1、阿爾茨海默病的癥狀識別和鑒別診斷122010年估計全球3.56千萬患癡呆，到2030年將增加到6.57千萬，到2050年將增加到11.4千萬。2/3癡呆患者生活在中低收入國家。癡呆全球危機每7秒鐘新增1個癡呆病例Alzheimer Report 20102阿爾茨海默病癡呆診斷新標準20113阿爾茨海默病診斷三步驟第一步在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步是否是阿爾茨海默病；第三步進行鑒別診斷。4阿爾茨海默病診斷三步驟第一步在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步是否是阿爾茨海默病；第三步進行鑒別診斷。5A日常生活能力ADL干擾工作和社會活動過去相比功能水平下降B精神行為Behavior癡呆的診斷標準C

2、認知障礙Cognition6癡呆的五大認知和行為領域認知癥狀學習和記憶人格改變視空間障礙語言障礙推理、判斷和執(zhí)行功能aDepartment of Neurology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA7學習和記憶 （2011-NIAAA）獲取和記憶新知識的能力受損 癥狀：重復提問和交談，遺忘個人財物，忘記重要事件和約會，在熟悉的地方迷路。我家住哪8學習和記憶在腦的功能定位海馬及其鄰近結構 :1海馬回路：海馬穹窿乳頭體乳頭丘腦束丘腦前核扣帶回海馬。2三突觸回路 ：內嗅皮層表層細胞經穿通纖維投射至齒狀回顆

3、粒細胞層、齒狀回顆粒細胞層經苔狀纖維投射至CA3區(qū)錐體細胞層、CA3區(qū)錐體細胞層經雪氏側支投射至CA1區(qū)錐體細胞層。大腦皮層聯(lián)絡區(qū)：記憶的最后儲存區(qū)域其它區(qū)域：丘腦 杏仁核9那個那個?模仿語言癡呆的診斷標準（2011-NIAAA）語言功能受損 癥狀：說話時想不起普通的詞匯、猶豫；說錯、拼寫錯誤和書寫錯誤。我要去公言玩10大腦語言功能區(qū)聽說讀寫命名復述11癡呆診斷標準（2011NIAAA）視空間能力受損 癥狀：無法辨認面容，或普通物品，或者盡管視力良好卻無法找到直視下的物品，無法使用簡單工具或穿衣服。12810忽視與偏盲忽視345671 2912 1113視空間能力解剖定位定位-頂枕葉阿爾茨海默

4、病路易體癡呆14癡呆的診斷標準（2011-NIAAA）推理能力和處理復雜任務的能力受損，判斷力下降 癥狀：對安全危險的理解力下降，無法處理財務，決策能力下降，無法計劃復雜或連續(xù)的活動（執(zhí)行功能)。15癡呆的診斷標準（2011-NIAAA）人格改變/通常表現(xiàn)為主動性受損 癥狀：逐漸變得淡漠，失去動力；社會退縮，對先前感興趣的活動不感興趣。16阿爾茨海默病診斷三步驟第一步在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步是否是阿爾茨海默??；第三步進行鑒別診斷。17什么是阿爾茨海默??？阿爾茨海默病是一種進行性發(fā)展的神經系統(tǒng)變性疾病。表現(xiàn)為認知功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，伴有各種神經精神癥狀和行為障礙。老年

5、斑和神經纖維纏結癡呆全球危機18阿爾茨海默病發(fā)病機制A產量的增加或改變可能是AD發(fā)病過程的啟動因子，tau蛋白功能異常改變可能是神經元功能障礙和死亡的必要環(huán)節(jié)。遺傳環(huán)境老化A19AD主要的生物標志物（2011）A沉積標志物：CSF： A42PET：11C-PIB神經元損傷標志物：PET ：18F-脫氧葡萄糖CSF ：tau/p-tausMRI ：海馬容積或中顳葉萎縮20阿爾茨海默病的診斷21阿爾茨海默病癡呆的診斷標準（2011）增加AD癡呆診斷確定性的因素（1）確切的衰退（2）AD致病基因突變攜帶的證據(如APP、PSEN1或PSEN2及Apo E4)病理學驗證的AD癡呆診斷標準（1）A（PE

