1、意識(y sh)障礙 共四十頁識意基本解釋 意識 ：是人腦的機能，是客觀存在的主觀(zhgun)映像換句話說，就是思考并覺知我們自己的存在。 神經(jīng)科定義 意識是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的感知能力。 共四十頁組成意識的兩個(lin )部分對外界環(huán)境的認知功能：即定向力，對時間、人物、地點的認知，在此前提下，才能進行分析、綜合、判斷、推理等思維過程。對自身的認知功能：即自知力，對自己的姓名、性別、年齡、住址(zhzh)、職業(yè)等項目的確認。共四十頁維持意識清楚(qng chu)的兩個基本條件一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（輸入系統(tǒng)）正常工作維持醒覺狀態(tài)。 指人腦的一種生理過程，即與睡眠呈周期性交替的清醒

2、狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。二、大腦皮質(zhì)（CPU)正常工作產(chǎn)生意識內(nèi)容。 指人們的知覺、思維、情緒記憶、意志活動等心理過程(精神活動)，還有通過言語、聽覺、視覺、技巧性運動及復雜反應(yīng)與外界(wiji)環(huán)境保持聯(lián)系的機敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。共四十頁意識(y sh)障礙意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及(yj)自身狀態(tài)的感知能力出現(xiàn)障礙 。共四十頁意識障礙(zhng i)相應(yīng)分為兩種情況一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不能正常工作(gngzu)不能維持正常醒覺狀態(tài)。表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。 二、大腦皮質(zhì)不能正常工作意識內(nèi)容出現(xiàn)變化。表現(xiàn)為意識模糊、精神錯亂和譫妄等。共四十頁確定是否(sh fu)有意識障礙

3、通過詳詢病史及臨床檢查，意識障礙(zhng i)的判斷多無困難。但在診斷中應(yīng)注意與一些特殊的精神、意識狀態(tài)相鑒別。 共四十頁1木僵(m jin)見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。 表現(xiàn)(bioxin)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應(yīng)，言語刺激觸及其痛處時可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。 共四十頁2癔病(y bn)發(fā)作有時易誤為意識障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時仍有情感反應(yīng)（如眼角噙淚）及主動抗拒動作(dngzu)（如扒開其上眼瞼時眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或

4、掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復。 共四十頁3閉鎖(b su)綜合征 又稱傳出狀態(tài)，是由于(yuy)橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運動外，頭面及四肢運動功能喪失，不能說話，貌似意識障礙。但實際意識清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運動回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。 共四十頁4.癡呆(chdi)各種原因所致的癡呆，表現(xiàn)為智能低下，但意識清楚，對外界刺激有不同(b tn)層次的反應(yīng)，有正常的睡眠覺醒周期。是一種認知障礙。共四十頁覺醒(juxng)障礙分為：嗜睡(drowsiness)：病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚

5、醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當刺激去除后又很快入睡。昏睡(stupor)：一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識障礙(zhng i)?；杷瘯r覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均減至最低限度。在持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)。以上兩種情況尚屬有意識，但意識水平降低。共四十頁淺昏迷：僅對劇痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在(如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔對光反射)，呼吸(hx)、血壓、脈搏一般無明顯改變。中昏迷：對強烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、血壓、脈搏已有變化。深昏迷：全身肌

6、肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，各種反射全部消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。以上三種情況意識完全喪失。共四十頁意識(y sh)內(nèi)容改變：意識模糊：對周圍事物(shw)反應(yīng)遲鈍。輕度：易被忽略，臨床表現(xiàn)為講話不太流利，用詞不當或思路不連貫，定向力可能不夠確切中度：表現(xiàn)為只能回答簡單的問題，回答問題不連貫，定向力差。嚴重：表現(xiàn)為只能講簡單的字或詞，對周圍事物漠不關(guān)心。共四十頁精神錯亂：對周圍環(huán)境的接觸程度障礙(zhng i)，認識自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。譫妄狀態(tài)： 意識障礙同時伴有精神激動或躁動。煩躁不安，感覺錯亂，定向力喪失

7、語無倫次，可有幻覺。共四十頁診斷(zhndun)一、病史 盡可能向陪送者詢問下述情況：(一)起病緩急。 (二)有無頭顱外傷史。 (三)有無經(jīng)常服用安眠藥物史，有無殘留毒物，藥物。 (四)有無飲酒。 (五)室內(nèi)有無火爐及通風(tng fng)情況。 (六)有無糖尿病及降糖藥物使用情況，有無慢性腎炎、肺心病、高血壓、肝臟病、癲癇等病史。(七)有無傳染病史。(八)發(fā)生障礙前，患者曾說有何不適。共四十頁二、體格檢查 應(yīng)作系統(tǒng)的全面檢查，但對下述檢查應(yīng)更加注意。 (一)生命體征（T、P、R、BP）(二)神經(jīng)系統(tǒng)檢查（瞳孔、眼球運動、腦膜(nom)刺激征、 反射檢查等） (三)眼底檢查。 (四)有無水腫、

