1、廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 凱紛在圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用免除疼痛是患者的基本權(quán)利術(shù)后（急性創(chuàng)傷）鎮(zhèn)痛歷史：吃藥（阿片酊）阿片類鎮(zhèn)痛藥：1817年分離嗎啡；靜脈麻醉起源在注射器發(fā)明后，靜脈麻醉依賴于輸注系統(tǒng)的發(fā)展，與科技的穩(wěn)步發(fā)展密切相關(guān)；非甾體類鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林1898年首次合成，至今100多年，品種繁多；靶向鎮(zhèn)痛藥：2004年凱紛上市硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺傳導(dǎo)；阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體。PCEA用藥量較PCIA少，全身影響相對小。對呼吸和排痰反射影響小。缺點PCEA限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。胸段PCEA對交感神經(jīng)的抑制，有低血壓、心率減慢等副作用。

2、硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）優(yōu)點血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減少藥物的不良反應(yīng)。操作簡單：開放靜脈就可以施行。適應(yīng)范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。藥物選擇多：阿片類、非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類等藥物均可使用。缺點阿片類有呼吸抑制的副作用，影響咳嗽排痰的顧慮。藥效學(xué)個體差異大。PCA臨床管理的問題鎮(zhèn)痛不全：麻醉科安裝鎮(zhèn)痛泵由外科管理，用藥非常謹(jǐn)慎；鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜過度：麻醉后清醒時間延長，可能出現(xiàn)呼吸抑制。不良反應(yīng)：阿片、苯二氮卓、非甾體類藥物的副作用。其他：機(jī)械/系統(tǒng)錯誤、護(hù)理缺失、醫(yī)從性低。 關(guān)鍵：麻醉科無法主導(dǎo)術(shù)后病人的管理術(shù)后疼痛評分口述分級評分法（VRS5)0級：

3、咳嗽時無疼痛1級：咳嗽時有疼痛2級：安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3級：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4級：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受病人和家屬在想什么？傳統(tǒng)觀念的困擾外科醫(yī)生的引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的局限醫(yī)療環(huán)境的惡化對醫(yī)學(xué)的不理解病人是否很好表達(dá)了自己的想法？子非魚安知魚之樂乎？ 莊子我們該怎么做會更好？思考：術(shù)前鎮(zhèn)痛簽字和誰談？疼痛敏感期？病人出現(xiàn)疼痛前有效預(yù)知？鎮(zhèn)痛藥的個性化使用？多模式鎮(zhèn)痛？鎮(zhèn)痛藥：我們有多少選擇？凱紛進(jìn)入我們的視野 凱紛-靶向鎮(zhèn)痛的機(jī)理未受損血管受損血管靶向性 手術(shù)和炎癥部位105不同直徑脂微球所占百分比普通脂肪乳劑非勻相分散凱紛脂微球均勻分散105電鏡乳化效果差異顯著16

4、（）（m）脂微球直徑凱紛脂微球直徑均一（平均直徑為0.2 m ）；且與普通乳劑相比，脂微球分布均勻，保證藥物的包封率，具有靶向聚集特點。凱紛脂微球直徑均一凱紛是唯一靶向鎮(zhèn)痛NSAIDs超 前 鎮(zhèn) 痛提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，降低術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量30-50% 降低全麻術(shù)后躁動發(fā)生率。 減輕氣管導(dǎo)管圍拔管期不良反應(yīng)。 國內(nèi)外大量臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持（n=2836）國內(nèi)外大量臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持（N=1825），凱紛與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，可以降低阿片類藥物用量30-50%，且使呼吸抑制、嘔吐、惡心等的副作用降低30%以上。多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用凱紛療效確切 凱紛復(fù)合芬太尼用于圍手術(shù)期 -隨機(jī)、多中心療效及安全性研究凱紛+

5、PCA1組 PCA2組 凱紛+PCA2組術(shù)畢凱紛100mg0mg 100mg術(shù)后芬太尼1mg 0.6mg 0.6mg術(shù)后凱紛0mg 200mg 200mg 用藥ABC背景劑量2 ml/h，沖擊劑量2ml，鎖定時間10 min。術(shù)后隨訪24 h，記錄生命體征、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況及其不良反應(yīng)凱紛用于鎮(zhèn)痛泵的研究報告考察凱紛與舒芬太尼，氯化鈉注射液混合用于靜脈鎮(zhèn)痛泵3天、4天后，性狀、pH值、粒徑、無菌性的變化實驗?zāi)康脑囼灲Y(jié)果上述試驗表明，凱紛與舒芬太尼、氯化鈉注射液混合于鎮(zhèn)痛泵中使用，凱紛的粒徑、混合液的性狀、pH值及無菌性未發(fā)生改變結(jié) 論凱紛高濃度分布于手術(shù)創(chuàng)傷炎癥部位，均衡抑制COX-1、COX-

