液3u，血漿220ml,術畢于3:30pm安全返回病房。切除之標本送病檢?！救盖谐漳c代胃空腸食管吻合術】 全麻生效后，患者仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術野，鋪單，注射止血水，取上腹部正中切口，逐層切開進腹腔。探查腫瘤位于胃體大彎側，累及胃底及胃竇部，約20 x 10 x 3cm大小，質硬，中度外侵。肝臟、脾臟等未見明顯轉移灶，決定全胃切除。剪開網(wǎng)膜，集束切斷結扎胃橫結腸韌帶及胃短血管，暴露并切斷胃左血管，近端雙粗線結扎、中線縫扎。將胃游離至十二指腸球部。切斷結扎胃網(wǎng)膜右和胃網(wǎng)膜左血管。于幽門處用嵌閉器（美外）切斷胃十二指腸，殘端漿肌層間斷包埋。賁門部

28、上切開食管，放入中心桿，距腫瘤上緣5cm處雙粗線荷包縫扎，切斷食管，移走標本。橫結腸系膜剪一小口，距曲氏韌帶約30cm處空腸經(jīng)結腸后引出，距曲氏韌帶約20cm處空腸縱形切開3cm，插入直徑28mm“美外”吻合器行空腸食管端側吻合。吻合滿意，張力不大，近段空腸切口相對應遠段空腸縱形切開3cm，用直線縫合切割器行空腸側側吻合，遠段空腸置胃管一根，間斷封閉空腸切口，漿肌層包埋，食管空腸吻合口懸吊包埋數(shù)針。橫結腸系膜口與空腸縫合固定。嚴格止血，檢查腹腔無活動性出血，清點器械、紗布無誤。洗泌泰及鹽水沖洗腹腔，吻合口處置橡皮引流管一根。放抗菌素，逐層關腹，術畢。術程順利，出血較多，術中輸紅細胞懸液3u，血

29、漿190ml,術畢5:00pm安全返回病房。切除之標本送病檢。上段食管癌、左甲狀腺多發(fā)腫瘤【包皮環(huán)切術】手術步驟和經(jīng)過：1.平臥位，術區(qū)碘伏消毒、鋪巾。2.陰莖根部用利多卡因神經(jīng)根阻滯，筆者的經(jīng)驗是陰莖根周圍的皮下打一圈 麻醉劑。3.背側縱向切開包皮，在理冠狀溝0.5-1.0cm處，上一把血管鉗。4.腹側包皮同樣處理，如果沒有把握，可再稍微多留0.2cm的皮膚，前年上海仁濟的醫(yī)生切多了系帶，術后患者訴ed，被告了，賠了8萬！。5將血管鉗提起，包皮盡量展開，沿包皮內板顯示之弧線環(huán)形切除內外板，也可以分別將內外板切除，老外報道可以減少出血和術后的水腫，我試過，手術蠻清爽的6仔細止血，包皮環(huán)切其實沒

30、花頭，但要是你止血不徹底，術后你會很頭疼的。7 內外板間斷縫合，線越細越好，筆者喜歡先將系帶處吊兩針，然后依次在12點、3點、9點各吊一針，然后依次在四個區(qū)域縫合，術后不會出現(xiàn)內外板對合不良的情況。8包扎，這是很重要的一步，科里的老主任喜歡先包一圈凡士林紗布，認為第一次換藥時可以減少疼痛，其實凡士林紗布干燥后與皮膚粘貼很緊，筆者建議直接用紗布包扎好，囑咐患者第二天必須來換藥，患者疼痛較輕?！靖骨荤R轉開腹膽囊切除】 術前及術后診斷：膽囊炎，膽囊結石 cholecystitis，Cholecystlithiasis 手術方式：腹腔鏡轉開腹膽囊切除 Laparoscopic to Open chol

31、ecystectomy 麻醉方式：插管全麻 General anesthe 術中所見：腹腔鏡下見結腸肝曲至結腸脾曲段橫結腸與腹壁緊密粘連，難以松解。其余腸道及盆腔未見明顯異常。中轉開腹后見膽囊網(wǎng)膜粘連明顯，膽囊壁炎性增厚，膽囊內 5*5cm大小結石一枚，膽總管未見擴張。手術經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹。腹腔鏡明視下左右腹直肌外側再作兩個套筒針穿刺。用解剖器稍分離，見腹腔內粘連嚴重，難以分離，與家屬講明情況后決定中轉開腹。 3 取右肋緣下弧行切口，長約20cm，逐層進腹，探查腹腔。4 分離膽囊與網(wǎng)膜

