1、DPMAS的基本知識(shí)1第1頁(yè)，共91頁(yè)。1.什么是DPMAS?2.血液凈化技術(shù)和理念的發(fā)展3.血液濾過(guò)是如何治療MODS的？4.肝衰竭是如何發(fā)生的？5.我們可以清除內(nèi)毒素/細(xì)胞因子嗎？6.不同血液凈化模式有何優(yōu)缺點(diǎn)？7. DPMAS+PE，行不？8.DPMAS如何順利實(shí)施？2第2頁(yè)，共91頁(yè)。1.什么是DPMAS？DPMAS ：雙重血漿分子吸附系統(tǒng) Double plasma molecular adsorption system 3第3頁(yè)，共91頁(yè)。采用中性大孔樹脂（HA330-）和離子交換樹脂（BS330)兩種吸附劑聯(lián)合應(yīng)用，增加體內(nèi)各種毒素的清除能力，迅速改善黃疸癥狀的同時(shí)增強(qiáng)對(duì)炎性介質(zhì)

2、等有害物質(zhì)的清除，提高救治成功率，改善患者預(yù)后。DPMAS ：雙重血漿分子吸附系統(tǒng)4第4頁(yè)，共91頁(yè)。 DPMAS 離子交換樹脂（特異性吸附） 針對(duì)膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸中性大孔樹脂（廣譜吸附） 相對(duì)廣譜性吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和極大表面積，依靠范德華作用力及骨架分子篩作用，吸附中大分子毒素。（肝性腦病物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等）+5第5頁(yè)，共91頁(yè)。2.血液凈化技術(shù)和理念的發(fā)展1977年，Kramer等將CAVH應(yīng)用于治療急性腎衰竭1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。 CAVH CVVH1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)

3、CAVH在ICU應(yīng)用。此后相繼衍生出CAVHD、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾(CAVSCUF)，連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)等技術(shù)1995年，第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，CRRT被正式定義2000年，CRRT已大量用于治療非腎臟疾病，南京軍區(qū)腎病研究所建議將CRRT命名為：Continuous Blood purification (CBP)2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)6第6頁(yè)，共91頁(yè)。7第7頁(yè)，共91頁(yè)。CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推廣至 ICU推廣至 ICU治療目標(biāo)重癥 ARFARF合并MODSMODS合

4、并ARF Sepsis, Septic ShockMODS, MOF治療理念腎臟替代治療清除有害介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境多臟器功能支持治療時(shí)機(jī)腎衰后治療體內(nèi)較重代謝紊亂體內(nèi)較重代謝紊亂CRRT CBP MOST的演變只要有尿，就不做血液凈化的治療理念已經(jīng)成為歷史體現(xiàn)了MODS治療策略上消極到積極與主動(dòng)8第8頁(yè)，共91頁(yè)。在進(jìn)行CBP的同時(shí)，是否進(jìn)行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關(guān)鍵因素CBP模式及相關(guān)參數(shù)的選擇是否得當(dāng) CBP開始的時(shí)間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規(guī)劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：?jiǎn)我?，脈沖，還是雜合？ 濾器膜的性質(zhì)：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑

5、的選擇影響CBP MOST效能的主要因素9第9頁(yè)，共91頁(yè)。CBP的治療理念在發(fā)生轉(zhuǎn)變序貫治療與個(gè)體化治療模式將逐漸受到推廣更為細(xì)化的亞病種治療模式將得到不斷發(fā)展單一的治療模式將由雜合式的治療模式所取代10第10頁(yè)，共91頁(yè)。 CBP常用的治療模式縮 寫英 文中 文SCUFslow continuous ultrafiltration 緩慢連續(xù)超濾CVVHcontinuous veno-venous hemofiltration 連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)CVVHD continuous veno-venous hemodialysis 連續(xù)靜-靜脈血液透析CVVHDF continuous ven

6、o-venous hemodiafiltration 連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(guò)CVVHFDcontinuous veno-venous high-flux dialysis連續(xù)靜-靜脈高通量透析HVHFHigh volume hemofiltration高容量血液濾過(guò)CPFAContinuous plasmafiltration adsorption連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附PE plasma exchange 血漿置換HPHemoperfusion血液灌流PAP plasma absorption and perfusion血漿吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附11第11頁(yè)，共9

