1、臨床病例啟示:最好的老師病例數(shù)增多2011年:8例;2012年:10例2013年:7例;2014年:11例2015年:6例-2例感染近年:神經(jīng)并發(fā)癥 會(huì)診時(shí):輪椅推著!只有醫(yī)務(wù)科和麻醉醫(yī)師陪著?認(rèn)定麻醉問(wèn)題?第1頁(yè)，共57頁(yè)。麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的實(shí)施和管理值得重視!術(shù)后臨床表現(xiàn):值得重視!一側(cè)肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙:麻木、觸痛;抬腿或行走障礙!截癱:橫斷性截癱-感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失、大小便失禁 病例分布: 29例分布-基層醫(yī)院,其中13例-婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院!結(jié)局: 神經(jīng)功能完全恢復(fù)30例!部分病人后遺感覺(jué)和功能障礙! 4例:行走困難!2例截癱-長(zhǎng)住醫(yī)院! 第2頁(yè)，共57頁(yè)。糾紛:絕

2、大多數(shù)-投訴 +火力-麻醉科!42例:只有5例咨詢好轉(zhuǎn)后出院未追究!37例:詢問(wèn)產(chǎn)科質(zhì)詢麻醉解釋不滿意主管部門(mén)!焦點(diǎn):麻醉醫(yī)生:常規(guī)麻醉! 病人:麻醉前正常?手術(shù)醫(yī)生:常規(guī)手術(shù)!第3頁(yè)，共57頁(yè)。強(qiáng)烈要求:原因:為何造成神經(jīng)損傷?! 預(yù)后:是否會(huì)留下后遺癥?醫(yī)院結(jié)論-會(huì)診或?qū)＜乙庖?jiàn)： 絕大多數(shù)不排除麻醉操作損傷!部分麻醉過(guò)程無(wú)異常:個(gè)體差異麻醉藥物的毒性損傷?麻醉科自覺(jué)冤枉:70%?第4頁(yè)，共57頁(yè)?！霸┩鳌惫适乱焕?急診產(chǎn)婦:孕1;體格小;產(chǎn)房待產(chǎn)6h時(shí)產(chǎn)婦胸悶+胎兒宮內(nèi)窘迫-患者:第2d訴右下肢無(wú)力、感覺(jué)障礙產(chǎn)科醫(yī)生讓咨詢麻醉科麻醉醫(yī)生:當(dāng)晚3臺(tái)剖宮產(chǎn)麻醉實(shí)施和管理:無(wú)異常- 家屬:因神

3、經(jīng)并發(fā)癥原因和預(yù)后回答不滿意:投訴麻醉科麻醉科:當(dāng)匯報(bào)病情時(shí),才反應(yīng)過(guò)來(lái)-該患者因PLT低+實(shí)施GA?!為何受傷的總是麻醉科:習(xí)慣思維?有口難辨?第5頁(yè)，共57頁(yè)。反思： 我們重視了產(chǎn)科麻醉前評(píng)估和常規(guī)-低位椎管內(nèi)麻醉?評(píng)估!為何并發(fā)癥主要出現(xiàn)在基層醫(yī)院或集中在某些醫(yī)師:規(guī)范!既然發(fā)生率高、嚴(yán)重而治療無(wú)特殊手段:為何不重在預(yù)防? 既然我們覺(jué)得冤枉:為何不盡可能了解神經(jīng)損傷的可能原因?第6頁(yè)，共57頁(yè)。產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥:現(xiàn)狀國(guó)內(nèi):缺乏臨床流行病學(xué)發(fā)生率: 廣西和東北地區(qū)資料:35/10000趨勢(shì):CSEA和SA并PCEA發(fā)生率最高-4.55/10000 TNS最多見(jiàn)-3.5/10000;

4、總治愈率90% 與易感發(fā)生率成正比!與患者輕度水腫成反比? 我院:同事或高端或有神經(jīng)損傷顧慮的病人-實(shí)施CEA!第7頁(yè)，共57頁(yè)。國(guó)外:臨床流行病學(xué)美國(guó): 22.5/10000瑞士回顧性調(diào)查-注冊(cè)并確診:1/25000法國(guó)、瑞典臨床觀察:1/30000英美臨床:國(guó)家審計(jì)結(jié)果顯示-永久性神經(jīng)損傷為0.31.2/100.000 第8頁(yè)，共57頁(yè)。2015年:ASA知識(shí)更新和認(rèn)識(shí)肯定:椎管內(nèi)麻醉減少了GA-氣道困難、誤吸、降低Apgar評(píng)分-提醒:伴發(fā)了椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥-暫時(shí)性或永久性的神經(jīng)損傷!闡明: 允許患者:椎管內(nèi)麻醉時(shí)神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)及防治 麻醉醫(yī)生:辨別產(chǎn)科手術(shù)神經(jīng)麻痹的描述與麻醉

