1、項目編號 西安市市級眾創(chuàng)空間申報書空 間 名 稱： 申 報 單 位： （公章）聯(lián) 系 人： 聯(lián) 系 電 話： 西安市科學技術局制年 月 日填 表 說 明1.填寫申報書前，填報單位需詳細閱讀西安市市級眾創(chuàng)空間認定管理辦法；2.本申報書是申報西安市市級眾創(chuàng)空間的必要材料之一。申請單位應根據(jù)申報表的要求認真填寫，并打印出完整申請書。申報書可以復印，但每份需加蓋紅章。本申報書各項內容必須如實填寫，各欄目不得空缺，無此項內容時填“無”，數(shù)據(jù)統(tǒng)一取小數(shù)后2位；3.申報單位及眾創(chuàng)空間名稱必須填寫全名；4.附件材料請掃描上傳；4.線上填寫完畢，待審核通過后請導出申請書電子版打印裝訂，一式五份，報市科技局；5.

2、封面項目編號：由受理單位統(tǒng)一填寫。西安市市級眾創(chuàng)空間申請表眾創(chuàng)空間名稱運營機構（蓋章）運營機構統(tǒng)一信用代碼眾創(chuàng)空間投入運營時間年 月 日運營機構性質國有企業(yè) 高校 科研院所 事業(yè)單位 民營企業(yè) 混合所有制企業(yè) 外資企業(yè) 其他（ ）眾創(chuàng)空間地址眾創(chuàng)空間建筑面積 平方米其中創(chuàng)業(yè)企業(yè)辦公及公共服務場地（會議洽談、項目展示等）面積 平方米法人代表身份證號碼聯(lián)系人聯(lián)系方式運營管理團隊專職人員數(shù)量人創(chuàng)業(yè)導師人數(shù)人眾創(chuàng)空間獲得“科技企業(yè)孵化器從業(yè)人員資格證”管理人員數(shù)量人空間內注冊并實際入駐的成立不滿36個月的科技型入孵創(chuàng)業(yè)創(chuàng)業(yè)企業(yè)數(shù)量（截至2020年3月30日）家其中近12個月新增工商注冊的科技型小微企業(yè)

3、數(shù)量（截至2020年3月30日）家近12個月獲得融資的在孵企業(yè)或團隊數(shù)量（截至2020年3月30日）家簽約的技術咨詢、創(chuàng)業(yè)輔導等各類創(chuàng)業(yè)服務機構數(shù)量家近12個月組織的創(chuàng)業(yè)培訓、項目路演等活動場次（截至2020年3月30日）場申報單位意 見（對申報材料的真實性進行承諾。）負責人簽字： （公章） 年 月 日區(qū)縣（開發(fā)區(qū)）意 見負責人簽字： （公章） 年 月 日市科技局意 見負責人簽字： （公章） 年 月 日在孵科技型創(chuàng)業(yè)企業(yè)名單序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼注冊時間法人代表姓名聯(lián)系方式入駐眾創(chuàng)空間時間注冊地址是否在空間內租用的辦公面積（平方米）12345678910111213合計附件材料1.眾創(chuàng)空間概況（包括簡介、產業(yè)定位、服務能力、發(fā)展規(guī)劃）2.眾創(chuàng)空間運營機構營業(yè)執(zhí)照（復印件加蓋單位公章）3.眾創(chuàng)空間場地產權證明（租賃場地的提供3年以上租期的租賃合同）4.運營管理團隊成員簡歷5.科技企業(yè)孵化器從業(yè)人員資格證復印件6.近12個月在孵企業(yè)或團隊獲得融資情況，及融資相關協(xié)議、資金到賬憑證7.創(chuàng)業(yè)導師隊伍情況，及創(chuàng)業(yè)導師輔導咨詢服務開展情況8.近12個月創(chuàng)業(yè)培訓、項目路演等活動開展情況9.與技術咨詢、創(chuàng)業(yè)輔導等各類創(chuàng)業(yè)服務機構簽訂的合作協(xié)議復印件10.空間內注冊并實際入駐的成立不滿36個月的科技型入孵創(chuàng)業(yè)創(chuàng)業(yè)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（復印件，加蓋企業(yè)公章）1