6、T或CSF）（2）神經元損傷（CSF tau、PDG-PET、結構性MRI）新22中國癡呆與認知障礙診治指南（2010）AD的記憶力評估應該包括情節(jié)記憶和語義記憶（B級推薦）23情景記憶障礙(Episodic memory) 對個人親身經歷的、發(fā)生在一定時間和地點的事件（情景）的記憶。Hippocampal function:What, Where, When加拿大心理學家圖爾文AD記憶受損順序：情景記憶 語義記憶 程序性記憶24情景記憶障礙的檢查瞬間記憶延時回憶延遲再認延時回憶區(qū)別輕度AD和正常老人（正確率90%），預測臨床前AD轉化成AD（敏感性73%，特異性70%）25語義記憶語義記憶指

7、我們對概念性和事實性知識的一般貯存。語義記憶存在于多個皮質區(qū)語義記憶的較狹義觀點認為，定位于下外側顳葉，詞語性信息的激活和提取不良26語義記憶障礙評估語言流暢性圖片命名詞和圖片的定義AD患者的語義障礙晚于情景記憶障礙27P-ART1142BKA#4阿爾茨海默病年齡增長引起的“遺忘”和AD的“遺忘”區(qū)別年齡增長遺忘事件的一部分事件整體缺失記憶流是由每天發(fā)生的各類事件組合而成的。28AD患者語言障礙四階段（國外研究）命名性失語經皮質感覺性失語Wernicke失語完全性失語29視空間和結構能力定位-頂枕葉AD最明顯的是空間認知，包括物體失認，面孔失認，視覺圖像組合失認和失讀癥，路易體癡呆更重（注意力

8、、執(zhí)行功能和視空間障礙）額顳葉癡呆輕于AD（感知覺、視空間能力相對保留）30執(zhí)行功能指有效的啟動并完成有目的的活動的能力定位-前額葉皮質 皮質下結構評價-連線實驗 語言流暢性 判斷和推理AD晚于LBD、PDD、FTD31精神行為癥狀（BPSD）AD患者最常見的BPSD淡漠（72%)，激越（60%），抑郁焦慮（48%）易怒(42%)。前扣帶回環(huán)路眶額環(huán)路32精神行為癥狀（BPSD）知覺、思維內容: 妄想 幻覺 錯認情感癥狀 陽性（皮質背外側） 陰性（皮質內側） 激越 抑郁 焦慮 淡漠 燥狂人格改變: 攻擊，抱怨，脫抑制，侵擾，違拗,漫游。33日常生活能力日常生活能力是癡呆的必備條件基本日常能力（

9、穿衣、吃飯、如廁）工具性日常生活能力（家務能力、出訪、工作）34癡呆* 隱襲起病* 無精神病史* 否認能力障礙* 努力回答但有錯誤* 每日情感波動* 認知進行性減退* 努力做事對失敗不在乎* 近期記憶減退* 記憶力減退為首發(fā)癥狀* 伴有社會功能的衰退抑郁* 突然發(fā)病* 有抑郁病史* 夸大自己的能力障礙* 回答“不知道”* 情感晝夜波動* 認知損害呈波動性* 做事敷衍失敗后情緒壓抑* 近期和遠期記憶均下降* 抑郁情緒與記憶力減退同時出現(xiàn)* 伴有焦慮癡呆與抑郁的鑒別35癡呆* 隱襲起病，具體時間不明* 緩慢進行性衰退* 大多不可逆* 晚期出現(xiàn)定向障礙* 每天的變化不大* 少有明顯的生理功能異常*