5、缺陷 強(qiáng)調(diào):評(píng)估:神經(jīng)功能缺損的程度 麻醉醫(yī)生區(qū)分:損傷是否需要緊急處理和幫助確定預(yù)后 第9頁(yè)，共57頁(yè)。產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷:認(rèn)識(shí)與思考與操作有關(guān)的因素:明確證據(jù)!麻醉相關(guān):無(wú)法回避!定位異常：病例:一例擇期剖宮產(chǎn):94kg,156cm;CSEA,椎間隙定位困難 “L23”硬膜外穿刺順利:針內(nèi)置入腰麻針時(shí)病人劇痛難忍- 異常:第2d雙下肢無(wú)知覺(jué)、無(wú)法行走，大小便失禁-產(chǎn)婦反映:背部劇痛、下肢放射性痛-!注氣、注液時(shí)脹痛-! 麻醉醫(yī)生:部分病人定位困難、穿刺困難、置管異常-!第10頁(yè)，共57頁(yè)。明確證據(jù):穿刺點(diǎn)過(guò)高、定位錯(cuò)誤針尖致脊髓/脊神經(jīng)損傷Reynoids報(bào)道:6例SA或SCEA下脊髓

6、圓錐損傷持續(xù)性神經(jīng)功能缺損穿刺平面:L2-3或以下注射過(guò)程中:均出現(xiàn)疼痛;但腦脊液流出順暢+麻醉平面滿意異常表現(xiàn)為:殘留單側(cè)多處皮膚感覺(jué)缺失+5例殘留的足下垂MRI顯示:感覺(jué)異常和殘留神經(jīng)缺損對(duì)應(yīng)的脊髓某側(cè):空洞樣表現(xiàn)總結(jié)和教訓(xùn):損傷是高于脊髓實(shí)際終止點(diǎn)水平:穿刺所致!第11頁(yè)，共57頁(yè)。2015和2013年ASA重新認(rèn)識(shí):影像學(xué)研究MRI資料顯示:受試者中21%脊髓圓錐位于L12 以下大宗臨床:59%脊柱椎間隙定位是錯(cuò)誤的:即使是麻醉、骨科醫(yī)生!提示: L34均是SA或CSEA穿刺的安全間隙!與教材差異?教訓(xùn):置入管內(nèi)針或注藥時(shí)疼痛:應(yīng)立即停止! 第12頁(yè)，共57頁(yè)。共同關(guān)注: 脊髓損傷!“

7、標(biāo)準(zhǔn)定位”:兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處為L(zhǎng)4棘突或L34間隙國(guó)內(nèi)外:男性正確率為60%;女性正確率為40%關(guān)注:女性“L34”實(shí)為“L23”約0.6%2%;“L23”實(shí)為“L12”約0.11“脊髓圓錐終點(diǎn)與椎體的關(guān)系”:成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣國(guó)內(nèi)外:脊髓圓錐終止于L23約1%,L3水平約1.5!重點(diǎn)關(guān)注:節(jié)段變異與誤差!L23實(shí)為L(zhǎng)12蛛網(wǎng)膜下腔穿刺:位于脊髓圓錐之上機(jī)會(huì)較高!第13頁(yè)，共57頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉時(shí):椎體與對(duì)應(yīng)脊髓神經(jīng)節(jié)段關(guān)系!椎體節(jié)段對(duì)應(yīng)脊髓C1 C1 T3T5T9L1T12L5L1S1“硬膜外穿刺L23:S24神經(jīng)損傷應(yīng)無(wú)關(guān)!”“病人表現(xiàn)骶尾部神經(jīng)損傷:但SA

