1、胰腺手術(shù)的麻醉華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科第1頁，共47頁。麻醉醫(yī)生的新角色最初創(chuàng)造最佳手術(shù)條件并在手術(shù)后即刻將疼痛最小化的醫(yī)生演變成為在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后確保有各種并存疾病的患者得到最佳處理的圍手術(shù)期醫(yī)生 White PF . Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96 第2頁，共47頁。胰腺的特點（一） 胰腺是人體內(nèi)僅僅次于肝臟的第二大腺體，可以 分泌胰液和胰島素，胰液含有多種消化酶，在食 物的消化過程中起著重要的作用 胰島素為內(nèi)分泌類激素，主要作用是調(diào)節(jié)血糖的 濃度。因而胰腺的損傷將會導(dǎo)致內(nèi)分泌及外分泌 紊亂從而出現(xiàn)一系列的癥狀。第3頁，共

2、47頁。胰腺的特點（二） 胰腺位于腹膜后，橫臥于第12腰椎的前方 受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)是胰 腺疼痛的主要通路，副交感神經(jīng)傳出纖維對胰島, 腺泡和導(dǎo)管起調(diào)節(jié)作用，從而可以調(diào)節(jié)胰腺的內(nèi) 分泌和外分泌功能。 胰腺手術(shù)椎管內(nèi)麻醉時內(nèi)臟神經(jīng)交感神經(jīng)支和迷 走神經(jīng)不可能同時被阻滯，為消除牽拉反射必需 使用輔助用藥，否則迷走興奮會導(dǎo)致胰液和胰島 素分泌增多第4頁，共47頁。常見胰腺手術(shù)急性胰腺炎胰腺腫瘤胰腺移植第5頁，共47頁。急性胰腺炎（acute pancreatitis） 急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀

3、粉酶增高為特點 第6頁，共47頁。病 理急性水腫型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎（6-19.7%）第7頁，共47頁。急性胰腺炎的病理生理機制 急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认俦患せ詈笠鹨认俳M織自身化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng) 彈性蛋白酶能溶解彈性組織，破壞血管壁及胰腺導(dǎo)管， 使胰腺充血，出血和壞死 磷脂酶A作用于細胞膜和線粒體膜的甘油磷脂，溶解破 壞胰腺細胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)，致細胞壞死， 引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死 脂肪酶使脂肪分解，與鈣離子形成鈣化斑，使血鈣降低 大量胰酶入血可導(dǎo)致肝腎心腦等器官的損害，引起多器 官功能不全綜合癥第8頁，共47頁。急性胰腺炎的臨床特點 臨床表現(xiàn)為

4、腹痛、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶增高；重癥患者腹膜炎范圍大，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸意識模糊，腹水呈血性或膿性，可有消化道出血、ARDS 、急性腎衰竭、休克甚至可能出現(xiàn)DIC等第9頁，共47頁。重癥急性胰腺炎（SAP） SAP占急性胰腺炎的6-19.7%，是一種發(fā)病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多、病死率高（3050%）的急腹癥。臨床上有水腫型胰腺炎表現(xiàn)，并有如下表現(xiàn)：第10頁，共47頁。1休克 其主要原因是有效血容量不足胰腺壞死大量血漿滲入腹腔彈力蛋白酶破壞血管，激肽酶原分解出激肽及緩激肽至血管擴張、通透性增加胰腺壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良第11頁，共47頁。2腹水和/或

5、胸水（血性）3胰性腦?。翰〕讨谐霈F(xiàn)精神神經(jīng)癥狀4心肌損害：心率增快，心率失常，可 有心跳驟停（心肌抑制因子）第12頁，共47頁。5MOF的其他表現(xiàn)：ARDS，肝功能損害， 腎功能損害，DIC，胃腸功能衰歇（麻痹 性腸梗阻、急性胃粘膜病變等）6皮膚瘀斑：Grey-Turners sign（兩側(cè)腹 部），Cullens sign（臍周）第13頁，共47頁。7. 麻痹性腸梗阻及腸道衰竭 麻痹性腸梗阻有三個致命后果：（1）導(dǎo)致腹腔間隔室綜合癥（ACS）（2）腸內(nèi)壓高，胰液引流不暢（3）腸道細菌易位，加重感染第14頁，共47頁。急性胰腺炎麻醉前準備1. 禁食、鼻胃管減壓:持續(xù)減壓能防止嘔吐誤吸2. 積極