7、1頁(yè)。3.血液濾過(guò)是如何治療MODS的？ 1.清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) HVHF通過(guò)對(duì)流和膜的吸附作用有效地清除TNF-、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎癥因子,截?cái)嗥俨夹?yīng),減輕炎癥因子對(duì)臟器的損害。也有人認(rèn)為血濾的重要作用，不能被歸為清除細(xì)胞因子，而是為降低體溫和體溫標(biāo)準(zhǔn)化、循環(huán)血細(xì)胞的調(diào)節(jié)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等使其產(chǎn)生減少。 12第12頁(yè)，共91頁(yè)。HVHF使炎性介質(zhì)水平下降單次HVHF，24小時(shí)13第13頁(yè)，共91頁(yè)。血液濾過(guò)治療MODS的機(jī)理2.重建機(jī)體的免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài) 從免疫角度上SIRS分為三個(gè)重要發(fā)展階段：SIRS期，促炎介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)發(fā)生不可控制的全身炎癥反應(yīng)，此時(shí)處

8、于免疫過(guò)度；CARS期，炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生免疫抑制；混合拮抗物反應(yīng)綜合征（MARS）期，SIRS和CARS處于極端，產(chǎn)生免疫麻痹。李宓等測(cè)定20例MODS患者單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)，治療后單核細(xì)胞分泌TNF-、IL-6和IL-10均明顯減少（P0.05）。Sepsis患者內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，血液濾過(guò)可清除血液中激活和損傷的內(nèi)皮細(xì)胞成分，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，循環(huán)中E-選擇素和血栓調(diào)節(jié)蛋白水平顯著下降，患者血清對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞通透性和內(nèi)皮內(nèi)游離鈣離子濃度的影響逐步減少。認(rèn)為血濾的療效和機(jī)制不僅僅是“清除細(xì)胞因子效應(yīng)”,而是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。 14第14頁(yè)，共91頁(yè)。血液濾過(guò)治療MODS的機(jī)理3.調(diào)節(jié)電

9、解質(zhì)、酸堿平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 4.改善血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝狀態(tài) 蔡國(guó)龍等用HVHF治療老年感染性休克患者，治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、CI、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）及全身氧合指數(shù)（PaO2/Fi O2）均有明顯改善（P0.01），在12h時(shí)改善更明顯（P0.01），同時(shí)伴隨多巴胺的需要量下降（P0.01），說(shuō)明HVHF有改善血流動(dòng)力學(xué)及全身氧合作用。 15第15頁(yè)，共91頁(yè)。Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10依據(jù)“峰值濃度

10、假說(shuō)”，CRRT通過(guò)“削峰”作用，達(dá)到MOST16第16頁(yè)，共91頁(yè)。4.肝衰竭是如何發(fā)生的？大量的研究說(shuō)明機(jī)體免疫反應(yīng)的參與在肝衰竭的形成中起著至關(guān)重要的作用：1.內(nèi)毒素與肝損傷2.細(xì)胞因子與肝損傷3.多器官功能衰竭與肝衰竭17第17頁(yè)，共91頁(yè)。內(nèi)毒素與肝損傷內(nèi)毒素可降低肝臟腺苷酸和ATP/ADP值，使肝臟能量代謝發(fā)生障礙。內(nèi)毒素可下調(diào)巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體的表達(dá)降低巨噬細(xì)胞的吞噬功能，致使內(nèi)毒素滯留于體內(nèi)，導(dǎo)致肝臟發(fā)生微循環(huán)障礙。內(nèi)毒素和其結(jié)合蛋白形成復(fù)合物與巨噬細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激活巨噬細(xì)胞釋放各種肝損傷因子和細(xì)胞因子。內(nèi)毒素可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞向肝內(nèi)聚集，并激活中性粒細(xì)胞，促使其黏附

