1、第十八 心血管病人手術(shù)的麻醉麻醉學(xué)教研室教學(xué)要求 1、熟悉心臟及大血管病人的心功能分級和危險因素計分方法。2、熟悉麻醉前準備及麻醉前用藥。3、了解常見先天性心臟病病理生理改變及麻醉處理原則，常見心臟瓣膜病的病理生理及麻醉處理要點。4、了解慢性縮窄性心包炎手術(shù)、急性心臟壓塞手術(shù)、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)及大血管手術(shù)病人的病理生理和麻醉處理。5、了解體外循環(huán)的基本裝置、基本方法、監(jiān)測以及麻醉相關(guān)處理。 重點1、心臟及大血管病人的心功能分級和危險因素計分方法，以及心臟病的病情特征；2、麻醉前準備及麻醉前用藥；3、心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則以及高血壓病人的麻醉原則。 難點 慢性縮窄性心

2、包炎手術(shù)、急性心臟壓塞手術(shù)、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)及大血管手術(shù)病人的麻醉處理；第一節(jié) 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估病史心臟病 時間、癥狀、治療經(jīng)過心功能不全或休克，既往治療情況與效果以往的疾病史與治療情況 風濕熱、高血壓、腦血管意外、冠心病、哮喘、肺炎既往與近期藥物治療食管疾病第一節(jié) 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估體檢四肢動脈Bp脈搏皮膚與粘膜顏色和溫度兒童發(fā)育與合作程度心臟和雙肺聽診心衰表現(xiàn)第一節(jié) 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估 NYHA 心功能分級級別功能狀態(tài)客觀評價心功能代償期A級 無心血管病的客觀證據(jù)度或輕度心衰B 有輕度 中C 有中度 重D 有重度第一節(jié) 麻醉前評估與準

3、備一、麻醉前評估 Goldman等危險因素和計分特殊檢查心電圖心率心律心肌缺血X-ray：心胸比值0.7心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流動力學(xué)，心臟瓣膜，先天性畸形種類和缺損程度，局部室壁運動，測定血流量，射血分數(shù)。第一節(jié) 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估 第一節(jié) 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估 心臟病的病情先天性心臟病發(fā)紺嚴重有暈厥史終日臥床心臟擴大嚴重心律失常高（低）血壓肺動脈高壓心室流出道阻塞心臟復(fù)雜畸形合并其他疾病第一節(jié) 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估瓣膜病反復(fù)發(fā)作肺水腫呼吸困難疲勞胸痛咯血擴大的左房和增粗的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)-聲嘶冠心病年齡70歲女性不穩(wěn)定性心絞痛3個月內(nèi)有心梗合并糖尿病

4、、高血壓、腎功能不全第一節(jié) 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估 總的要求：改善心功能、全身狀況，對并存癥予以治療和控制，解除病人的焦慮和恐懼。 調(diào)整心血管治療用藥洋地黃類藥物 ：手術(shù)當天停用受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥繼續(xù)用藥，必要時調(diào)整用藥量避免撤藥綜合征和釋放血栓素抗高血壓藥物繼續(xù)服用利尿劑術(shù)前停用注意手術(shù)中補充血容量和鉀第一節(jié) 麻醉前評估與準備二、麻醉前準備 麻醉前用藥較重的、有足夠的鎮(zhèn)靜作用冠心病加用受體阻滯藥或硝酸酯類藥物 法洛氏四聯(lián)癥加用艾司洛爾防止右室流出道痙攣 抗膽堿藥用東莨膽堿 第一節(jié) 麻醉前評估與準備二、麻醉前準備 病理生理結(jié)核心臟的正常舒張和充盈受限 早期廢用性萎縮，晚期纖維化收

5、縮力SV固定不變心率增快循環(huán)時間普遍延長血漿容量、紅細胞量、總循環(huán)血容量增加胸水、腹水第二節(jié) 非直視心臟手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉麻醉處理改善全身狀況全麻避免心肌抑制循環(huán)時間長，警惕藥物過量鎮(zhèn)痛藥為主的靜吸復(fù)合麻醉麻醉藥物氯胺酮麻醉性鎮(zhèn)痛藥潘庫溴胺異氟醚頭高位心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力藥中心靜脈壓監(jiān)測和控制輸液量減輕局部刺激，局部或靜脈使用利多卡因注意呼吸管理血氣監(jiān)測第二節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉第二節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉病理生理：與慢性縮窄性心包炎相似 。但發(fā)作急驟、情況危急、進行性加重，