6、容量治療和糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。如伴有休 克應(yīng)重點針對脫水、血濃縮或血容量不足進行糾正，改 善微循環(huán)和維持血壓3. 解痙止痛: 注意止痛藥禁用嗎啡，以免Oddis括約肌痙 攣。同時給予抗膽堿脂酶藥不僅可以抑制分泌物增加， 還有解痙作用4. 其他：抑制胰腺外分泌及胰酶活性、營養(yǎng)支持等第15頁，共47頁。急性胰腺炎圍術(shù)期嚴重并發(fā)癥休克高血糖急性呼吸衰竭急性腎功能衰竭消化道出血心力衰竭和心律失常第16頁，共47頁。休 克 胰腺手術(shù)術(shù)前可能存在的感染,低血容量以及麻醉藥物擴管作用，術(shù)中伴有大量體液的丟失，這些都增加圍術(shù)期休克的可能性圍術(shù)期處理方法：1.積極有效的容量治療，以維持循環(huán)穩(wěn)定和酸堿平衡

7、擴容的關(guān)鍵是提高血漿膠體滲透壓，制劑包括人血白蛋白、血漿、新鮮血及血漿代用品。必需有中心靜脈壓監(jiān)測，以免影響心肺功能。2.同時要合理使用血管活性類藥物，兼顧各重要臟器的灌注水平，常將血管收縮劑和擴張劑聯(lián)合應(yīng)用第17頁，共47頁。高血糖 胰島素分泌障礙以及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致血糖升高，嚴重者甚至出現(xiàn)高滲性昏迷。小劑量胰島素（每小時每公斤體重0.3U)治療方案簡單、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點，通常將普通胰島素加入生理鹽水持續(xù)滴注（應(yīng)另建靜脈通道）。此過程中應(yīng)注意血糖的監(jiān)測第18頁，共47頁。急性呼吸衰竭 臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作、進行性呼吸窘迫、發(fā)紺處理主要是：1. 積極處理原發(fā)

8、病2.保證有效循環(huán)血容量、心輸出量和供氧的情況3.提高膠體滲透壓4.實施肺保護性通氣策略5. 控制感染6. 合理使用糖皮質(zhì)激素，營養(yǎng)支持第19頁，共47頁。急性腎功能衰竭1. 嚴重血容量不足，水電解質(zhì)紊亂、心功能抑制甚至心衰導(dǎo) 致心排出量不足等等這些因素綜合導(dǎo)致腎血液灌注壓力不 足，不能維持正常的腎小球濾過率而引起少尿2. 表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮和肌酐升高3. 治療主要是強心、擴容、維持體內(nèi)酸堿平衡紊亂以及控制感染等第20頁，共47頁。消化道出血1. 上消化道的出血多由于應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所 致，下消化道的出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致2. 治療包括使用降低胃酸和保護胃黏膜的制劑

9、，去甲 腎上腺素或腎上腺素沖洗,靜滴垂體加壓素等。如經(jīng) 上述治療仍無效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。對失血多者 還應(yīng)輸注新鮮血，維持體液平衡第21頁，共47頁。心力衰竭和心律失常 胰腺分泌的心肌抑制因子(如低分子肽類物資)可抑制心肌收縮力甚至發(fā)生循環(huán)衰竭，而且脂肪分解成脂肪酸與血中鈣離子起鈣化作用發(fā)生低鈣血癥會導(dǎo)致心律失常，圍術(shù)期應(yīng)加強監(jiān)測，糾正電解質(zhì)紊亂，合理使用強心類藥物第22頁，共47頁。麻醉選擇麻醉處理原則：鎮(zhèn)痛要完善，盡可能減少刺激所引起的代謝紊亂；正確使用胰島素，合理選用電解質(zhì)溶液，防止酮癥酸中毒1. 首選全身麻醉。胰腺手術(shù)范圍廣且深，手術(shù)刺激大，對肌松要求高。患者常伴有ARDS 、休克、急