10、意識渾濁僅出現(xiàn)在晚期* 注意廣度正常* 睡眠覺醒周期紊亂;白天晚上* 晚期出現(xiàn)精神運動異常譫妄* 突然發(fā)病，有明確的時間* 急性病程，持續(xù)數天至數周* 通?？赡? 早期出現(xiàn)定向障礙* 癥狀每小時都有變化* 明顯的生理功能異常* 意識水平波動* 注意狹窄* 睡眠覺醒周期紊亂;小時小時* 早期出現(xiàn)明顯的精神運動異常癡呆與譫妄的鑒別36阿爾茨海默病診斷三步驟第一步在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步是否是阿爾茨海默??；第三步進行鑒別診斷。37癡呆的病因分類（NINAA2011）原發(fā)神經系統(tǒng)疾病AD、VD、CJD、外傷、腫瘤、脫髓鞘疾病神經系統(tǒng)以外疾病甲低、維生素缺乏 、酒精中毒、藥物慢性中毒同時累及神

11、經系統(tǒng)及其它臟器的疾病艾滋病、梅毒、肝豆狀核變性38中國癡呆與認知障礙診治指南（2010）對所有首次就診的患者進行以下血液學檢測有助于揭示認知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾病；全血細胞計數、血沉、血電解質、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素（TSH）水平；有些患者常需要進行更多的檢測，如：維生素B12、梅毒血清學、艾滋病毒（HIV）、伯道疏螺旋體檢測等（專家共識）39LBD中國癡呆與認知障礙診治指南（2010）對疑似癡呆患者盡可能進行結構影像檢查。應用MRI檢查能增加診斷及鑒別診斷的特異性，對癡呆疾病隨訪檢查有助于判斷疾病預后及藥物療效（A級推薦）ADCJDPSP額顳葉40AD的內側顳葉萎縮41中國癡呆與

12、認知障礙診治指南（2010）PET、SPECT檢查均有助于癡呆的診斷和鑒別診斷（B級推薦）額顳葉AD42幾種常見的癡呆的鑒別診斷43血管性認知障礙（ VCI）44(一)VCI診斷三要素需具備以下3個核心要素：1認知損害主訴或知情者報告有認知損害，而且客觀檢查也有認知損害的證據，和(或)客觀檢查證實認知功能較以往減退。2血管因素包括血管危險因素、卒中病史、神經系統(tǒng)局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據，以上各項不一定同時具備。3認知障礙與血管因素有因果關系通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查確定認知障礙與血管因素有因果關系。并能除外其他導致認知障礙的原因。中華醫(yī)學會神經病學分會中國癡呆與認知障

13、礙學組201145血管性認知障礙（美國2011）2011年美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會聯(lián)合聲明日常生活活動的缺損不是由血管病導致的運動或感覺后遺癥導致的。46(二)VCI的五大病因分類1危險因素相關性VCI2缺血性VCI3出血性 VCI4其他腦血管病性VCI5腦血管病合并AD(1)腦血管病伴AD(2)AD伴腦血管病中華醫(yī)學會神經病學分會中國癡呆與認知障礙學組201147（三)VCI的程度診斷1VCIND日常能力基本正常；復雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標準。2VaD認知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標準。中華醫(yī)學會神經病學分會中國癡呆與認知障礙學組2

14、01148表現(xiàn)老年性癡呆血管性癡呆發(fā)病特點逐漸起病突發(fā)或逐漸進展方式漸進性階梯式、波動記憶障礙一定是首發(fā)不一定執(zhí)行功能障礙有、輕明顯精神障礙常出現(xiàn)可能出現(xiàn)步態(tài)異常晚期出現(xiàn)早期可出現(xiàn)神經系統(tǒng)體征無局灶體征有影像學腦萎縮多發(fā)腦梗死危險因素少見多見老年性癡呆和血管性癡呆的區(qū)別49Hachinski缺血指數量表7分50額顳葉癡呆51FTD 好發(fā)于老年前期，以 45 至 65 歲為多發(fā)年齡段。無性別差異。半數患者有家族史。主要的臨床特征性格和行為學異常語言障礙早期記憶力和空間定向力保留額顳葉癡呆臨床表現(xiàn)1892年捷克精神病學家 Arnold Pick52核心特征： 社會行為改變：衛(wèi)生不良、舉止不當、失去

