1、氣道管理1PPT課件前言肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進行氣體交換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機體造成嚴(yán)重后果。建立人工氣道，及時、準(zhǔn)確地應(yīng)用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。2PPT課件氣道管理現(xiàn)狀不重視輔助排痰和體位引流不重視氣道濕化清理呼吸道無效錯誤的吸痰反流誤吸率較高不正確的使用和管理人工氣道不遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則手衛(wèi)生依從性較低3PPT課件 ？氣道管理為什么重要重要性體現(xiàn)在那些方面當(dāng)病人的氣道出現(xiàn)問題我們能做些什么氣道管理為什么重要4PP

2、T課件氣 道 的 結(jié) 構(gòu)（一）上呼吸道 口 咽 鼻 喉下呼吸道 氣管 支氣管 肺內(nèi)分支支氣管5PPT課件氣 道 的 結(jié) 構(gòu)（二）6PPT課件正常氣道的功能（一）正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。7PPT課件正常氣道的功能（二） 排出痰性分泌物 氣管與支氣管粘膜由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成,中間夾有雜杯狀細胞與漿液細胞等多種分泌性上皮細胞。纖毛的作用是將來自呼吸道遠端各種微粒緩慢推出，然后通過咳嗽反射后將粘液性物質(zhì)咳出。 氣管支氣管分泌物的濕潤作用 迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)刺激引起的

3、腺體分泌及局部刺激杯狀細胞產(chǎn)生分泌物進而形成氣管支氣管分泌物。一般情況下，氣管支氣管分泌物總量每天約 10100ml。粘液于氣管支氣管表面形成一層覆蓋，可濕化空氣，還限制氣管支氣管水分蒸發(fā)，并能攜帶細小異物微粒排出氣道。 免疫功能 氣管、支氣管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌殺菌成分。當(dāng)患者的氣道解剖功能被破壞，輕則導(dǎo)致肺部感染重者危及生命。8PPT課件氣道管理的目標(biāo)幫助患者盡量維持氣道原有的功能。讓患者掌握基本的氣道管理方法。維持有效通氣，改善患者的缺氧狀況。減少并發(fā)癥發(fā)生。能夠利用自己掌握的氣道管理方法為成功救護患者贏得寶貴的時間。最終目標(biāo)是保持患者氣道通暢。9PPT課件氣道管理無人工

4、氣道患者的氣道管理人工氣道的管理10PPT課件無人工氣道患者的氣道管理（一）清醒且生活能自理的患者鼓勵患者戒煙，保證呼吸道自然屏障不被破壞。病情允許的情況下多飲水，保持氣道適度的濕潤環(huán)境。協(xié)助指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽咳痰，防止呼吸道分泌物在氣道潴留。鼓勵患者盡量采取坐位或半坐位，平臥時多改變體位，或根據(jù)患者病灶部位和耐受程度選擇合適體位，讓呼吸道分泌物及時排出體外。嚴(yán)格掌握吸氧指證，選擇合適的吸氧方式和吸氧流量。指導(dǎo)患者少吃多餐，避免飽食。11PPT課件輔助患者有效排痰的方法1有效咳嗽協(xié)助患者取正確體位，上身向前微傾，緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至隔肌完全下降，屏氣數(shù)秒，然后進行2-3聲有力的咳嗽，縮

5、唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2-3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可重新開始。12PPT課件輔助患者有效排痰的方法2叩擊或振顫法在餐前30min或餐后2h進行，根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位，避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。叩擊法：叩擊時五指并攏呈空杯狀，利用腕力從肺底由下而上由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝宇l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。13PPT課件輔助患者有效排痰的方法3體位引流餐前1-2h或餐后2h進行，根據(jù)患者病灶部位和耐受程度選擇合適的體位，引流

6、順序：先上頁后下頁；若有二個以上的炎癥部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時立即停止引流，及時處理?？赏瑫r輔以有效咳嗽或胸部扣擊或振顫。14PPT課件無人工氣道患者的氣道管理（二）神志改變不能自行排痰的患者備好用物,及時規(guī)范吸痰。長期臥床者，采取合理體位和方法，促進分泌物排出?；杳?、全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，嚴(yán)防誤吸。根據(jù)患者病情選擇合適藥物常規(guī)進行霧化。鼻飼時常規(guī)抬高床頭。嚴(yán)格掌握吸氧指證，選擇合適的吸氧方式和吸氧流量。緊急情況時可以采用單手抬頦法或雙手托下頜法以暫時維持呼吸道通暢，必要時及時建立人工氣道。15PPT課件人工氣道的種類1臨床常用