32、間炎性粘連，膽囊穿刺得膿性膽汁，送培養(yǎng)。以無損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。 5 沖洗腹腔，確切止血，置一200ml負壓引流球于網(wǎng)膜孔處，清點器械無誤后逐層關腹。 6 手術經(jīng)過順利，術中出血約500ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。膽囊息肉 術中冰凍提示乳頭狀腺癌Gallbaddr polyp術后診斷：膽囊乳頭狀腺癌Gallbaddr

33、 adenocarcinoma【腹腔鏡轉開腹膽囊癌根治術】Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻術中所見：膽囊底部可及1.6cm菜花樣腫塊，術中冰凍提示乳頭狀腺癌，侵犯淺肌層。肝十二指腸可及腫大淋巴結。肝臟、腹腔未及異常。手術經(jīng)過：1平臥，氣插全麻，常規(guī)導尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmHg氣腹。3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面未見異常。4腹腔鏡明視下再作三個套管針穿刺，右側

34、兩個置抓鉗，分別抓住膽囊底及膽囊，劍突下這個置各種操作器械。5改頭高腳低左側臥位，把膽囊底牽向頭側，膽囊頸牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，游離膽囊管，其遠端近膽囊頸以鈦夾夾閉。于膽囊管小切口近端再上兩個鈦夾，切斷之。6游離膽囊動脈，上三個鈦夾后切斷，殘端留兩個鈦夾。7以電凝鉤自頸部向底部剝離膽囊，在完全剝離前，沖洗膽囊床并止血。8取出膽囊，縫合切口。送術中冰凍提示乳頭狀腺癌。9作右肋緣下切口長約15 cm，逐層進腹。游離膽總管、肝動脈、門靜脈，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結。10. 契形切除膽囊床后方肝組織，期間肝門阻斷1次（8分鐘）。創(chuàng)面電凝止血。11. 沖洗腹腔。置

35、一引流管于網(wǎng)膜孔處。12. 清點器械無誤后常規(guī)逐層關腹。13. 手術經(jīng)過順利，出血量約300 ml，術中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送PACU。標本送作病理檢查。 腹腔鏡膽囊切除術后 膽囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 術后診斷：腹腔鏡膽囊切除術后 膽囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 【膽囊癌根治術Radical resection of gallbaddr ade

36、nocarcinoma】麻醉方式：全麻術中所見：膽囊床與大網(wǎng)膜粘連，肝十二指腸韌帶及胰頭后可及腫大淋巴結。膽囊管殘端可及疤痕組織，送冰凍提示纖維組織。肝臟及游離腹腔未及明顯結節(jié)，術中經(jīng)膽囊管殘端造影膽管未見異常。手術經(jīng)過：1.平臥，氣插全麻，常規(guī)導尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2.取右上腹肋緣下切口，長約20cm，逐層進腹，探查腹腔，如術中所見。3.游離膽總管、肝動脈及門靜脈，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結。4.契形切除膽囊床后方肝葉，創(chuàng)面電凝止血。5.經(jīng)膽囊管殘端行術中膽道造影無殊。6.沖洗腹腔，確切止血，置一引流管于網(wǎng)膜孔處。清點器械無誤后常規(guī)逐層關腹。7.手術經(jīng)過順利，出血量約

37、300ml，術中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術后病人送PACU。標本送作病理檢查。 4. 膽囊結石，膽囊息肉，肝血管瘤 術后診斷：膽囊結石，膽囊息肉，肝血管瘤 Cholecystlithiasis，polyp of gallbladder ,hemangioma of liver 【腹腔鏡轉開腹膽囊切除，肝血管瘤切除】Laparoscopic to Open cholecystectomy, resection of hemangioma ofliver 麻醉方式：插管全麻 General anesthe 術中所見：肝質地可，右肝第段肝表面可見結節(jié)性占位，大小約6*6cm,質硬,表面不光滑。相

38、距約2 cm處可見多發(fā)結節(jié)，大小約1.0*1.0cm。膽囊三角結構清，膽總管無擴張。肝門部未見腫大淋巴結，腹腔內未見結節(jié)性病灶。膽囊內可見單發(fā)結石，多發(fā)息肉，結石直徑約0.5cm，最大息肉大小約1cm 手術經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹。腹腔鏡明視下再作三個套筒針穿刺。用解剖器稍分離，患者出現(xiàn)膽心反射，心率下降至40次/分，停手術操作，使用阿托品后心率恢復正常，探查腹腔見肝臟表面占位性病變，決定中轉開腹。 3 取右肋緣下切口，長約20cm，逐層進腹，洗手探查腹腔。如術中所見。決定行肝臟腫塊切除加膽囊