6、2，充分體現(xiàn)劑型+成分優(yōu)勢，實現(xiàn)安全鎮(zhèn)痛日本臨床研究（N=6046）凱紛不良反應(yīng)僅1.7，多為一過性輕微副作用。中國上市6年，無嚴(yán)重不良反應(yīng)報道 A B CA：傳統(tǒng)劑型NSAIDs；B：特異性COX-2抑制劑；C：凱紛3051.7凱紛是術(shù)后鎮(zhèn)痛最安全的NSAIDs與阿片類藥合用，可降低阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的30-50%，大大減少了阿片類藥物的副作用。胃腸道副反應(yīng)大大減少，安全系數(shù)是傳統(tǒng)劑型非甾體類藥物的20倍。 舒 適 鎮(zhèn) 痛不會誘發(fā)心血管事件,安全有保障如為重度疼痛，可在使用凱紛基礎(chǔ)上加用阿片類藥物 （常規(guī)劑量減30-50%）多模式鎮(zhèn)痛日本麻醉用藥指南 2004中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識200

7、9 指南、共識使用凱紛的推薦模式腫瘤醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程我們該怎么做會更好？實踐、實踐自己的病房，有經(jīng)驗的疼痛管理團(tuán)隊護(hù)理隊伍參與疼痛管理與患者和家屬的有效溝通多模式鎮(zhèn)痛的引入、鎮(zhèn)痛藥的選擇個體化的用藥配置個體化的藥物配方一、選擇恰當(dāng)?shù)慕槿霑r點非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時使用，凱紛50mg靜脈注射。擬合患者鴉片類藥物血藥/靶濃度，預(yù)測術(shù)后疼痛發(fā)生的時間段，配置鎮(zhèn)痛泵。RAMSAY評分2-3分開始介入。充分評估患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功能狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代酸等全麻蘇醒躁動的因素【 成 分 】氟比洛芬酯【適 應(yīng) 癥 】術(shù)后及癌癥的鎮(zhèn)痛【用法用量】每次靜脈給予氟比洛芬50mg，緩慢推

8、注（1分鐘以上），可根據(jù)需要反復(fù)應(yīng)用和適當(dāng)增減。根據(jù)需要使用鎮(zhèn)痛泵?！竞嫌媒伞柯迕郎承恰⒅Z氟沙星、依諾沙星凱紛簡明處方資料凱紛：SFDA唯一批準(zhǔn)PCIA使用的NSAIDs二、常用PCIA配方A：芬太尼+氟比洛芬酯+鹽酸托烷司瓊+生理鹽水 B：芬太尼+咪唑安定+鹽酸托烷司瓊+生理鹽水 C：舒芬太尼+氟比洛芬酯+鹽酸托烷司瓊+生理鹽水D：舒芬太尼+咪唑安定+鹽酸托烷司瓊+生理鹽水 個體化的用藥配置A配方：（芬太尼+凱紛100mg/天）芬太尼用量計算：體表：0.2ug/kg/h； 盆腔：0.3-0.4ug/kg/h； 上腹腔、胸腔：0.4-0.5ug/kg/h B配方：（芬太尼+咪唑安定5mg/天

9、）芬太尼的速率為A配方的2倍，最大劑量不超過1ug/kg/h三、鎮(zhèn)痛泵的選擇、配置、連接靜脈選擇：直接連接在深靜脈導(dǎo)管或靜脈留置針上，盡量減少液體死腔量。鎮(zhèn)痛泵的選擇：恒定鎮(zhèn)痛泵藥液速率：2 ml/h阿片類藥物的選擇：根據(jù)手術(shù)種類選擇鴉片類藥物單位時間內(nèi)的給藥劑量。凱紛的選擇：根據(jù)患者體重等具體情況，配置個體化不同濃度的凱紛。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全控制持續(xù)監(jiān)護(hù)患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2等指標(biāo)。呼吸頻率10次/分鐘、SPO290%、鎮(zhèn)靜評分3分考慮暫停鎮(zhèn)痛治療。呼吸頻率8次/分鐘或SPO290%，立即報告值班醫(yī)生；確認(rèn)氣道通暢，必要時面罩高濃度吸氧，人工輔助呼吸。低氧仍無法糾正，且鎮(zhèn)靜評分4分者靜脈給予納絡(luò)酮0.1-0.2mg。急查血?dú)夥治?，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時行無創(chuàng)呼吸支持。五、鎮(zhèn)痛治療過程中的療效控制安靜狀態(tài)下手術(shù)切口無痛，或疼痛不影響到病人休息與睡眠。排除出血、感染、切口開裂等導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇的因素病人訴切口有疼痛不適時，沖擊給予1-2ml 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液；觀察10分鐘癥狀無明顯緩解后，再次給予沖擊量。連續(xù)沖擊2 -3次后，如患者仍感不適，可考慮上調(diào)芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h術(shù)后疼痛精細(xì)化管理社會意義：疾病只可以傷害肉體