6、可立即發(fā)生心泵功能衰竭而致死機體的主要代償機制是交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮 麻醉處理上應(yīng)：注射較大劑量阿托品；對心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進行在經(jīng)緊急心包穿刺減壓（包括持續(xù)引流）、輸血、給氧及用正性變力性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按級心功能施行麻醉 第二節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉三、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉病理生理體循環(huán)血流量減少肺循環(huán)血量增加 左心擴張和左心衰竭 肺動脈高壓 右心室后負荷增加右心衰竭 肺動脈壓超過主動脈時出現(xiàn)右向左分流 麻醉處理在結(jié)扎動脈導(dǎo)管時進行控制性降壓防止動脈導(dǎo)管破裂大出血 導(dǎo)管結(jié)扎后體循環(huán)血量增多術(shù)后可能出現(xiàn)高血壓仍需血管擴張劑防止術(shù)后高血壓 第三節(jié)

7、 先天性心臟病人心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉病理生理1. 分流性病變 左向右：房間隔缺損 （ASD）、室間隔缺損 （VSD）、動脈導(dǎo)管未閉 （PDA） 右向左：法四（TOF）、肺動脈閉鎖、艾森曼格綜合癥2. 混合性病變：完全性肺靜脈異位連接、右室雙出口、大動脈錯位、三尖瓣閉鎖、單心房、單心室、永存動脈干3. 阻塞性病變：肺動脈瓣和肺動脈狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣狹窄、主動脈弓中斷4. 反流性病變：Ebstein畸形 第三節(jié) 先天性心臟病人心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉麻醉處理術(shù)前用藥：咪唑安定、嗎啡、東莨膽堿。有呼吸抑制禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。麻醉方式選用：以鎮(zhèn)痛性麻醉藥為主的靜脈麻醉，少量吸入。紫紺性心臟病可以用氯胺酮

8、誘導(dǎo)。左向右分流吸入麻醉誘導(dǎo)加快，靜脈麻醉誘導(dǎo)易導(dǎo)致過量。右向左分流吸入麻醉誘導(dǎo)緩慢，靜脈麻醉誘導(dǎo)時間縮短。應(yīng)注意維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 心率第三節(jié) 先天性心臟病人心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉合理通氣：提高氧分壓和適當降低二氧化碳分壓有助于降低肺血管阻力。對肺血流量增多、肺充血和肺動脈高壓的病人適當過度通氣。肺血流減少的病人不易過度通氣和呼氣末正壓 。一氧化氮的應(yīng)用應(yīng)避免氣泡進入循環(huán)，以免引起重要器官的空氣栓塞 。監(jiān)測：心電圖、直接動脈壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度、體溫、尿量、血氣分析和電介質(zhì)平衡、激活凝血時間 。第四節(jié) 心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉一、二尖瓣狹窄 病理生理二尖瓣口面積：MVA46cm2，輕度2.5

9、1.5 cm2，中度1.51.1 cm2，重度1 cm2血液流經(jīng)二尖瓣口的流量與瓣口的面積和跨瓣壓有關(guān) 心率增快時嚴重減少左室充盈增加跨瓣壓導(dǎo)致急性肺水腫 慢性左房壓升高肺靜脈、肺血量和肺水增加、肺動脈高壓導(dǎo)致右心肥厚和功能不全 二尖瓣狹窄病人很難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動和液體負荷 一、二尖瓣狹窄麻醉處理血流動力學(xué)要求：避免心動過速、控制輸液量、避免加重肺動脈高壓房顫病人繼續(xù)應(yīng)用洋地黃藥物，保持心室率在100次/分鐘以下心率過快的病人處理：洋地黃制劑、硝酸甘油、加深麻醉、受體阻滯劑肺動脈高壓：血管擴張劑、糾正低氧和二氧化碳分壓增高低血壓：補充血容量和使用正性肌力藥提高心輸出量和血壓 心衰和手術(shù)后低

10、心排采用正性肌力藥和血管擴張藥聯(lián)合應(yīng)用 手術(shù)后采用機械通氣 應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和左房壓指導(dǎo)手術(shù)后的治療二、二尖瓣關(guān)閉不全病理生理 反流的程度通常用反流分數(shù)表示。RF0.3輕度，0.310.6 中度，0.6重度。心肌耗氧量的增加較少慢性關(guān)閉不全：左心功能受損，肺血管受損，右心受損急性關(guān)閉不全：易引起肺水腫和右心衰竭 關(guān)閉不全的射血方向朝兩個方向，降低體循環(huán)阻力可以增加向前搏出 二、二尖瓣關(guān)閉不全麻醉處理血流動力學(xué)要求心率輕度增加可使反流減少降低體循環(huán)阻力選用不增加體循環(huán)阻力的藥，選擇正性肌力藥和血管擴張劑 直接動脈壓和漂浮導(dǎo)管急性關(guān)閉不全手術(shù)后需較低的左房壓，慢性關(guān)閉不全需要較高的左房壓增加心排血量