39、切除。 4 肝十二指腸韌帶下放置8號導尿管，肝門阻斷后，沿腫塊邊緣約2cm處行刮吸法切肝，分別完整切除大小腫塊，創(chuàng)面血管膽管徹底結扎后凝膠海綿填塞,7號絲線縫合關閉肝創(chuàng)面。 5 以無損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。 6 沖洗腹腔，確切止血，置一引流管于網(wǎng)膜孔處，接200ml負壓引流球，清點器械無誤后逐層關腹。 7 手術經(jīng)過順利，術中出血約300ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻

40、醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。膽道術后 膽總管結石 術后診斷：膽道術后 膽總管結石 Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone 【手輔助腹腔鏡膽總管切開取石】 Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration 麻醉方式：全麻 術中所見：術中腹腔內右上腹組織粘連嚴重。肝總管明顯擴張增粗。 手術經(jīng)過： 1平臥，氣插全麻，常規(guī)導尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。 2于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入

41、二氧化碳氣體成15mmHg氣腹。 3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內芯，插入腹腔鏡，見腹腔內膽總管周圍廣泛粘連。 4腹腔鏡明視下再作三個套管針穿刺，右側兩個置抓鉗。 5改頭高腳低左側臥位，分離粘連. 發(fā)現(xiàn)比較困難. 于是決定在右上腹作6cm切口, 手輔助行膽總管切開探查取石。分離暴露膽總管,并在膽總管上做2cm切口，同時做Koch切口，手法擠出多顆細小結石, 注水沖出泥沙樣結石。 6.放置T管后縫閉切開處，并由此插管做膽管造影. 顯示：膽管結構完整，膽總管引流通暢，膽總管末段似見小段狹窄。 7沖洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J-P引流管一支?？p合切口。 8手術經(jīng)過順利，出血

42、量約 80ml，術中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送PACU。左肝切除術,肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術前診斷：左肝內膽管結石，左肝膽管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected 術后診斷: 左肝內膽管結石，左肝膽管癌，急性化膿性膽管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 【左肝切除術,肝十二指腸韌帶骨骼化清掃】left liver Re

43、section,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage . 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 術中所見：術中見膽囊常大，左肝略萎縮,左肝管已閉塞,左肝呈灰白,質硬,內膽管擴張 ,含結石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝動脈部分門脈包繞,肝動脈內見癌栓, 膽總管擴張,肝十二指腸韌帶及胃小網(wǎng)膜淋巴結見數(shù)枚腫大。胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見明顯病灶. 手術經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)導尿消毒鋪巾。2 取右上腹部L形切口，長約12厘米,逐層進腹，探查腹腔，如術中所見。3 分離結扎切斷膽囊動脈及膽囊管,切

44、除膽囊.分離肝十二指腸韌帶,粘連的灰白質硬組織送快速病理切片,結果顯示轉移性腺癌,分別切斷結扎肝動脈門靜脈左支及左肝管, 骨骼化清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結締組織,清掃胃小網(wǎng)膜區(qū)的腫大淋巴組織及結締組織.切開膽總管,膽道探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢. 4 切斷肝圓韌帶，近腹前壁剪開鐮狀韌帶，分離至肝頂部處，將左外葉向下輕推，近肝面剪開左冠狀韌帶，切斷左三角韌帶，翻起左肝。在鐮狀韌帶左側0.5cm處切開肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分離結扎切斷左肝內膽管及血管,分離結扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,腫塊完整切除。右肝血供顯示良好. 5 膽總管內置入16號T管,經(jīng)T管注入生理鹽水未見滲

45、漏。 6 沖洗腹腔，確切無出血和膽漏后，肝斷面噴灑生物蛋白膠,并予明膠海綿填塞.于脾窩及肝十二指腸韌帶旁各置一200ml負壓引流球，清點器械無誤后逐層關腹。T管及腹引管固定于腹壁. 7 手術經(jīng)過順利，術中出血約 ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。阻黃，肝門膽管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma術后診斷：阻黃，肝門膽管癌侵犯肝臟，十二指腸，門靜脈，橫結腸，膽囊癌Obstructive jaundice, Carcinoma of the head of the pancreas invasiving t

46、o bile duct【擴大性胰十二指腸除術 (Whipple手術), Child消化道重建（捆綁式胰腸吻合，Roux-en-Y胃空腸吻合），部分橫結腸切除術，結腸結腸端端吻合術】Pancreaticoduodenectomy (Whipples operation)，Child reconstruction of the digestive tract（Binding pancreaticojejunostomy，Roux-en-Y gastrojejunostomy）麻醉方式：插管全麻 General anesthesia術中所見：腹腔內少量膽汁性滲出，肝臟淤膽明顯，膽囊萎縮，質地硬，可觸