8、穿刺間隙為L(zhǎng)34?”第14頁(yè)，共57頁(yè)?！俺扇搜?yīng)選擇L2以下間隙-”:安全性值得探討!體格異常者穿刺間隙選擇:值得重視!“我喜歡選擇L23間隙腰穿”:值得反思! 有關(guān)椎管內(nèi)麻醉穿刺間隙定位的反思： 產(chǎn)婦特別是體格矮小者:SA或CAEA穿刺間隙應(yīng)選擇L34產(chǎn)婦特別是病理性肥胖者定為困難時(shí):超聲定位!寧低勿高!第15頁(yè)，共57頁(yè)。穿刺異常:機(jī)械損傷病例:急診:98kg;定位困難;反復(fù)穿刺,進(jìn)針時(shí)腰痛、左下肢放電異感 注藥時(shí):脹痛難忍-;術(shù)后第2d:發(fā)現(xiàn)左下肢感覺(jué)障礙、肌無(wú)力明確證據(jù):定位困難、針尖偏離刺傷、觸碰擠壓脊或馬尾神經(jīng)穿刺異常發(fā)生率較高:穿刺異常與神經(jīng)損傷發(fā)生成正比PCEA:副反應(yīng)和意

9、外?Wigfull:1057例PCEA-0.1%Bupi+5g/mlFen-3858d低血壓惡心瘙癢;感覺(jué)異常1.4%、運(yùn)動(dòng)阻滯0.1% 第16頁(yè)，共57頁(yè)。國(guó)內(nèi)外共識(shí):機(jī)械損傷時(shí)與局麻藥毒性與PCEA!機(jī)械損傷:局麻藥毒性基礎(chǔ)-高濃度或長(zhǎng)時(shí)間局麻藥神經(jīng)炎和變態(tài)反應(yīng)PCEA:導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng):壓迫脊髓、血管或神經(jīng)根神經(jīng)功能障礙預(yù)后:暫時(shí)性或持續(xù)性周?chē)窠?jīng)麻痹或永久性麻痹有關(guān)穿刺異常的反思: 穿刺異常之“不建議”試探性穿刺、反復(fù)穿刺穿刺損傷后“常規(guī)高濃度局麻藥麻醉”+常規(guī)PCEAPCEA時(shí)應(yīng)關(guān)注神經(jīng)損傷:出現(xiàn)明顯異常暫停PCEA 第17頁(yè)，共57頁(yè)。置管異常和注氣、注液試驗(yàn)異常：病例:擇期:84

10、kg;L34穿刺順利;注氣試驗(yàn):但訴背部脹痛 導(dǎo)管置入時(shí)有阻力背部脹痛;試驗(yàn)和追加劑量無(wú)麻醉平面GA 全身麻醉蘇醒后:訴腰痛、雙下肢無(wú)力、無(wú)感覺(jué)-明確證據(jù):注氣或局麻藥可導(dǎo)致氣囊或液囊壓迫脊髓或神經(jīng) 第18頁(yè)，共57頁(yè)。關(guān)于置管異常和注氣實(shí)驗(yàn)的反思： 中華麻醉學(xué)分會(huì):禁止注氣試驗(yàn)即氣泡壓縮試驗(yàn)和通暢試驗(yàn)! 置管異常而麻醉效果不明顯時(shí):不建議追加大劑量局麻藥! 臨床詢證:CEA效果理想:麻醉消失后訴腰痛和下肢異常:MRI-節(jié)段氣體分布CT引導(dǎo)下硬膜外穿刺減壓:癥狀消失第19頁(yè)，共57頁(yè)。硬膜外血腫明確證據(jù):凝血功能障礙疾病-PLT功能明顯異常者;抗凝藥物治療發(fā)生于:穿刺后血腫、失血性休克后血腫、

11、導(dǎo)管拔出后血腫發(fā)生率:CEA-1/200000;SA-1/50000 病例:擇期剖宮產(chǎn):78kg;PLT90109/L;L34CEA-置管時(shí)不通暢 異常:48h-拔出硬膜外導(dǎo)管30min后訴下肢麻木,1h后肌無(wú)力 MR-硬膜外血腫-推測(cè):置管損傷導(dǎo)管留置后與血管或組織“粘連”拔管時(shí)撕裂出血第20頁(yè)，共57頁(yè)。華法林:INR恢復(fù)到正常范圍-中止給藥4-5d后 硬膜外導(dǎo)管拔出:INR1.5同時(shí)加強(qiáng)神經(jīng)功能監(jiān)管至少24h LMWH:難以判斷其影響-椎管內(nèi)麻醉安全性;魚(yú)精蛋白-抗凝不可預(yù)料ASRA推薦:術(shù)前1次/d或2次/d-操作應(yīng)相應(yīng)推遲到給藥12h或24h后 導(dǎo)管拔出:不應(yīng)該在給藥后12h內(nèi) 關(guān)注

