1、1頸部疾病病人的護理和要求2 病例討論某女性病人，35歲，因甲狀腺腫大一年，性情急躁，怕熱多汗，食欲亢進，消瘦乏力五個月入院。檢查兩側甲狀腺彌漫性腫大，質軟，血管雜音明顯，中度突眼，雙手震顫，心率115次/min，血壓140/80mmHg。診斷為甲亢，準備行甲狀腺大部切除術。請問：1. 該病人的基礎代謝率是多少？屬于何種甲亢、哪一度甲亢？2. 列出護理診斷。3. 術后第一天護理措施有哪些？ 3學習目標 掌握甲亢術和甲狀腺癌后常見并發(fā)癥的觀察、 預防及處理；甲亢病人和甲狀腺癌的護理措施 及健康教育。 熟悉甲亢的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。 甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)及處理原則； 了解甲狀腺解剖生理、甲

2、狀腺癌的病理分類、 輔助檢查；甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查 及處理原則；甲亢的分類、病因和病理；4【附 】 甲狀腺的解剖生理概要一、甲狀腺的解剖解剖位置：血液供應：神經(jīng)支配：甲狀旁腺：甲狀軟骨下方的氣管兩側兩條動脈、三條靜脈喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)甲狀腺的背面，共4個5甲狀腺的解剖6甲狀旁腺解剖7二、甲狀腺的生理生理功能：合成、儲存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的生理作用 參與人體物質和能量代謝 促進蛋白質、脂肪、碳水化合物分解 促進生長發(fā)育和組織分化 影響水代謝甲狀旁腺的生理作用：調節(jié)鈣、磷平衡8第一節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由于各種原因致甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進

3、為特征的內分泌性疾病概念9分類10【病因及發(fā)病機制】原發(fā)性甲亢（又稱Graves?。┑牟∫蛑两裆形赐耆U明，近年來認為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病；最常見，好發(fā)于2040歲之間。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因，也未完全明確11【臨床表現(xiàn)】 1、甲狀腺腫大2、交感神經(jīng)功能亢進3、突眼征典型者雙側眼球突出、眼裂增寬、瞳孔散大其他眼征12后退13144、心血管功能改變脈率增快及脈壓增大?？勺鳛榕袛嗖∏閲乐爻潭群椭委熜Ч闹匾獦酥?、基礎代謝率增高心理狀態(tài)15診斷檢查基礎代謝率測定基礎代謝率%=（脈率+脈壓）-111正常值為+10%臨床意義：+20%30%為輕度甲亢，+30%60%為中度甲亢，+6

4、0%以上為重度甲亢必須在清晨空腹靜臥時進行16甲狀腺攝131碘率測定正常值：24小時內甲狀腺攝取的131碘量為人體總量的30%40%臨床意義：2小時內甲狀腺攝取的131碘量超過人體總量的25%，24小時內超過50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，表示有甲亢不能反映甲亢的嚴重程度1718血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值倍T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性19【甲亢的處理原則】處理原則：甲狀腺大部切除術 適應證： 中度以上原發(fā)性甲亢，內科治療無效 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫 抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)或堅持長期 用藥

5、有困難者 早、中期妊娠甲亢具有上述指征者20禁忌證： 癥狀較輕者 青少年患者 老年病人或有嚴重器質性 疾病，不能耐受手術者21【護理評估】（一）術前評估 1、健康史2、身體狀況3、心理社會狀況（二）術后評估1、手術情況2、術后恢復狀況3、心理和認識狀況4、預后判斷22（二）護理診斷/問題 1、 焦慮 ：與交感神經(jīng)興奮、擔心手術有 關 2、疼痛：與腫塊壓迫、手術創(chuàng)傷有關3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與BMR顯 著增高有關4、清理呼吸道無效：與切口疼痛、呼吸道分 泌物增加有關5、潛在的并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、甲狀腺 危象、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損 傷、手足抽搐23（一）術前護理1、完善術前檢查：頸

6、部胸部X線檢查、喉鏡檢查心臟檢查、BMR檢查、鈣、磷檢查【護理措施】242、一般護理(1)飲食護理：鼓勵進“三高”飲食、多飲水;避免咖啡、濃茶等刺激性食物，戒煙(2)體位訓練：頭低肩高位，墊高枕頭側臥位，減 輕 腫大甲狀腺對氣管的壓迫（3）休息 ： 保持環(huán)境涼爽、安靜，保證充足休息； 減少活動，避免體力消耗； 過度緊張、失眠時按醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑 和安眠藥 253、用藥護理目的：降低甲狀腺功能和基礎代謝率，減輕 甲狀腺腫大及充血。方法： (1).硫脲類藥物 ：在病人基礎代謝率高時先用 (2). 復方碘化鉀溶液（盧戈氏液）：在甲亢癥狀基本 控制后用 (3).碘劑與普奈洛爾（心得安）合用：減慢心率 術

