1、2022/7/221小兒支原體肺炎 杜翠英 安琪 劉凡凡 焦嬌 朱軍霞2022/7/222概念支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）舊稱原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽性肺炎，是由支原體（mycoplasma,MP）感染引起的、基本病程間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變。 2022/7/223.臨床表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽的肺部炎癥。MP是兒童時期肺炎和其它呼吸道感染的重要病原之一。2022/7/224病因本病主要病原為肺炎支原體（mycoplasma Pneumoniae）是介于細(xì)菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，為已知獨立生活的病原微生物中的最小者，能通過細(xì)菌濾器，需要含膽因醇的

2、特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很小超過0.5mm。病原體直徑為125150mm，與粘液病毒的大小相仿，無細(xì)胞擘，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種多形態(tài)，革蘭氏染色陰性。能耐冰凍。37時只能存活幾小時。2022/7/225流行病學(xué)本病主要通過呼吸道飛沫傳染，平時見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多。約每隔37年發(fā)生一次地區(qū)性流行，其流行特點為持續(xù)時間甚長，可達(dá)一年。如北京地區(qū)1990年流行自1990年1月至91年3月，持續(xù)一年二月之久。 2022/7/226.除肺炎外，還可表現(xiàn)為支氣管炎、氣管炎及咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學(xué)檢查，極易漏診。學(xué)齡兒童患病較多，學(xué)齡前兒童亦可

3、發(fā)生，如1990年流行時北京兒童醫(yī)院3歲以下嬰幼兒病人占15%，最小一例為1歲半。痊愈后有的可攜帶病原體。2022/7/227臨床表現(xiàn)1.潛伏期約23周（835天）。 2022/7/228.2.癥狀輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在3741，大多數(shù)在39左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。 2022/7/229.多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液（偶含小量血絲），有時陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。2022/7/2210.體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著

4、的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減北，有濕性羅音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。2022/7/2211.支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關(guān)系，Berkwick(1970)報告27例哮喘兒童中復(fù)期有4倍增長。2022/7/2212.支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等；偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛；胃腸道系統(tǒng)可見吐、瀉和肝功損害；血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血。2022/7/2213

5、.3.X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實變影?？梢姺尾粡?。2022/7/2214.往往一處消散而他處有新的浸潤發(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。2022/7/22154.病程自然病程自數(shù)至24周不等，大多數(shù)在812日退熱，恢復(fù)期需12周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長23周這久。偶可見復(fù)發(fā)。 2022/7/2216診斷診斷要點為：持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長兒中同時

6、發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。白細(xì)胞數(shù)大多正?；蛏栽龈?，血沉多增快，Coombs試驗陽性。青、鏈霉素及磺胺藥無效。2022/7/2217.血清凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至132或更高，陽性率50%75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現(xiàn)，至第34周達(dá)高峰，以后降低，24月時消失。2022/7/2218.此為非特異性反應(yīng)，也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，但其滴度一般不超過132。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。2022/7/2219.血清特異性抗體測定有診斷價值，臨床常采用者有補(bǔ)體結(jié)合試驗，間接血凝試驗，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸

7、附試驗等。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗檢測抗原。2022/7/2220.近年有用肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標(biāo)本中抗原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標(biāo)本中抗原的報道。近年國內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測肺炎支原體DNA診斷有快速特異性高優(yōu)點。2022/7/2221.用病人痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時太久，常要23周，因此對臨床幫助不大。2022/7/2222鑒別診斷肺結(jié)核；細(xì)菌性肺炎；百日咳；傷寒；傳染性單核細(xì)胞增多癥；風(fēng)濕性肺炎。2022/7/2223治 療 小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥

8、的治療等5個方面。2022/7/2224.1.一般治療呼吸道隔離 由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達(dá)12個月之外。嬰兒時期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導(dǎo)致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。2022/7/2225.護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出、必要時可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物。2022/7/2226.氧療 對病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻

9、現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。 2022/7/2227.2.對癥處理祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機(jī)會。但有效的祛痰劑甚少，除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易凈等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。2022/7/2228.平喘對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服，46mg/(kg次)，每6h1次；亦可用舒喘靈吸入等。 2022/7/2229.3

10、.抗生素的應(yīng)用根據(jù)MP微生物學(xué)特征，凡能阻礙微生物細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素等，對支原體無效。因此，治療MP感染，應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)脂尖、四環(huán)素類、氯霉素類等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素及磺胺類如SMZxo等可供選用。 2022/7/2230.大環(huán)內(nèi)脂類抗生素以上各種中常選用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。對消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原體的寄居。2022/7/2231.常用劑量一為50mg/(kgd)，輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥，療

11、程一般主張不少于23周，停藥過早易于復(fù)發(fā)。常用口服劑有無味紅霉素及紅霉素腸溶片，口服紅霉素自腸道吸收，空腹服用紅霉素250mg，高峰血濃度于給藥后23h達(dá)到0.30.7g/ml；劑量加倍，高峰血濃度為0.31.9g/ml。2022/7/2232.靜脈注射紅霉素乳糖酸鹽300mg，4min的血濃度平均為40.9g/ml，2h后為2.6g/ml，6h后為0.32g/ml。如每12h連續(xù)靜脈滴注紅霉素乳糖酸鹽1g，則8h后的血藥濃度可維持46g/ml。而痰中平均嘗試為2.6(0.98.4)g/ml。2022/7/2233.紅霉素主要經(jīng)膽汁排泄，部分可從腸道內(nèi)重新吸收。相當(dāng)量的紅霉素在肝內(nèi)代謝滅活。口