11、于血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重肝臟的炎癥反應(yīng)。內(nèi)毒素可上調(diào)共刺激因子CD80與CD86在肝細(xì)胞表面表達(dá)，參與導(dǎo)致大塊肝細(xì)胞壞死的炎癥過(guò)程。內(nèi)毒素作用于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及微血管，激活內(nèi)凝系統(tǒng)，引起肝微循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧性肝損傷，并可致大量自由基形成，造成肝損傷進(jìn)一步加重。18第18頁(yè)，共91頁(yè)。內(nèi)毒素（LPS）在嚴(yán)重感染中的作用19第19頁(yè)，共91頁(yè)。細(xì)胞因子與肝損傷其一，細(xì)胞因子是參與肝衰竭、肝細(xì)胞壞死發(fā)生過(guò)程的主要分子。另外，細(xì)胞因子又是構(gòu)成抑制肝細(xì)胞再生細(xì)胞外環(huán)境的重要分子。目前已證實(shí)與肝衰竭發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子，包括TNF- 、INF-、IL-1、IL-6等。近年來(lái)，由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的以TNF-為核心

12、的炎癥反應(yīng)在肝衰竭肝損傷中的作用受到高度重視，特別是TNF-!20第20頁(yè)，共91頁(yè)。趙攀等，實(shí)用肝臟病雜志，2014：17，63-64郭永紅等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014：29，274-27821第21頁(yè)，共91頁(yè)。羅光成等， 相關(guān)慢加急性肝衰竭患者血清細(xì)胞因子水平與疾病預(yù)后的關(guān)系研究，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014：29，26-3022第22頁(yè)，共91頁(yè)。多器官功能衰竭與肝衰竭原發(fā)性肝損傷是多器官功能衰竭的主要起因，而多器官功能衰竭的出現(xiàn)加速肝衰竭患者的死亡。肝衰竭發(fā)生多器官功能衰竭的機(jī)制極為復(fù)雜，至今尚不清楚。到目前為止的研究主要集中在探討在肝衰竭出現(xiàn)的每一個(gè)器官功能衰竭的原因。23第23頁(yè)，共91頁(yè)。HB

13、V所致肝衰竭的主要推動(dòng)機(jī)制高志良等認(rèn)為：HBV導(dǎo)致的肝衰竭依次經(jīng)受了免疫損傷、缺血缺氧性損傷和內(nèi)毒素血癥的三重致死性打擊。三重打擊假說(shuō)能夠較為全面地概括肝衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的主要推動(dòng)機(jī)制,結(jié)合肝衰竭的時(shí)相分析,將有助于更客觀準(zhǔn)確地制定肝衰竭的治療策略。24第24頁(yè)，共91頁(yè)。5.我們可以清除內(nèi)毒素/細(xì)胞因子嗎？?jī)?nèi)毒素來(lái)源：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，免疫機(jī)能下降，腸道吸收的內(nèi)毒素過(guò)多而超過(guò)機(jī)體清除能力；胃腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量?jī)?nèi)毒素釋放入血；腸道吸收的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)枝循環(huán)直接入體循環(huán)；某些組織、器官的感染引起外源性內(nèi)毒素入血。1.減少產(chǎn)生：腸道

14、菌群/激素/產(chǎn)內(nèi)毒素少的抗生素等2. 血液凈化25第25頁(yè)，共91頁(yè)。內(nèi)毒素的釋放潛能和速率不同與抗生素的作用方式是否保持細(xì)胞壁的完整有關(guān)。內(nèi)酰胺類作用于細(xì)胞壁細(xì)胞壁的破裂氨基糖苷類 作用于細(xì)胞膜和抑制核糖體影響蛋白質(zhì)合成，使膜失去穩(wěn)定性喹諾酮類 抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶抑制核酸和成內(nèi)毒素的釋放量：頭孢曲松頭孢他啶/環(huán)丙沙星亞胺培南阿米卡星內(nèi)毒素的釋放速率：亞胺培南頭孢他啶/環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢曲松吳朝暉等。中國(guó)抗生素雜志，1999；24(3)：19226第26頁(yè)，共91頁(yè)。 對(duì)大腸桿菌和肺炎桿菌，頭孢他定與氨曲南、氯霉素誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的能力大大超過(guò)亞胺培南； 而對(duì)綠膿桿菌，頭孢他定與亞胺培南誘導(dǎo)內(nèi)毒