8、脫水、黃疸、皮疹、紫紺、頭部外傷、呼出氣體的氣味。共四十頁三、輔助檢查 (一)需作血紅蛋白、白細胞、尿常規(guī)(包括尿糖)、血糖(xutng)、二氧化碳結(jié)合力、血肌酐、血鉀、鈉、氯檢查。(二)針對病人病情先作： 1考慮為全身疾病引起者性。檢查肝、腎功能、血氣分析、尿毒物分析、血一氧化碳定性。 2考慮為顱內(nèi)疾病引起者 頭顱X線平片、頭顱CT腦電圖、腦血管造影、腦脊液檢查。若有高顱壓者，則在用脫水藥物治療后再作腰穿較為安全。共四十頁病因(bngyn)診斷(一)確定是顱內(nèi)疾病抑(或)全身性疾病1 顱內(nèi)疾病 位于顱內(nèi)的原發(fā)性病變，通常先有大腦或腦干受損的定位癥狀和體征，較早出現(xiàn)意識障礙和精神癥狀，伴明顯(

9、mngxin)的顱內(nèi)高壓癥和腦膜刺激征提示顱內(nèi)病變的有關(guān)輔助檢查如：腦脊液檢查CT掃描等常有陽性發(fā)現(xiàn)。分為兩類：共四十頁主要呈現(xiàn)局限性神經(jīng)體征，如腦神經(jīng)損害肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側(cè)椎體束征等， 常見于腦出血、梗死、腦炎、外傷、占位性病變等；主要表現(xiàn)為腦膜(nom)刺激征而無局限性神經(jīng)體征，多見于腦膜(nom)炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。共四十頁病因：顱內(nèi)感染（腦膜炎、腦炎）腦震蕩，廣泛性腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，癲癇發(fā)作后昏迷，腦部變性病。臨床特點： 昏迷前除有神經(jīng)精神癥狀外，并有原發(fā)病（如感染、外傷等）的表現(xiàn)(bioxin)； 意識障礙明顯； 彌漫性或多灶性腦實質(zhì)受損體征，伴腦膜刺激征 有顱壓高和

10、中央型腦干功能紊亂體征 腦脊液改變依病因而異顱內(nèi)彌散(msn)性病變共四十頁2全身性疾病(jbng) 全身性疾病可影響腦代謝，引起彌散性腦損害，又稱代謝性腦病。臨床特點：先有顱外器官原發(fā)病的癥狀和體征，以及相應(yīng)的實驗室檢查陽性發(fā)現(xiàn)，后才出現(xiàn)腦部受損的征象。 由于腦部損害為非特異性或僅是彌散性功能抑制，臨床上一般無持久性和明顯(mngxin)的局限性神經(jīng)體征和腦膜刺激征；共四十頁先有精神異常，意識內(nèi)容減少。一般是注意力減退，記憶和定向障礙，計算和判斷力降低(jingd)，尚有錯覺、幻覺，隨病程進展，意識障礙加深。如昏迷較深和代謝性呼吸抑制很嚴重，而眼球運動和瞳孔受累卻相對較輕。腦脊液改變不顯著。

11、顱腦CT掃描等檢查無特殊改變，不能發(fā)現(xiàn)定位病灶。共四十頁常見(chn jin)全身性疾病缺氧(qu yn)（腦氧供不足而血流量正常） 1 氧分壓及氧含量均低：肺部疾病、窒息、 高山?。? 氧分壓正常而氧含量低： CO中毒、變性血紅蛋白癥、嚴重貧血。共四十頁缺血（彌散性腦氧供不足(bz)，血流量降低）心輸出量降低：心臟停搏、嚴重心律失常、AVB、心梗、心衰、主動脈狹窄、肺梗死；體循環(huán)阻力降低：昏厥、血容量減少、中毒性休克腦血管阻力增加：高血壓腦病；血粘稠度增高：紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥廣泛性小血管阻塞：DIC、SLE、SBE、腦型瘧疾等共四十頁低血糖 體內(nèi)胰島素增多(zn du)：胰島細胞瘤；

12、糖代謝障礙：嚴重肝病、內(nèi)分泌??；胰島素注射過量。代謝障礙（內(nèi)源性中毒）：肝性、腎性、肺性腦病、甲狀腺危象、垂體/腎上腺功能不足或危象等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（外源性中毒）：鎮(zhèn)靜藥過量，如巴比妥類、安眠藥、氯丙嗪、鴉片類等。共四十頁水、電解質(zhì)代謝障礙：滲透壓過高或過低、酸/堿中毒、高/低鈉血癥、低鉀等。感染中毒性(d xn)腦?。簲⊙Y、菌痢等嚴重感染。環(huán)境溫度和體溫調(diào)節(jié)障礙：中暑42C、 低溫32C。共四十頁（二）據(jù)伴隨(bn su)癥狀、體征判斷意識障礙病因伴抽搐者：見于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、尿毒癥、腦缺氧、腦缺血、感染中毒性腦病。伴顱壓增高者：見于腦水腫、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、硬膜外