7、:手法開放氣道咽部氣道 口咽通氣道 鼻咽通氣道面罩加氣囊輔助通氣 氣管插管導(dǎo)管氣管切開套管16PPT課件人工氣道的種類2手法開放氣道：單手抬頦法17PPT課件人工氣道的種類3手法開放氣道：雙手托下頜法18PPT課件人工氣道的種類4咽部氣道：口咽通氣道19PPT課件口咽氣道(OPA)一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道.放于舌底后方且恰位于會厭上方長度的選擇:嘴角至下頜角的距離,”寧長勿短”主要作用: 預(yù)防舌后墜 避免舌頭咬傷 與氣管插管連用,起到壓墊只能用于無意識患者合并癥：可能導(dǎo)致患者分泌物增多。20PPT課件口咽通氣道的放置121PPT課件口咽通氣道的放置2順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下將口咽

8、通 氣道放入口腔。反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道德咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180度成正位，并用雙手拇指向下推送至合適位置。22PPT課件人工氣道的種類5咽部氣道：鼻咽通氣道23PPT課件鼻咽氣道(NPA)由鼻孔置入而達到咽部的人工氣道長度的選擇:鼻尖到耳垂的距離 絕對避免過長導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上主要作用:預(yù)防舌跟后墜 減少吸痰對鼻黏膜的損傷 可用于清醒患者,顱底骨折禁用合并癥:局部黏膜的損傷;鼻竇炎;中耳炎;鼻粘膜壓迫性壞死等24PPT課件鼻咽通氣道的放置25PPT課件人工氣道的種類6面罩加氣囊輔助通氣：單手法26PPT課件人工氣道的種類7面罩加氣囊輔助通氣：雙手托下頜法

9、127PPT課件人工氣道的種類8面罩加氣囊輔助通氣：雙手托下頜法228PPT課件面罩加氣囊輔助通氣是一種氣道控制技術(shù)優(yōu)點：操作及所需設(shè)備簡單，效果確切 刺激小，易耐受 不易造成損傷 被操作者所熟悉的方法 氣管插管前進行預(yù)充氧去氮 緊急情況下輔助或控制呼吸 缺點：占用人力資源，難以長時間進行29PPT課件面罩加氣囊輔助通氣效果判斷：胸廓的起伏運動輔助措施：口咽或鼻咽通氣道并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重） 眼、口、鼻周軟組織壓傷 30PPT課件人工氣道的種類9氣管插管導(dǎo)管氣管切開套管31PPT課件人工氣道患者的氣道管理 以氣管插管為例嚴(yán)格、細致、有效是早日撤機撥管的基本保證是危重病救治成功的關(guān)鍵

10、因素32PPT課件人工氣道患者的氣道管理保持氣道封閉人工氣道位置的確認(rèn)氣囊管理氣道的加溫濕化分泌物的排除吸痰的相關(guān)問題輔助排痰的方法呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防33PPT課件人工氣道位置的確定氣道內(nèi)？看：呼氣時人工氣道內(nèi)有白霧監(jiān)測生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化聽：雙肺呼吸音、胃部有無氣過水聲主氣道內(nèi)？雙肺呼吸運動度、呼吸音是否一致主氣道內(nèi)的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平經(jīng)驗估計：經(jīng)口插管（22+2）cm 經(jīng)鼻插管（272）cm 兒童12（年齡/2）cm金標(biāo)準(zhǔn)：氣管鏡、胸片34PPT課件插管后位置監(jiān)測記錄插管外露長度： 經(jīng)口插管時應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測量，經(jīng)口插管外露過長時

11、，可適當(dāng)剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm為宜。固定及測量 固定好插管位置，外露長度應(yīng)8小時測量一次，以防止插管滑入右或左主支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足導(dǎo)致肺不張。35PPT課件氣管插管的固定妥善固定保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過緊：皮膚紅、腫、破皮或壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法36PPT課件氣管插管固定-“H”形固定法37PPT課件氣管插管-交叉固定法38PPT課件人工氣道管理：氣囊的管理氣囊的作用：封閉氣道 1、防止漏氣，保障有效通氣 2、防止口腔、消化道分泌物誤吸39PPT課件一組調(diào)查數(shù)據(jù)反思國內(nèi)某醫(yī)院的調(diào)查顯示大