10、性腎衰竭、消化道出血等2. 對循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定者，可選用連續(xù)硬膜外阻滯第23頁，共47頁。胰腺手術(shù)常用麻醉方法(一)全麻1、優(yōu)點：(1) 安全的呼吸道保護 (2) 保證充足的通氣 (3) 作用迅速，節(jié)省時間 (4) 麻醉深度及時間具有較好的可控性2、缺點：吞咽反射消失或減弱，誘導(dǎo)和插管時有引 起誤吸的危險第24頁，共47頁。全身麻醉方法全身麻醉方法：吸入全麻，靜脈全麻，復(fù)合全麻1. TCI靜脈靶控全麻。麻醉誘導(dǎo)快速平穩(wěn)、麻醉易控、蘇醒迅速平穩(wěn)、病人舒適、蘇醒期很少惡心嘔吐。2.吸入全麻（七氟烷）。麻醉效能高、易于加深麻醉、術(shù)中知曉少見3. 靜吸復(fù)合麻醉第25頁，共47頁。TCI的優(yōu)點最大程度簡

11、化了靜脈給藥的方式可迅速改變血漿藥物濃度，不需復(fù)雜的計算和改變注藥速率無污染、麻醉起效快、術(shù)后蘇醒迅速安全減少吸入麻醉所致的術(shù)后惡心嘔吐可避免由吸入麻醉藥所致肺血管收縮反應(yīng)對血液循環(huán)影響小，易于休克病人麻醉有利于咽喉部及心血管手術(shù)第26頁，共47頁。TCI與胰腺麻醉TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見的血藥濃度及與之相關(guān)的麻醉深度的劇烈波動，實施的麻醉更為“ 平穩(wěn)”對循環(huán)影響小，更適合休克病人對肝、腎功能影響小起效快、作用時間短、無蓄積作用、劑量易于調(diào)整，長時間輸入后恢復(fù)相當迅速復(fù)蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動等副作用第27頁，共47頁。(二)椎管內(nèi)麻醉、優(yōu)點：(1) 患者意識清醒，便于交流 (2)

12、 呼吸道反射存在，降低誤吸的危險性 (3) 腸管血液供應(yīng)增加 (4) 術(shù)后止痛效果好 (5) 術(shù)后恢復(fù)較快，減小臨床護理的難度、缺點：(1) 有一定的失敗率，有時需改全麻。 (2) 低血容量的病人應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉可引起嚴重 的低血壓，屬于相對禁忌證 (3) 手術(shù)牽拉疼痛難以完全消除 (4) 高平面阻滯可抑制呼吸功能 (5)內(nèi)臟牽拉發(fā)射存在影響術(shù)中管理第28頁，共47頁。圍術(shù)期麻醉管理圍術(shù)期麻醉處理原則：鎮(zhèn)痛要完善；積極容量治療維持循環(huán) 穩(wěn)定、盡可能減少刺激所引起的代謝紊亂；正確使用胰島素，合理選用電解溶液，防止酮癥酸中毒；術(shù)中應(yīng)注意呼吸管理；維護肝功能；防治腎功能不全術(shù)中監(jiān)測 ：動脈壓、CVP、