47、及腫塊與肝臟粘連致密，左右肝管均明顯擴張，直徑3cm。膽總管攣縮，質硬，固定，邊界不清，與十二指腸，門靜脈，橫結腸粘連致密。膽總管下段閉塞， 余胰腺質地尚可，肝十二指腸韌帶及胰周可見多枚腫大淋巴結。手術經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取上腹部右側肋緣下切口，長約20cm，上至劍突下，逐層進腹。3 探查腹腔完畢，決定行擴大性胰十二指腸除術。4 在橫結腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，橫斷胃體部，切除75%的遠端胃，切斷胃左血管、胃右動脈。5 解剖肝十二指腸韌帶，分離并切斷胃十二指腸動脈，游離膽總管、門靜脈及肝總動脈。流離膽囊，并切除膽囊窩肝面，電刀徹底燒灼止血，結扎膽囊

48、動脈后在膽囊管與膽總管匯合部上方2cm處切斷左右總管。6 打開Kocher切口，游離十二指腸降部。在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，游離近端空腸，游離橫結腸肝曲和橫結腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部見其與腸系膜血管無浸潤。 7 在腫塊左側胰腺預定斷胰處左右兩側上、下緣各縫一絲線，結扎以作止血和牽引，切斷胰腺，胰腺斷面確切止血。8 將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側牽引，顯露腸系膜上靜脈，分離并結扎胰腺鉤突部和腸系膜上靜脈間組織和血管，用手指探察腸系膜上動脈所在，在腸系膜上動脈左側連續(xù)雙側全齒血管鉗夾閉后切斷胰腺鉤突，胰腺鉤突斷端縫扎止血，發(fā)現(xiàn)腫塊與部分橫

49、結腸粘連致密，決定行部分橫結腸切除術，距腫塊約5CM處離斷橫結腸，移除標本，行結腸結腸端端吻合，然后開始行Child消化道重建，在結腸中動脈左側橫結腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用捆綁式胰腸吻合法，用電刀燒灼，破壞擬套入段空腸粘膜，胰腺實質與空腸粘膜間斷縫合后，將胰腺斷端套入空腸斷端約3cm，空腸斷端作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合固定，胰腺套入段上加扎7號Vicycle線捆綁。吻合口美蘭測壓實驗未見滲漏。 9 在距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側吻合，于空腸系膜對側緣作一切口，長度與膽管開口相當，全層絲線間斷吻合。距膽腸吻合口下放約25cm處切斷空腸，遠端空腸殘

50、胃作端端吻合。近端空腸在距胃腸吻合口約45cm處與遠端空腸作端側吻合。10 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置200ml負壓引流球，清點器械無誤后逐層絲線關腹11 手術經(jīng)過順利，術中出血約2000ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送ICU。 肝門膽管癌根治術術前診斷：阻黃，胃癌根治術后，胃癌肝轉移？ Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach 術后診斷：阻黃，肝門膽管癌 Obst

51、ructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma 【肝門膽管癌根治術（左半肝+肝管匯合部+膽囊切除，右肝管-空腸Roux-n- y吻合術，右肝內膽管置管外引流）】Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct. 麻醉方式：插管

52、全麻 General anesthesia 術中所見：腹腔內可見黃色腹水，約300ml，肝臟腫大，淤膽性肝硬化。腫塊位于左右肝管匯合處并侵犯左右肝管。右肝萎縮,左肝肥大,肝臟旋轉,左肝及尾狀葉可見色白質硬結節(jié)。膽囊空虛，膽總管下端未見擴張，左右肝內膽管囊狀擴張。肝門部、胃小彎側、小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結。 手術經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 取右肋緣下弧型切口，上至劍突，下平臍水平至腋前線，逐層進腹，探察腹腔。如術中所見。 3 以無損傷鉗夾持膽囊底部，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管1.0cm處切開膽囊管，經(jīng)膽囊管行膽道

53、造影，見左右肝管匯合部以下膽總管通暢，十二指腸顯影，肝內膽管未見顯影。應腫瘤侵犯右左肝及尾狀葉，無根治切除可能。決定行膽囊切除術，左肝內膽管置管外引流。 4 距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結扎。沿膽囊兩側切開膽囊漿膜，由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除，膽囊床徹底止血。 5 切開囊狀擴張的右肝內膽管，可見大量粘稠膽汁。經(jīng)擴張的肝內膽管探察，見上端通暢，下端堵塞。因為擴張部較高難以置放引流管,遂切開左肝外側葉,找到擴張膽管 ,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術中照影見引流管位置合適,左右2,3級膽管顯影清楚,遂關閉膽總管切口. 6 沖洗腹腔，確切止血，在膽囊窩置一200