11、三、主動脈瓣狹窄病理生理 正常主動脈瓣口面積（AVA）為2.63.5cm2，正常射血時間為0.250.32s，通過主動脈瓣口的流速約為250ml/s，正常主動脈瓣口的跨瓣壓差平均為24mmHg，左室收縮壓上限約為260mmHg。每搏量44.5AVA（cm2）平均跨瓣壓射血時間為提高跨瓣壓增加左室的收縮力，導(dǎo)致左室壁向心性肥厚 向心性肥厚使左室順應(yīng)性降低，左室舒張末期壓力增高 三、主動脈瓣狹窄左室順應(yīng)性降低導(dǎo)致左室舒張早期充盈受限，晚期依靠心房收縮增加舒張末期的容量在瓣口AVA減少到0.50.7cm2小于正常的25時出項心絞痛。心絞痛：左室耗氧量增加：心肌肥厚、室壁張力增加。灌注減少：射血時間延

12、長、左室舒張末期壓力增高，心肌肥厚造成氧彌散障礙 重度主動脈瓣狹窄時后負荷的主要阻抗來自狹窄的瓣膜本身，體循環(huán)阻抗的變化對左室的影響輕微 三、主動脈瓣狹窄麻醉處理 血流動力學(xué)要求：維持竇性心律；保持血管內(nèi)容量水平；避免心動過速；避免心肌抑制；避免使用血管擴張藥心絞痛的處理：吸氧；小劑量受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。硝酸甘油不能解除心內(nèi)膜下缺血的心絞痛 糾正快速心律失常：同上及時處理低血壓 四、主動脈關(guān)閉不全病理生理 前向性每搏量減少，容量負荷過重通過左室擴大和偏心性肥厚來增加每搏量。因此左心舒張末期容積增加而壓力增加不明顯。晚期心肌收縮力降低、每搏量減少、左室收縮末容積和和舒張末容積增加 慢性主動

13、脈關(guān)閉不全對左房功能無明顯影響，輕度末梢血管擴張，可減少左室射血時的阻抗而利于維持向前性每搏量 急性主動脈瓣關(guān)閉不全：左室順應(yīng)差舒張末期壓力上升，二尖瓣提前關(guān)閉，縮短左室的被動充盈時間，每搏量減少。急性主動脈關(guān)閉不全可導(dǎo)致左室功能的衰竭，伴有低血壓和肺內(nèi)充血 四、主動脈關(guān)閉不全麻醉處理 降低后負荷，增加每搏量和減少反流；適當增加心率減少反流量；保持血管內(nèi)有足夠容量 急性主動脈瓣關(guān)閉不全可以聯(lián)合應(yīng)用降壓和正性肌力藥 急性主動關(guān)閉不全病人左室心肌收縮力和舒張順應(yīng)性相對正常正常左室舒張末期壓力即可獲得滿意的心排血量。慢性重癥則應(yīng)該將左房壓和肺毛細管嵌壓維持在適當?shù)妮^高水平 第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉手

14、術(shù)方式體外循環(huán)常溫不停跳術(shù)前病情估計心絞痛勞力性心絞痛：發(fā)作時間短，癥狀輕和與心肌耗氧量增加有關(guān) 不穩(wěn)定性心絞痛：包括勞力惡化性和臥位心絞痛，癥狀重和發(fā)作時間長，ST段壓低 變異性心絞痛：冠狀動脈痙攣引起，劇烈活動時并不發(fā)作，休息和一般活動時發(fā)作，ST抬高第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉心臟功能心電圖左室功能冠狀動脈造影了解冠狀動脈狹窄的部位、程度和側(cè)枝循環(huán)建立的情況 竇房節(jié)動脈梗死常伴有房性心律失常右冠狀動脈梗死常伴有房室傳導(dǎo)阻滯，需起搏器冠狀動脈的主干或多支病變危險性大周圍血管病變頸動脈狹窄髂動脈腹主動脈第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉冠狀動脈狹窄病變術(shù)前藥物治療原則增加氧供減少氧耗以減少氧耗為主硝酸甘油