15、素釋放的能力則幾乎相等。 同種抗生素治療不同種細(xì)菌感染的體內(nèi)研究顯示：盡管使用的抗生素相同，但不同細(xì)菌釋放內(nèi)毒素的能力是完全不同的。27第27頁(yè)，共91頁(yè)。血漿灌流治療肝衰竭血漿灌流治療后患者血漿內(nèi)毒素水平明顯下降；TNF-和IL-1也有顯著性改變，二者平均分別下降16.3%和37.1%。相比之下，血漿灌流治療前后IL-6無(wú)明顯改變28第28頁(yè)，共91頁(yè)。血漿灌流吸附治療肝衰竭29第29頁(yè)，共91頁(yè)。血漿置換治療肝衰竭血漿置換治療后患者血漿內(nèi)毒素水平下降顯著但治療后血漿TNF-、IL-1和IL-6含量無(wú)明顯下降。30第30頁(yè)，共91頁(yè)。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化

16、學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附31第31頁(yè)，共91頁(yè)。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附32第32頁(yè)，共91頁(yè)。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附33第33頁(yè)，共91頁(yè)。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因

17、子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附34第34頁(yè)，共91頁(yè)。6.不同血液凈化模式有何優(yōu)缺點(diǎn)？1.血漿置換2.血液/血漿灌流3.MARS4.CAPS:連續(xù)性蛋白凈化系統(tǒng)5. CPFA：配對(duì)血漿濾過(guò)吸附6. DPMAS35第35頁(yè)，共91頁(yè)。血漿置換血漿置換模式圖36第36頁(yè)，共91頁(yè)。血漿置換最為常用：清除作用：清除血漿中的毒性成分，改善患者臨床癥狀，一個(gè)血漿容量的置換可去除66%的毒性成分補(bǔ)充作用：可以通過(guò)置換補(bǔ)充患者所缺乏的多種物質(zhì)如凝血因子、白蛋白、電解質(zhì)等免疫調(diào)節(jié)作用：置換新鮮血漿中含有大量

18、的免疫球蛋白，直接改善患者的體液免疫功能血漿置換：“看起來(lái)很美”37第37頁(yè)，共91頁(yè)。潛在感染丟棄綜合征過(guò)敏反應(yīng)：大都出現(xiàn)但嚴(yán)重程度不等枸櫞酸鹽中毒（代謝性堿中毒） 治療后水鈉潴留可能導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生 新鮮冰凍血漿的膠體滲透壓20mmHg體內(nèi)血漿膠體滲透壓25-30mmHg置換血漿量與實(shí)際置換血漿量有差異資源緊缺！血漿置換缺陷38第38頁(yè)，共91頁(yè)。置換血漿總量血漿置換量效時(shí)間函數(shù)y = V x20406080120140160180200100實(shí)際置換血漿量y = V + Vax (0 a 1)39第39頁(yè)，共91頁(yè)。血液/血漿灌流（HP） 是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有吸附劑的容器中，以吸

19、附清除相對(duì)應(yīng)的肝衰竭毒素，達(dá)到血液凈化的一種治療方法40第40頁(yè)，共91頁(yè)。適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與白蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力對(duì)內(nèi)毒素、細(xì)胞因子有較好的清除作用，可治療肝衰竭合并膿毒血癥、SIRS、MODS可有效降低膽紅素和膽汁酸，緩解患者的中毒及瘙癢癥狀血液/血漿灌流（HP） 41第41頁(yè)，共91頁(yè)。血液灌流單泵全血灌流：（單泵、灌流機(jī)、透析機(jī)等）適用于中小醫(yī)院；急診搶救；床邊救治；現(xiàn)場(chǎng)急救等42第42頁(yè)，共91頁(yè)。血液/血漿灌流（HP）的 評(píng)價(jià)效果取決于灌流器灌流器的工藝和技術(shù)進(jìn)步?jīng)Q定了HP的明天！43第43頁(yè)，共91頁(yè)。血漿灌流血漿吸附：（透析