7、前禁用阿托品，防止心動過速26特殊藥物準備碘劑的作用：抑制甲狀腺素的釋放；減少甲狀腺的血流量，使腺體縮小、變硬。碘劑的用法： 每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴，至15滴時維持到手術日27碘劑服用注意事項：服碘劑時間一般不超過23周；應在飯后將藥液滴在餅干或面包片上吞服不準備手術的病人一律不能服用碘劑28（4）眼睛護理 突眼者：保護眼睛、預防角膜損害 29（5）術前準備 告知術后咳嗽為甲狀腺手術傷口出血 的誘因，強調戒煙的特殊意義 深呼吸和咳嗽訓練床旁用物準備：氣管切開包、無菌手 套、拆線縫合包 30（6）心理護理 避免情緒激動 避免與病人發(fā)生沖突 介紹手術及檢查、藥物等 31甲亢癥狀得

8、以控制的判斷指標 情緒穩(wěn)定睡眠好轉體重增加脈率90次分脈壓恢復正常BMR120次/min），煩燥、 譫妄，甚至昏迷，常伴嘔吐和水瀉。處理 不及時或不恰當，常迅速死亡。47 急救處理復方碘溶液：10碘化鈉受體阻滯劑(心得安)或抗交感神經(jīng)藥激素:氫化可的松分次靜脈滴注鎮(zhèn)靜劑降溫：盡量保持體溫在37左右靜脈輸入大量葡萄糖液吸氧：減輕組織缺氧強心利尿48健康教育指導病人自我控制情緒，保持精神愉快頸部功能鍛煉及聲嘶者發(fā)音訓練術后休息與飲食用藥指導定期復查49第二節(jié) 甲狀腺腫瘤病人的護理甲狀腺腺瘤甲狀腺癌50病理學類型良性腫瘤惡性腫瘤51身心狀況甲狀腺腺瘤腫塊限于一側腺體內，多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，質地

9、稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，能隨吞咽上下移動甲狀腺癌初期在甲狀腺組織內出現(xiàn)單個、固定、質硬、表面凹凸不平、隨吞咽上下移動的腫塊；隨后腫塊隨吞咽上下移動度減?。煌砥诔霈F(xiàn)壓迫及轉移癥狀52甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma） 最常見的甲狀腺良性腫瘤多無不適感，常無意間發(fā)現(xiàn)腫塊結節(jié)多單發(fā)，可隨吞咽上下移動有誘發(fā)甲亢和惡變可能，原則上盡早 手術切除（患側甲狀腺大部分切除術）53 甲狀腺癌 （thyroid carcinoma） 頭頸部較常見惡性腫瘤， 約占全身惡性腫瘤的1 女性發(fā)病率高于男性54一、臨床表現(xiàn)早期：單個甲狀腺腫塊，質硬、固定、表 面高低不平、隨吞咽上下移動、短 期內增大迅速

10、 晚期：頸淋巴結腫大，可出現(xiàn)喉返神經(jīng)、 氣管、食管、頸交感神經(jīng)節(jié)、壓迫 癥狀及肺、骨骼等遠處轉移癥狀55壓迫癥狀壓迫氣管：呼吸困難、窒息壓迫食管：吞咽不適、吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞壓迫頸部交感神經(jīng)：Horner綜合征 交感神經(jīng)節(jié)、鏈受壓，表現(xiàn)為同側瞳孔縮 小，上眼瞼下垂，眼球內陷，頭面部無汗56表13-1 四種病理類型甲狀腺癌臨床比較病理類型 好發(fā)年齡 性別 百分比 惡性程度 臨床特點 預后乳頭狀癌 40歲 女多 60% 低 多單發(fā)，生長較慢， 較好 以頸部淋巴轉移為主 濾泡狀癌 中年 女多 20% 中 多單發(fā)，生長較快， 尚好 常以血行轉移為主未分化癌 老年 男多 15% 高

11、 發(fā)展迅速，彌漫性腫 最差 大，短期即有壓迫性 癥狀，初期可淋巴或 血行轉移髓樣癌 中年 男女 5% 中 常有家族史，可分泌 較差 相仿 5-羥色胺和降鈣素致 腹瀉、心悸及手足抽 搐等，兼有淋巴和血 行轉移57診斷檢查放射性核素檢查甲狀腺腺瘤:多呈溫結節(jié),若囊內出血時可為冷結節(jié)或涼結節(jié),邊緣一般較清晰甲狀腺腺癌:為冷結節(jié), 邊緣一般較模糊B型超聲檢查 穿刺細胞學檢查血清降鈣素測定有助髓樣癌診斷結果顯示前進58596061后退62護理措施具體治療原則甲狀腺腺瘤：早期手術切除輔以放療甲狀腺癌：手術治療為主，未分化癌：通常采用外放射治療63二、處理原則原則：手術切除核素、甲狀腺激素和放射性 外照射等綜合治療方法： 1. 手術治療無淋巴結轉移：患側腺體連同峽部全