13、呼氣未二氧化碳濃度、尿量、氧 飽和度、血糖及心電圖和各種特殊監(jiān)測第29頁，共47頁。胰腺手術(shù)麻醉常見的問題（處理棘手問題）休克肺損傷及ARDS飽胃肥胖高血糖其他：DIC、黃疸意識模糊，腹水呈血性或膿性，可有消化道出血、 急性腎衰竭、肝功能不全、酒精過量第30頁，共47頁。胰腺麻醉中處理棘手問題的處理（一）休克積極的容量治療 低血容量治療的一般程序 1. 首先目標：循環(huán)容量的維持 2. 第二目標：保持血氧攜帶能力 3. 第三目標：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 *97年美國麻醉年會(ASA)推薦第31頁，共47頁。圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外

14、損失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需散失1ml水分第32頁，共47頁。容量治療的目的提供每日基礎(chǔ)液體需要量晶體液維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定膠體液補償間質(zhì)和細胞內(nèi)液體丟失晶體液促進微循環(huán)血流膠體液維持足夠的血漿膠體滲透壓（COP）膠體液防止/延緩創(chuàng)傷導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)膠體液防止/延緩凝血功能異常（甚至DIC）血小板和冷沉淀防止自由基導(dǎo)致的再灌注細胞損傷膠體液保證組織細胞足夠的氧運輸紅細胞（RBC）促進利尿晶體液 晶膠使用的比例 2

15、：1或1：1第33頁，共47頁。胰腺麻醉中處理棘手問題的處理（二）肺損傷及ARDS 1、呼吸管理：PEEP應(yīng)用 2、改善氧供需失衡 提高氧供應(yīng) 減少氧耗 3、減少肺損傷的誘發(fā)因素 如炎癥反應(yīng)、毒素等第34頁，共47頁。胰腺麻醉中處理棘手問題的處理（三）葡萄糖、胰島素、鉀溶液補充1、術(shù)中除非血糖低于3.3 mmol/L，一般輸不含糖的平衡液2、術(shù)中胰島素應(yīng)用：配方10u胰島素混入100ml生理鹽水 血糖7-12.2mmol/L(120-220mg/dl)胰島素注射速率0.3u/h 血糖大于12.2mmol/L(220mg/dl)胰島素注射速率0.5u/h第35頁，共47頁。胰腺麻醉中處理棘手問題

16、的處理（四）飽胃粗大胃管、麻醉誘導(dǎo)時的防護肥胖困難氣道處理黃疸意識模糊TCI急性腎衰竭利尿劑維護肝功能第36頁，共47頁。胰腎聯(lián)合移植手術(shù)的麻醉胰移植主要用來治療終末期胰島素依賴型糖尿病，由于后者常合并腎損害，且可達到不可逆程度，目前國外約有3/4患者施行胰腎聯(lián)合移植。胰腎聯(lián)合移植是目前公認的糖尿病并發(fā)終末期腎功能衰竭的首選療法。第37頁，共47頁。圍術(shù)期處理的難點高血糖水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高血壓，心力衰竭，心包炎肺感染，功能障礙貧血，出血傾向第38頁，共47頁。術(shù)前充分準備高血糖 用胰島素和降糖藥物控制血糖水 平，一般應(yīng)將血糖降至12 mmol/L，餐后尿 糖不應(yīng)超過+，酮體為陰性。水、

17、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 血液透析治療持續(xù)到術(shù)前1天。第39頁，共47頁。高血壓，心力衰竭，心包炎 給予擴血管、強心、利尿和降血壓等綜合治療措施。肺感染，功能障礙 根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果給予抗細菌和真菌治療貧血 小量多次輸血第40頁，共47頁。麻醉方法的選擇全身麻醉 優(yōu)點：可控性高，便于充分給氧，患者比較 舒適 缺點：對糖代謝影響大，蘇醒延遲，肺功能 障礙患者潛在的拔管困難第41頁，共47頁。硬膜外阻滯優(yōu)點：對代謝影響小，不存在蘇醒延遲缺點：阻滯不完善，有椎管內(nèi)出血的風(fēng)險第42頁，共47頁。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定加強心血管功能監(jiān)測 HR CVP ABP開放吻合血流前積極補充血容量，輔以適量 的血管活性