13、血腫(xuzhng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血。共四十頁伴高熱者：見于腦炎、腦膜炎、中暑、 感染中毒性腦病、甲亢危象、腎上腺危象阿托品中毒、腦干損傷等。伴低體溫(twn)者：見于低血糖昏迷、休克、凍傷、甲狀腺功能減退危象、腎上腺功能減退、安眠藥中毒、腦干梗塞等。共四十頁伴高血壓者：見于高血壓腦病、腦卒中、 子癇、嗜鉻細胞瘤危象等。伴低血壓者：見于大量失血、感染中毒性(d xn) 休克、心源性休克、燒傷、脫水等。共四十頁伴深大呼吸者：見于各種原因引起的代謝性酸中毒。伴淺弱呼吸者：見于肺功能不全、藥物中毒中樞神經(jīng)損害。伴潮式呼吸著：見于間腦和中腦(zhngno)上部損害伴長吸氣呼吸：中腦下部和橋腦上部損害共

14、四十頁呼出氣體的氣味：如尿毒癥者有尿味，酮中毒患者有蘋果味，肝昏迷時有肝臭味，酒精中毒者有酒味，DDV中毒時有大蒜味皮膚粘膜顏色：黃染提示肝昏迷、藥物中毒；紫紺多為心肺疾患；蒼白見于休克、貧血、低血糖；潮紅(chohng)為高熱、阿托品中毒一氧化碳中毒等。共四十頁幾種特殊類型的意識(y sh)障礙共四十頁1去大腦皮質(zhì)(d no p zh)狀態(tài)由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)發(fā)生彌散性的嚴重損害所致。其特點：皮質(zhì)與腦干的功能出現(xiàn)分離現(xiàn)象：大腦皮質(zhì)功能喪失，對外界刺激無任何意識反應(yīng)，不言不語；而腦干各部分的功能正常：患者眼瞼開閉自如，常睜眼凝視(即醒狀昏迷)，痛覺靈敏(對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng))，角膜與瞳孔

15、對光反射均正常。四肢肌張力增高，雙上肢常屈曲，雙下肢伸直(去皮質(zhì)強直)，大小便失禁，還可出現(xiàn)吸吮反射及強握反射，甚至伴有手足徐動、震顫(zhn chn)、舞蹈樣運動等不隨意運動。共四十頁2無動性緘默(jinm)(AMS)或稱運動不能性緘默，表現(xiàn)為不語、肢體無自主運動，但卻有眼球活動(hu dng)。無動性緘默I型(AMS- I)：由于丘腦下部-前額葉的多巴胺通路受損，使雙側(cè)前額葉得不到多巴胺神經(jīng)元的興奮沖動而引起； 因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ARAS）未受破壞，故覺醒-睡眠周期存在，覺醒時眼開閉自如，眼球有追物動作，但毫無表情活動，對疼痛刺激亦無痛苦表情，并可伴有二便失禁、抽搐發(fā)作、癱瘓等局灶體

16、征。共四十頁無動性緘默型(AMS-)：以間腦中央部或中腦的不完全性損害(snhi)，使正常的大腦皮質(zhì)得不到足夠的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)興奮沖動所致。 有過度睡眠現(xiàn)象，但刺激后容易覺醒，常伴有瞳孔改變、眼球運動障礙及不典型去腦強直等間腦或中腦損害癥狀。臨床上“去皮質(zhì)狀態(tài)”與“無動性緘默”很難區(qū)別，因為都表現(xiàn)出“覺醒狀態(tài)”，當腦部發(fā)生彌漫性損害時，這兩種癥狀有可能混合存在，截然區(qū)別是困難的。共四十頁3持續(xù)性植物(zhw)狀態(tài)用來表示一種在嚴重顱腦損傷后病人長期缺乏高級精神活動的狀態(tài)?；颊唠p側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛而嚴重受損，但腦干功能相對保留。患者的基本生命功能持續(xù)存在，但無任何意識心理活動。 以上三種特殊類型的意識障礙(zhng i)最常見的病因： 腦血管病、腦炎、腦腫瘤、腦外傷等。共四十頁鑒別(jinbi)診斷暈厥 ：是大腦一時性缺血、缺氧引起的短暫的意識喪失。昏迷：昏迷的意識喪失時間較長，恢復較難。休克：區(qū)別在于休克早期無意識障礙(zhng i)，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。 共四十頁謝謝(xi xie)共四十頁內(nèi)容摘要意識障礙。二、大腦皮質(zhì)（C