12、約47%的護士并不知道氣囊確切的充氣量。國外11個ICU112名護士的調(diào)查中，其中38%被調(diào)查人員認(rèn)為氣囊能夠安全的固定導(dǎo)管，沒有一個ICU把精確的調(diào)整氣囊內(nèi)壓作為操作規(guī)程來執(zhí)行，卻有一半的護士認(rèn)為他們接受的氣囊的培訓(xùn)是足夠的。國際性的研究表明在ICU內(nèi)有55%-62%的氣囊高充氣狀態(tài)存在。40PPT課件氣囊壓力要求最適宜的壓力：25-30cmH20(18-22mmHg） 氣管粘膜的毛細血管灌注壓力20-30mmHg 達22mmHg時對氣管血流具有損傷作用 壓力37mmHg時，可完全阻斷血流； 壓力14mmHg時，誤吸率明顯上升，VAP發(fā)生率增加。41PPT課件氣囊充氣及檢測方法指示氣囊感覺法

13、:用手捏壓氣囊的壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜定量充氣法：機械通氣病人在選用大容量低壓型的氣囊時選用，氣囊充氣一般510ml最小閉合容量(MOV) 最小漏氣技術(shù)(MLT)氣囊壓力表檢測法:42PPT課件MOV、MLT（1）最小閉合容量（MOV） 定義：氣囊充氣后吸氣時無氣體漏出 方法：1、將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直 到聽不到漏氣。 2、抽出0.5ml氣體，可聞及小量漏氣聲。 3、再緩慢注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲優(yōu)點： 1、不易發(fā)生誤吸 2、不影響潮氣量缺點： 比MLT易發(fā)生氣道損傷43PPT課件MOV、MLT（2）最小漏氣技術(shù)（MLT）定義：氣囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出方法：

14、1、同MOV 2、抽出氣體，從0.1ml開始，直到氣時聽到 少量漏氣聲。優(yōu)點：1、減少潛在的氣管損傷缺點：1、易發(fā)生誤吸 2、有少量漏氣，可影響潮氣量 3、氣囊上氣道粘膜干燥44PPT課件氣囊放氣嗎？目前研究氣囊不需要定時放氣定時檢測氣囊壓力 每4-6小時保持適當(dāng)?shù)膲毫λ絺鹘y(tǒng)觀點:每4-6小時氣囊放氣5-10分鐘(不提倡）45PPT課件氣囊的分類低容量高壓力高容量低壓力（現(xiàn)在常用）等壓(bivona充泡沫套囊)46PPT課件相關(guān)概念氣囊上滯留物：又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道的病人，口咽部分泌物及返流的胃內(nèi)容物積聚于氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：機械通氣

15、48h后新出現(xiàn)的肺部感染47PPT課件氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系口咽部細菌定植和誤吸是發(fā)生VAP重要途徑氣囊上滯留物優(yōu)勢菌與VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致48PPT課件拔管或應(yīng)急處理時氣囊放氣的管理 放氣前清除氣囊上滯留物至關(guān)重要。 建議：氣囊放氣要2個人配合，放氣前先吸凈氣道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一人用注射器緩慢放氣，另一人再放松氣囊同時及時吸引滲漏的分泌物。49PPT課件氣囊上滯留物清除方法聲門下分泌物引流（SSD）（推薦使用）50PPT課件人工氣道管理：氣道的加溫濕化為什么要對氣道適當(dāng)加溫加濕溫度：1、吸入氣溫低于30，導(dǎo)致支氣管纖毛活動減弱，氣道高反應(yīng)性者可誘發(fā)哮喘發(fā)作

16、2、吸入氣溫高于40 ，也可導(dǎo)致支氣管纖毛活動減弱或消失，氣道灼熱感，甚至體溫增加、出汗、呼吸加速。濕化過度：1、氣道阻力增大，甚至支氣管痙攣2、水潴留過多，增加心臟負擔(dān)3、使肺泡表面活性物質(zhì)損害，引起肺泡萎陷或順應(yīng)性降低。51PPT課件判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，沒有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。（臨床易被忽視的地方，會誤以為痰少好轉(zhuǎn)）濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。52PPT課件氣道管理：氣道的加溫濕化溫濕度：吸入氣體溫度32-37度 相對濕度100%（44mg

17、/L)，室內(nèi)溫度20-22度，相對濕度50-70%。上機病人每天的濕化液量250-500ml/d。53PPT課件氣道溫濕化的方法間斷濕化法持續(xù)氣管內(nèi)濕化法人工鼻濕化法恒溫蒸汽濕化法霧化濕化法氣道沖洗法54PPT課件人工鼻濕化法人工鼻又稱溫濕交換過濾器，是一個輕巧而柔軟的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置。55PPT課件 人工鼻它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水汽收集并保留，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時，它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。因此，人工鼻具有適度濕化、有效加溫