12、: PLT麻醉神經(jīng)損傷可能性更大的是:懷孕、胎位、第二產(chǎn)程、陰道分娩第49頁(yè)，共57頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)的啟示：高危人群:巨大胎兒、截石位、初產(chǎn)、頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)鉗合并癥危險(xiǎn)因素:肥胖、高血壓、凝血功能異常、身材矮小危險(xiǎn)情況:反復(fù)試產(chǎn)、難產(chǎn)、先露異常產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的糾紛:仍是國(guó)內(nèi)外前列-應(yīng)共同面對(duì)! 反思的是:產(chǎn)科醫(yī)生及家屬緊盯麻醉風(fēng)險(xiǎn)-沒(méi)問(wèn)題! 而我們對(duì)妊婦和手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)不談-了解少? 第50頁(yè)，共57頁(yè)。頭痛:再認(rèn)識(shí)產(chǎn)后頭痛特征:發(fā)生率高:產(chǎn)后1w內(nèi)會(huì)感到各種形式的頭痛:10% 35%表現(xiàn)為:緊張性頭痛或偏頭痛;中度頭痛-4%遺留功能性損傷原因:頭痛史、多胎或高齡、第二產(chǎn)程縮短、硬膜穿破 誘因

13、:疲勞、體液轉(zhuǎn)移、睡眠缺乏、壓力大、體重改變、雌激素第51頁(yè)，共57頁(yè)。產(chǎn)后頭痛再認(rèn)識(shí)硬膜穿破后頭痛:為繼發(fā),其他頭痛:為原發(fā); 后者為前者的20倍產(chǎn)后頭痛的一個(gè)重要的誘因:既往有頭痛史Stein和Maggioni發(fā)現(xiàn):高齡和多胎妊娠的頭痛:發(fā)生率明顯升高驚訝的發(fā)現(xiàn):產(chǎn)程延長(zhǎng)可以減少產(chǎn)后頭痛的發(fā)生率-原因未明!麻醉醫(yī)生應(yīng)關(guān)注:原發(fā)性頭痛都有姿勢(shì)性的特征!50%PDPH:坐起時(shí)頂部或枕部頭痛加重、仰臥時(shí)減輕!妊高癥:仰臥或腹壓增加時(shí)頭痛加重偏頭痛:偏側(cè)性波動(dòng)性頭痛 第52頁(yè)，共57頁(yè)。麻醉醫(yī)生應(yīng)警惕:少見(jiàn)但會(huì)引起生命危險(xiǎn)的頭痛原因!高危:動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)出血、腦靜脈栓塞、顱內(nèi)高壓和腦膜炎!合并:頭

14、痛伴意識(shí)改變和神經(jīng)功能缺陷! 2013年湖北省某地一31歲經(jīng)產(chǎn)婦:CSE下剖宮產(chǎn)過(guò)程順利:產(chǎn)后第6h頂部和右側(cè)顳部頭痛-神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診:頭痛、頭昏、惡心和鼻塞:感冒?麻醉科會(huì)診:第3d頭痛無(wú)緩解,硬膜膜穿透后頭痛-增加輸液上級(jí)會(huì)診:第5d頭痛加重+左側(cè)肢體麻木:去枕平臥+曲馬多+地米第6d:5Am患者意識(shí)消失、瞳孔散大-CT腦動(dòng)脈瘤破裂！第53頁(yè)，共57頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)缺陷的評(píng)估及時(shí)診斷:最重要步驟在于發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性損傷:血腫或膿腫 8h壓迫后功能恢復(fù)的預(yù)后可能非常小;12h不可恢復(fù)評(píng)估和治療重點(diǎn):最重要的步驟-排除進(jìn)行性損傷-壓迫定位和排他性診斷:CT或MRI有助于確定損傷解剖位置定性和神經(jīng)診斷-肌電圖(EMG)有助于了解損傷的神經(jīng)和時(shí)相EMG:2w后檢查:去神經(jīng)電位往往在神經(jīng)損傷后12d2w才出現(xiàn) 意義:去神經(jīng)電位于麻醉10d內(nèi)出現(xiàn)表明損傷在麻醉前已發(fā)生 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷:評(píng)估與治療第54頁(yè)，共57頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷治療病理:短期多表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)、外血腫和水腫;神經(jīng)纖維損傷早期治療:指導(dǎo)患者避免采用壓迫或牽拉神經(jīng)的體位 物理治療:改善血循環(huán),控制炎癥,消除局部神經(jīng)水腫 激素或脫水藥物