20、機(jī)-輸液泵、灌流機(jī)-輸液泵等）毒素清除更加徹底，對(duì)血液有形成分無(wú)損傷44第44頁(yè)，共91頁(yè)。清除游離毒素及與白蛋白結(jié)合的中、小分子量的毒素調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿失衡MARS人工肝治療系統(tǒng)（分子吸附再循環(huán)）45第45頁(yè)，共91頁(yè)。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)血循環(huán)白蛋白循環(huán)置換液循環(huán)46第46頁(yè)，共91頁(yè)。MARS的評(píng)價(jià)：“金絲雀”MARS的缺點(diǎn)MARS的優(yōu)點(diǎn)對(duì)血漿成份無(wú)影響，不產(chǎn)生凝血，細(xì)胞因子等成份無(wú)影響。能同時(shí)清除大中小分子，結(jié)合毒素及水溶性毒素。穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)。出血風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間長(zhǎng)須特定的機(jī)器和耗材支持價(jià)格昂貴以白蛋白為媒介，效率較低47第47頁(yè)，共91頁(yè)。國(guó)產(chǎn)人工肝系統(tǒng)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS4

21、8第48頁(yè)，共91頁(yè)。CAPS 治療連續(xù)蛋白透析吸附治療(CAPS)49第49頁(yè)，共91頁(yè)。CAPS 的評(píng)價(jià)：“國(guó)貨當(dāng)自強(qiáng)”相比 MARS 具有高性價(jià)比的優(yōu)勢(shì)費(fèi)用節(jié)省近50%。進(jìn)一步減少治療后24 h 的 TBil 反跳篩選特異吸附力強(qiáng)的中性大孔樹脂灌流器提高毒素清除能力選用血濾器替代普通透析器不足延長(zhǎng)治療時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)50第50頁(yè)，共91頁(yè)。CAPS與MARS的區(qū)別在清除肌酐(Cr)和血氨(NH3)等水溶性毒素方面，CAPS與MARS具有相似的效能 主要區(qū)別在于CAPS用高通量血濾器PF-1200代替 MARS透析器，用HA血液灌流器代替MARS白蛋白循環(huán)中的活性炭吸附器，用BS

22、膽紅素吸附器代替MARS白蛋白循環(huán)中的陰離子吸附器51第51頁(yè)，共91頁(yè)。操作模式二：CPFA（血漿濾過(guò)吸附）優(yōu)勢(shì)：濾過(guò)+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞，同時(shí)提高吸附劑的生物相容性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。血液入口血漿分離器血液透析濾過(guò)器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血經(jīng)血漿過(guò)濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過(guò)器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。CPFA示意圖52第52頁(yè)，共91頁(yè)。1、采用前瞻性、隨機(jī)、自身交叉對(duì)照;2、每例患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上家用CPFA（A）和HVHF（B）治療，前置換6L/h，

23、A、B治療順序隨機(jī)，間隔一夜洗脫期（12h），每例患者接受AB或BA方案;3、深靜脈置管，血流量150200ml/min;4、治療時(shí)間：10h，每5h更換吸附器;5、升壓藥維持者灌流治療開始即予血漿200ml;治療方案毛慧娟,余姝,張波等.中國(guó)血液凈化雜志2009,8(2):70-75.CPFA治療MODS對(duì)血清細(xì)胞因子水平影響的研究 53第53頁(yè)，共91頁(yè)。PF2000N血漿分離器，F(xiàn)6透析器吸附器為HA330AV600血濾器置換液流率6 Lh兩組對(duì)照治療方法CPFA治療流程圖HVHF治療流程圖54第54頁(yè)，共91頁(yè)。CPFA、HVHF對(duì)患者單核細(xì)胞數(shù)量及表達(dá)HLA-DR的影響治療前患者單核