12、服給藥量的2.5%和注射給藥的15%以活性物質(zhì)自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能將紅霉素自體內(nèi)清除。2022/7/2234.在使用紅霉素制劑時應(yīng)注意其毒副作用。各種口服制劑皆可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；靜脈滴注時可發(fā)生血栓性靜脈炎；偶有過敏反應(yīng)發(fā)生，表現(xiàn)為藥物熱、蕁麻疹等。值得注意的是紅性黃疸，往往在給藥1421d產(chǎn)生上腹疼痛、惡心嘔吐，相繼出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高，停藥后23d可恢復(fù)正常，但再給藥又可重新出現(xiàn)上述癥狀。2022/7/2235.大劑量紅霉素的應(yīng)用偶可引起耳鳴和暫時性聽覺障礙，一般發(fā)生于靜脈給藥或有腎功能減退和（或）肝臟損害

13、者。嬰幼兒口服無味霉素后可出現(xiàn)增生性幽門狹窄，口服紅霉素后也有出現(xiàn)假膜性腸炎者。2022/7/2236.應(yīng)用紅霉素期間尿中兒茶酚胺、17-羥類固醇和血清轉(zhuǎn)氨酶有增高現(xiàn)象，血清葉酸和尿雌二醇有降低情況。若與茶堿類藥物同用時，有增加茶堿和血液中濃度的作用。所以，在合用茶堿類藥物時，應(yīng)減量使用或避免合用。2022/7/2237.鑒于紅霉素對胃腸道刺激大，并可引起血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，以及有耐藥株產(chǎn)生的報道。人們開始選用大環(huán)內(nèi)酯類的新產(chǎn)口，如羅紅霉素（roxithromycin）及甲紅霉素（clarithromycin）、阿奇霉素（azithromycin）等，口服易耐受、穿透組織能力強(qiáng)，能滲入細(xì)胞內(nèi)

14、，半衰期長，MIC為0.0020.03mg/L。近年來，在日本采用白霉素（leucomycin）治療本病效果較好，該藥無明顯毒副作用，比較安全，口服量為2040mg/(kgd)，分4次服用；靜滴量為1020mg/(kgd)。2022/7/2238.四環(huán)素類抗生素MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多，尤其是四環(huán)素對骨骼和牙生長的影響，即使是短期用藥，四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合，使乳牙黃染。故不宜在7歲以前兒童時期應(yīng)用。2022/7/2239.氯霉素和碘胺類因為治療MP感染的療程較長，而氯霉素類、磺胺類抗菌藥物毒副作用較多，不宜長時間用藥，故臨床上較少用于治療MP感染。2022

15、/7/2240.氟喹酮類近年來有用氟喹酮類（fluroqumolone）藥物治療MP感染的報道。氟喹酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制發(fā)揮抗菌作用。環(huán)丙氟哌酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細(xì)胞壁，半衰期長達(dá)6.77.4h?？咕V廣，對MP有很好的治療作用。前者1015mg/(kgd)，分23次口服，也可分次靜滴；后者1015mg/(kgd)，分23次口服，療程23周。 2022/7/2241.4.腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用因為目前認(rèn)為MP肺炎是人體免疫系統(tǒng)對MP作出的免疫反應(yīng)。所以，對急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)

16、重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次510mg/kg，靜滴；或地塞米松0.10.25mg/(kg次），靜滴；或強(qiáng)的松12mg/(kgd)，分次口服，一般療程35d。應(yīng)用激素時注意排出結(jié)核等感染。護(hù)理措施1.積極給予心理疏導(dǎo)，使患者能夠保持良好的精神狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家人需多陪伴病人，給予生活上的照顧。2022/7/2242.2.注意觀察呼吸次數(shù)及深淺情況，如出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸困難時應(yīng)取半臥位，給予氧氣吸入，有條件可靜滴強(qiáng)的松或地塞米松等，以緩解癥狀。2022/7/2243.3.每天觀

17、察體溫變化，輕度發(fā)熱可予以30%酒精或溫水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素靜滴。中藥降溫可用柴胡注射液、穿琥寧、清開靈注射液等。2022/7/2244.4.注意咳嗽的變化和伴隨癥狀，對有痰不易咳出者，可輕拍背部，由下往上幫助排痰。口服甘草合劑、必嗽平。如干咳不能入睡時，可口服可待因0.3克。2022/7/2245.5.保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，室內(nèi)溫度一般在1820為宜，濕度以60%65%為佳。2022/7/22465.保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，室內(nèi)溫度一般在1820為宜，濕度以60%65%為佳。2022/7/2247.5.肺外并發(fā)癥的治療目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)。因此，除積極治療肺炎、控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對不同并發(fā)癥采用不同的對癥處理辦法。.6.注意定時更換衣服、床單、被褥。保持口腔清潔，增加抗病能力，預(yù)防交叉感染。2022/7/22482022/7/2249預(yù)防近年來國外對肺炎支原體疫苗進(jìn)行了不少研究，制備了滅活疫苗及減毒活疫苗。Wenzel(1977)觀察福爾馬林滅活的肺炎支原體疫苗，有一定效果。2022/7/2250預(yù)后