54、ml負壓引流球，清點器械無誤后常規(guī)逐層關腹。 7 手術經(jīng)過順利，術中出血約500ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，病人送P ACU。胰腺假性囊腫 psuedocyst cyst of pancrease 術后診斷：胰腺假性囊腫 psuedocyst cyst of pancrease 【胃囊腫內引流術，囊壁活檢 Gastrocyst anastomoses，Biopsy of the wall of cyst】 麻醉方式：全麻 術中所見：術中見囊腫位于胰腺體尾部周圍，胃體部后方，約10*10cm大小，囊壁完整。切開囊壁內可見大量色白，膿性囊液。 手術經(jīng)過： 1 麻醉達成后，常規(guī)消毒鋪巾。

55、2 取上腹部正中切口，上至劍突，長至臍下2cm，逐層進腹，探查腹腔。 3 用10ml注射器經(jīng)胃壁穿刺囊腫，抽的色白，膿性囊液，送淀粉酶，及培養(yǎng)及藥敏。4 在穿刺部位切開胃前壁，長約6cm，清除胃內容物后，再次經(jīng)胃后壁穿刺囊腫，抽的囊液后，在穿刺部位切開胃后壁及囊腫壁長約6cm。 5 吸凈囊液，取一小塊囊腫壁送病理。胃后壁與囊腫壁可吸收線連續(xù)縫合，PVP液及生理鹽水反復沖洗囊腔后，關閉胃前壁。 6 沖洗腹腔，出血處予以明確止血。檢查清點器械無誤后，逐層關腹。 7術中經(jīng)過順利，出血少，病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病檢。胰十二指腸除術(Childs手術)術前診斷：腹痛待查 腸梗阻

56、 Acute abdominal pain Intestinal obstruction 術后診斷：十二指腸間質瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 【胰十二指腸除術 Pancreaticoduodenectomy (Childs operation)】 麻醉方式：全麻 術中所見：十二指腸降部可及5cm大小實質性腫塊，內有壞死，表面有膿苔。送術中冰凍提示 十二指腸間質瘤，至少低度惡性。胰腺質地正常。膽總管內徑約0.8cm，膽囊張力 大。腹腔盆腔余未見異常。 手術經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 取上腹部正中切口，逐

57、層進腹。探查腹腔，同術中所見。 3 作Kocher手法，切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離，以左手食指和中指在十二指腸后方，拇指在其前方，探查腫塊。沿腫塊周圍分離，切除部分腫塊送冰凍活檢。打開十二指腸壁后，見腫塊緊貼十二指腸乳頭，遂決定行胰十二指腸切除。 4 游離橫結腸肝曲和橫結腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間的關系。 5 在橫結腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，顯露胰腺。在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，分離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至

58、胰腺的上緣?？梢孕幸仁改c切除術。 6 橫斷胃體，切除40%的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結。將遠端胃向左翻轉，切斷胃右動脈、小網(wǎng)膜。 7 分離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，分離出胃十二指腸動脈，切斷胃十二指腸動脈，近端結扎。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，結扎膽管遠側斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合。在腸系膜上靜脈的左側胰腺上、下緣各縫一絲線，結扎以作止血和牽引，在腸系膜上靜脈左側逐步切斷胰腺，找到胰管的開口。胰腺斷面確切止血。并游離3cm左右胰腺供胰腸吻合。 8 將胃遠端和胰

59、頭翻向右側，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。 9 上提橫結腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶 15cm處切斷空腸，近端以粗絲線結扎，從小腸系膜的后方拉至右側。 10. 將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側，顯露腸系膜上動脈，分離并結扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標本全部切除。 11. 胰十二指腸切除術后消化道的重建?？p合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結腸中動脈左側橫結腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰

60、空腸端端捆綁式吻合法，將胰腺斷端套入空腸約3cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。再用羊腸線距胰腺斷端1 cm處捆綁一道。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側吻合，于空腸系膜對側緣作一切口，長度與膽管開口相當，全層間斷縫合，間距0.1cm。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側吻合，胃斷端小彎側縫閉后采用橫結腸前輸入端空腸對胃小彎側的方式，吻合口直徑約4cm。置胃管于輸入袢，營養(yǎng)管于輸出袢。 12. 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置腹引管2根。清點器械無誤后逐層關腹。 13. 手術經(jīng)過順利，術中出血約1200ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后