15、抑制 口/進食改變：口部過度活動、貪食、過度煙酒 持續(xù)癥：精神僵硬、異常運動行為、環(huán)境依賴 焦慮/情感：軀體關注、抑郁和自殺念頭、淡漠認知改變： 語言/口語：進行性口語輸出減少、刻板詞語或短句 執(zhí)行功能：缺乏順序、缺乏認知策略 后天功能保存：視空間功能保存、計算力保存支持特征：65歲以前發(fā)病。53FTD的異質性肌萎縮性側索硬化癥（FTD-ALS）進行性核上性麻痹（PSP）皮質基底節(jié)變性（CBD）行為變異（FTD-bv）語義癡呆（SD）非流利型失語癥（PNFA）額顳葉癡呆(FTD)各種臨床亞型癥狀在疾病不同階段相互重疊54額顳葉癡呆影像學AD55額顳葉癡呆的診斷標準56路易體癡呆January

16、28, 1885 - October 5, 1950英國神經病專家 Friedrich Lewy(1961)首先描述是一組在臨床和病理表現(xiàn)上重疊于帕金森病與Alzheimer病之間以波動性認知功能障礙視幻覺和帕金森病綜合征為臨床特點，以路易體(Lewybody)為病理特征的神經變性疾病57路易體癡呆（一）診斷：1、DLB臨床診斷必備條件：包括進行性認知功能減退，影響社會及工作能力；具有以下3項中2項：路易體癡呆：（1）波動性認知功能障礙，注意力和警覺障礙波動最明顯；（2）反復發(fā)作的視幻覺；（3）同時或之后發(fā)生帕金森綜合征。 （一年內）2、支持DLB診斷條件：（1）反復跌倒；（2）暈厥；（3）短

17、暫意識喪失；（4）對神經安定劑敏感；（5）其他形式的幻覺。58路易體癡呆-PET雙顳頂枕、后扣帶回、楔前葉及皮質下尾狀核及丘腦代謝減低AD59帕金森病癡呆運動特征：運動減少強直靜止性震顫姿勢反射障礙60PDD的三大臨床表現(xiàn)錐體外系表現(xiàn)認知障礙注意力執(zhí)行功能視空間能力1 以姿勢障礙、步態(tài)異常等中軸癥狀常見。2 震顫相對少見。3 左旋多巴相對不敏感。記憶力精神行為異常各種妄想和幻覺中華醫(yī)學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組2011（一年后）61帕金森病癡呆-PET雙顳頂聯(lián)合區(qū)、額葉、頂葉及皮質下結構-尾狀核代謝減低62進行性核上性麻痹PSP(1996)的診斷標準：中年或中年后起病，至少有下列5

18、項中的2 項：姿勢不穩(wěn)，向后跌倒。假性球麻痹（構音障礙和吞咽困難）。少動和強直。額葉綜合征（智力遲鈍，強握和模仿作）。中軸肌張力異常和強直蜂鳥頭征63進行性核上性麻痹-PET雙額、頂、島葉、扣帶回、基底節(jié)、腦干代謝減低區(qū)64癡呆的診斷路徑65AD典型病例女性，66歲，小學文化。因“進行性記憶力下降3年余，右上肢無力1年。”于2011年4月18日入院。66AD典型病例經常找不到自己放置的物品，如眼鏡、錢物，燒水時忘記關火，曾燒干了一個水壺，忘了關水龍頭，多次問一件事情。剛發(fā)生的事情容易忘卻，如剛吃的飯不能記住名稱，情景記憶力減退忘記孩子以及自己的生日遠期記憶力減退自覺語言詞匯少，語言組織有時感困難，閱讀有時感障礙。語言功能受損不能想起一些東西的名稱，如不能說出手表的名稱，但能說出手表的用途。命名障礙有時不能認得家人失認（視空間功能障礙）用家用電器