15、-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑洋地黃利尿劑第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉麻醉處理原則增加氧供增加冠狀動脈的血流量減慢心率降低左室舒張末期壓力增加冠狀動脈灌注壓增加動脈氧含量血紅蛋白氧分壓氧飽和度降低氧耗室壁張力心率心肌收縮力第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉第五節(jié) 冠心病手術(shù)的麻醉麻醉監(jiān)測心電圖：心率、心律、V5對心肌缺血敏感血流動力學(xué)監(jiān)測：肺動脈導(dǎo)管、左房壓監(jiān)測心肌耗氧量監(jiān)測：心率收縮壓乘積 （RPP）12000、心率增快更易引起心肌缺血麻醉注意事項麻醉藥物的選擇強調(diào)合理用藥麻醉方式：鎮(zhèn)痛藥為主的靜吸復(fù)合麻醉胸段硬膜外麻醉合并全麻維持循環(huán)穩(wěn)定，心率控制在55bpm左右避免過度通氣和通氣不足切皮和鋸胸骨前加深麻醉心

16、肺轉(zhuǎn)流期間將平均動脈壓保持在6090mmHg，過高應(yīng)用硝普鈉第六節(jié) 快通道心臟手術(shù)麻醉自學(xué)第七節(jié) 大血管手術(shù)的麻醉麻醉前評估主動脈瘤手術(shù)按部位分：根部、升部、弓部、降部、胸腹部和腹部主動脈瘤，除根部主動脈瘤外，其余均為非直視手術(shù)。 直徑超過5cm既有手術(shù)指征。此類病人通常伴有冠狀動脈狹窄是手術(shù)后死亡的主要原因 。麻醉選擇 腹主動脈瘤硬膜外全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉硬膜外復(fù)合淺全麻胸主動脈瘤體表降溫和全身麻醉，術(shù)中采用血管旁路分流術(shù) 第七節(jié) 大血管手術(shù)的麻醉根部、升部和弓部主動脈瘤 全麻、體外循環(huán)、降溫手術(shù)期間血流動力學(xué)變化胸主動脈阻斷的近端出現(xiàn)高血壓，心臟后負荷增加，阻斷部位的遠端血流量減少，

17、靜脈回心血量減少。因此需要控制性降壓減輕心臟的后負荷。另一種行之有效的方法是進行血管旁路的搭橋，減輕后負荷和為阻斷范圍下的區(qū)域提供血液灌注 。主動脈開放后外周血管阻力降低、靜脈回心血量減少血壓下降。此時需要容量負荷和使用血管活性藥物 。第七節(jié) 大血管手術(shù)的麻醉麻醉處理改善阻斷遠端部位臟器和阻滯所需的血液灌注，左心轉(zhuǎn)流、股靜脈股動脈轉(zhuǎn)流、血管旁路分流 。監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測、尿量和血氣分析。特別注意的是腦功能監(jiān)測 。血容量的補充和調(diào)整，大出血的原因有分離瘤體時出血、瘤體破裂出血、吻合口出血和移植血管出血 。保護腎功能：阻斷前利尿、腎血管擴張劑或腎臟的局部降溫，保持尿量。手術(shù)牽拉腸系膜引起的腸系膜綜

18、合癥，心動過速、血壓下降和面部潮紅，可補充液體和使用血管活性藥物。體外循環(huán)章節(jié)自學(xué)第十九章 心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉教學(xué)要求掌握心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則掌握高血壓病人的麻醉原則 第十九章 第二節(jié) 心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則基本要求 氧供-氧耗心肌的氧供和氧耗氧供冠狀動脈的血流灌注決定于主動脈根部與冠狀動脈之間的壓力梯度，大部分發(fā)生于舒張期心率與舒張期長短成反比冠狀動脈血中的氧含量氧需心室壁張力心率心肌收縮力氧供需平衡增加氧的供應(yīng)增加冠狀動脈的灌注壓：-受體興奮劑增加冠狀動脈血流：硝酸甘油、鈣通道阻滯劑增加氧含量：血紅蛋白、吸入氧濃度減少氧的需求降低心率：-受體阻滯劑、鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮縮小心室張力：硝酸甘油、鈣通道阻滯劑、利尿劑降低心肌收縮力：鈣通道阻滯劑、揮發(fā)性麻醉劑第二節(jié) 心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則麻醉選擇和處理全身麻醉并不比非全身麻醉危險性大 根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小、病人的病情及情緒和麻醉對循環(huán)功能的干擾選擇局麻、硬膜外和全麻減輕氣管插管所致的心血管反應(yīng)全身麻醉劑對血流