18、、濾過功能和維持了呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，廣泛適用于建立人工氣道的患者。56PPT課件人工鼻應(yīng)用注意事項HME是一次性應(yīng)用，每隔24小時更換一次，不可重復(fù)使用。痰粘稠者注意氣道濕化和及時吸痰，以免痰液粘在濾過膜上引起氣道堵塞。HME有很多種，如用于有自主呼吸病人的、用于機械通氣管道的、用于氣管切開病人的等，不能混用。57PPT課件恒溫蒸汽濕化法濕化器內(nèi)定時添加蒸餾水作為濕化液，濕化器溫度設(shè)置在3236，氣體相對濕度保持在6070%左右。 臨床上此方法用的比較多。58PPT課件霧化濕化法利用霧化器進行霧化吸入也是氣道濕化的一個有效措施，效果得到公認(rèn)，較提倡。常用方法：超聲霧化、氧氣霧化

19、、呼吸機氧氣 霧化等。常用藥物：糜蛋白酶、沐舒坦等。注：使用呼吸機霧化時霧化氣流來源于潮氣量以外的部分，霧化時實際供給患者的潮氣量大于所設(shè)置潮氣量，長時間應(yīng)用可出現(xiàn)過度通氣，在使用時應(yīng)引起足夠的重視。59PPT課件 濕化液的選擇國內(nèi)常規(guī)濕化液的選擇為生理鹽水、高滲鹽水、蒸餾水、0.45%的鹽水、 1.25%碳酸氫鈉和保養(yǎng)液（生理鹽水+抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護理。而在使用呼吸機濕化時常用蒸餾水，蒸餾水稀釋粘液的作用較強，臨床上常用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰患者。60PPT課件 濕化液的選擇0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)

20、再濃縮，使之接近生理鹽水濃度，對氣道無刺激作用。但生理鹽水進入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。滅菌注射用水進行氣道濕化，較少引起刺激性咳嗽，保持呼吸道纖毛運動的活躍性，不宜引起痰栓痰痂。建議采用0.45%鹽水和滅菌注射用水進行氣道濕化。保養(yǎng)液已不提倡使用。61PPT課件 濕化液的選擇1.25%碳酸氫鈉 碳酸氫鈉的作用與其堿性pH值有關(guān)。因為在堿性溶液中痰的吸附力降低，并可加強內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運動。此外可取代黏蛋白的鈣離子，促進黏蛋白降解。1.25%碳酸氫鈉與傳統(tǒng)生理鹽水進行氣道沖洗相比，其優(yōu)點在于若氣道內(nèi)沖洗一次注入的濕化液量較

21、大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。且1.25%碳酸氫鈉氣道沖洗，局部形成弱堿性環(huán)境，使痰痂軟化，黏痰變稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出時，可注入1.25%碳酸氫鈉溶液48ml，510min進行1次，重復(fù)2、3次，往往能咳出或吸出較多較大的痰血痂，同時較大量的濕化液能達到支氣管及肺內(nèi)，有利于深部痰液的稀釋排出。建議在纖維支氣管鏡下氣道灌洗時用。62PPT課件氣道管理：氣道的加溫濕化？氣道內(nèi)注藥： 1、造成插管內(nèi)壁上的細菌移位 2、增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 3、易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高 4、氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水，僅有20%能吸出，加重了肺的負擔(dān)，影響氣體交換。不建議在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水濕化氣道！？氣道內(nèi)鹽水泵入 1、造成插管內(nèi)壁上的細菌移位。 2、未加溫 3、分布不均63PPT課件氣道管理：吸痰的相關(guān)問題吸痰的時機：“按需吸痰，及時吸痰”吸痰不必頻繁，以免造成氣道粘膜的損傷，刺激氣道內(nèi)分泌物增加，加重病人的痛苦。聽診時有明顯的痰鳴音。清醒的病人用點頭、手勢或書寫有痰液時呼吸機顯示氣道峰壓升高有報警。血氧飽和度有明顯下降。套管內(nèi)有痰液噴出等時應(yīng)立即給予吸痰。吸痰前后均需給予100%純氧吸入。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。64PPT課件 痰液觀察與處理度（稀痰）： 痰如米湯或泡沫樣，稀痰后，管道內(nèi)壁無痰液滯留