24、細(xì)胞HLA-DR表達(dá)較正常明顯低CPFA治療后，單核細(xì)胞比例無(wú)明顯變化，但單核細(xì)胞HLA-DR的陽(yáng)性率明顯上升。HVHF治療后單核細(xì)胞比例及其HLA-DR的陽(yáng)性率均未有顯著意義的改變(P005)。55第55頁(yè)，共91頁(yè)。CPFA:有效調(diào)節(jié)免疫平衡毛慧娟,余姝,張波等.中國(guó)血液凈化雜志2009,8(2):70-75.HLA-DR陽(yáng)性率（%） CPFA vs HVHF 對(duì)HLA-DR陽(yáng)性率影響 P=0.015n=756第56頁(yè)，共91頁(yè)。血清細(xì)胞因子下降率（%）血清細(xì)胞因子下降率（%）CPFAHVHF毛慧娟,余姝,張波等.中國(guó)血液凈化雜志2009,8(2):70-75.CPFA:有效清除炎癥介質(zhì)C

25、PFA、HVHF裝置罐前-裝置后測(cè)得值罐前測(cè)得值 X 100為經(jīng)過(guò)裝置的下降率；57第57頁(yè)，共91頁(yè)。CPFA:有效調(diào)節(jié)炎癥平衡sTNFR2/TNF-(ng/pg)IL-1Ra/IL-1CPFA治療時(shí)間CPFA治療時(shí)間n=7P=0.027P=0.031毛慧娟,余姝,張波等.中國(guó)血液凈化雜志2009,8(2):70-75.58第58頁(yè)，共91頁(yè)。CPFA:有效改善MODS多項(xiàng)指標(biāo)APACHE II評(píng)分CPFA治療時(shí)間CPFA治療時(shí)間CPFA治療時(shí)間CPFA治療時(shí)間MAP(mmHg)體溫（C）PaO2/FiO2n=7毛慧娟,余姝,張波等.中國(guó)血液凈化雜志2009,8(2):70-75.59第59

26、頁(yè)，共91頁(yè)。CPFA的評(píng)價(jià):“花樣滑冰冠軍”優(yōu)點(diǎn)：濾過(guò)+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞。缺點(diǎn)：連接復(fù)雜，一臺(tái)血濾機(jī)不能完成血液濾過(guò)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者勞累/抗凝問(wèn)題/血細(xì)胞破壞等血漿吸附2H足矣，改成PA續(xù)貫HVHF又何妨呢？！60第60頁(yè)，共91頁(yè)。DPMAS數(shù)據(jù)來(lái)源：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院61第61頁(yè)，共91頁(yè)。吸附效率與血漿流速的關(guān)系1、相同治療時(shí)間時(shí)，流速越快，則越能充分發(fā)揮產(chǎn)品的吸附作用，吸附效率越高，其實(shí)就是血漿處理量越大，吸附效果越好；2、在血漿處理量相同的情況下，流速較快者

27、其吸附效率也是略高于慢速者，但是隨著血漿處理量的增加，這種優(yōu)勢(shì)會(huì)越來(lái)越不明顯。62第62頁(yè)，共91頁(yè)。DPMAS的效果（臨床驗(yàn)證） 浙醫(yī)附一、西京醫(yī)院開展DPMAS （BS與HA330-串聯(lián)）治療早中期重型肝炎 ，結(jié)果顯示不僅對(duì)總膽紅素有明顯清除作用，還可以有效降低炎癥介質(zhì)水平。63第63頁(yè)，共91頁(yè)。DPMAS人工肝有不同的治療模式，可根據(jù)患者病情選擇不同組合的非生物性人工肝治療。HA330-血液灌流器與BS膽紅素血漿吸附器串聯(lián)進(jìn)行血漿吸附（DPMAS)有效吸附膽紅素的同時(shí)可以清除炎性介質(zhì)等多種肝衰竭相關(guān)毒性物質(zhì)，因此能夠有效改善肝功能及相關(guān)臨床癥狀。聯(lián)合血漿吸附等治療模式在改善肝性腦病、糾

28、正內(nèi)環(huán)境紊亂及近期有效率和生存率方面，療效明顯優(yōu)于單純血漿置換治療。64第64頁(yè)，共91頁(yè)。DPMAS評(píng)價(jià)：優(yōu)勢(shì)1.不需要血漿、白蛋白等血制品2.高效清除細(xì)胞因子/膽紅素等有害物質(zhì)3.血漿灌流吸附對(duì)紅細(xì)胞、血小板等成分幾乎無(wú)影響4.尤其對(duì)凝血功能無(wú)明顯異常的膽紅素升高患者適用65第65頁(yè)，共91頁(yè)。DPMAS的評(píng)價(jià)：缺點(diǎn)1.價(jià)格較PE略貴，治療時(shí)間較PE略長(zhǎng)2.對(duì)白蛋白、凝血因子等有一定消耗3.有待于研發(fā)更適合于吸附肝衰竭患者毒性物質(zhì)的灌流器66第66頁(yè)，共91頁(yè)。7.DPMAS+PE，行不？1.節(jié)省資源，性價(jià)比高；2.不增加操作難度和繁瑣度；3.增加膽紅素及毒素清除；4.延長(zhǎng)血液凈化間隔；5

29、.效果加倍，副作用減半6.取長(zhǎng)補(bǔ)短：可改善DPMAS所致凝血物質(zhì)消耗、緩解血漿資源緊缺等問(wèn)題。67第67頁(yè)，共91頁(yè)。病例分享1張XX，男，34歲2014-1-31：因乏力、納差10天，尿色加深5天入院查體：神志清，計(jì)算力下降，撲翼征（+）ALT 4124U,AST 1265U,TBIL 231.7mol/L，DBIL184mol/L，Alb 33.5 g/L；血氨 71.3 mmol/L；PTA16%；HBV-DNA 2.54X104 Copies/ml診斷：病毒性肝炎乙型急性重型，HE68第68頁(yè)，共91頁(yè)。2月1日：昏睡，可睜眼，無(wú)言語(yǔ)交流MARS治療：治療結(jié)束后意識(shí)障礙加重，淺昏迷，躁

30、動(dòng)不安TBil (mol/L)DBil (mol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前260.620434.760.9MARS后253.1181.83754.269第69頁(yè)，共91頁(yè)。2月3日：淺昏迷，躁動(dòng)不安，應(yīng)激性潰瘍DPMAS+PE治療TBil (mol/L)DBil (mol/L)Alb (g/L)血氨(mmol/L)治療前362.125135.969.4DPMAS后222.5164.531.746.5PE后149.5112.931.625.270第70頁(yè)，共91頁(yè)。2月5日：可喚醒，能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題3月14日出院：神志清HBVDNA （-）TBIL 48.9mol/L，A

31、LT、AST正常PTA 83%71第71頁(yè)，共91頁(yè)。病例分享2陳XX，女，42歲，有慢性肝病史20年因發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐2周入院查體：全身皮膚及粘膜中度黃染，脾肋下2cm化驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞3.1X109/L，PLT 61X109/L診斷：慢加急性肝衰竭 不合并HE/腎功能不全及其它疾病。血液凈化方法選擇：DPMAS+PE治療72第72頁(yè)，共91頁(yè)。TBil (mol/L)DBil (mol/L)Alb (g/L)PTA (%)Fib (g/L)PLT (X109/L)治療前47630832.4561.3658DPMAS后291.520929.9221.1052PE后163.6123.13

32、2.9531.315973第73頁(yè)，共91頁(yè)。病例分享3宗XX，女，45歲服用中草藥1年2013年11月7日 因乏力、納差、尿色加深1月，加重伴發(fā)熱3天入院查體：神志清，精神差，撲翼征陰性化驗(yàn)：ALT 278U，AST 347U，TBil 952mol/L，DBil 516mol/L，Alb 34.5 g/L ，Hb 74g/L; BUN 20.6 mmol/L ，Cr284 mmol/L ，血氨15.1 mmol/L診斷：藥物性肝損傷，急性腎功能不全，SBP74第74頁(yè)，共91頁(yè)。11月8日，DPMAS+PE治療TBil (mol/L)DBil (mol/L)Alb (g/L)BUN (mmol/L)Cr (mmol/L)治療前704.1454.929.524.5294DPMAS 后480353.928.725.4264PE后2712123324.226475第75頁(yè)，共9