1、 溶血性貧血 （Hemolytic Anemia ） 浙一醫(yī)院血液科任課教師 林茂芳1 概述1.1 定義 (difinition) 體內(nèi)紅細(xì)胞破壞過多、過速，超過骨髓造血 功能的代償能力。臨床特點(diǎn)為貧血、黃疸。 紅細(xì)胞的生存時間: 正常時平均為120天 溶血時，15天 小兒比成人更易發(fā)生貧血,為什么？ 造血組織代償能力: 在成人為68倍 在小兒僅有12倍 1.2 溶血性疾患（代償性溶血?。?紅細(xì)胞破壞增加，未超過骨髓造血代償能 力，不發(fā)生貧血. (有溶血證據(jù)而無貧血表現(xiàn)) 有紅細(xì)胞破壞增加不一定都會發(fā)生貧血。 貧血的發(fā)生與造血功能代償能力有關(guān)。 1.3 溶血性黃疸 (hemolytic jau

2、ndice) 體內(nèi)紅細(xì)胞破壞增加，超過肝臟處理 膽紅 素的能力，出現(xiàn)黃疸。 溶血發(fā)生后是否會發(fā)生黃疸，取決于： 溶血程度 肝臟處理膽紅素(bilirubin)的能力 2 分類 (classification) 根據(jù)紅細(xì)胞過速、過多破壞的根本原因 （表6-6-1，P.721） 2.1 內(nèi)在因素（紅細(xì)胞自身結(jié)構(gòu)異常）： 紅細(xì)胞膜缺陷 紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷 珠蛋白異常 紅細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞由雙凹盤狀變成球形): 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 AIHA伴球形紅細(xì)胞增多。 紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷: G6 PD缺陷(葡萄糖-6-磷酸脫氫酶): 蠶豆病 藥物誘發(fā)的溶貧 珠蛋白合成障礙和結(jié)構(gòu)異常: (血紅蛋白分子病，異常血紅蛋 病

3、) 肽鏈數(shù)量異常海洋性貧血 海洋性貧血 肽鏈結(jié)構(gòu)異常鐮刀細(xì)胞性貧血 (谷氨酸纈 氨酸 ) 2.2 紅細(xì)胞外的因素異常，紅細(xì)胞遭破壞（ 1） 免疫（Immune)因素: 抗紅細(xì)胞自身抗體與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合 易 被單核巨噬細(xì)胞吞噬、破壞; 紅細(xì)胞膜修復(fù),細(xì)胞容積比縮小，變成球形 微 循環(huán)時易遭破壞。（2）非免疫 (non-immune)因素: 單核巨噬細(xì)胞功能亢進(jìn)、 機(jī)械、藥物、滲透壓 等 內(nèi)、外在因素可同時影響，致紅細(xì)胞破壞加速 G6-PD缺陷者接觸氧化劑磺胺類藥， 新鮮蠶豆引起溶血或溶血加重。 2.1 根據(jù)溶血發(fā)生的主要場所劃分 血管外溶血(Extravascular hemolysis)

4、血管內(nèi)溶血(Intravascular hemolysis) 血管外溶血: 脾、肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)紅細(xì)胞被過度 破壞 肝臟比脾臟更多地破壞、清除異常紅細(xì)胞 (肝血流比脾多數(shù)倍) 球形紅細(xì)胞增多癥（spherocytosis） 自身免疫性溶血性貧血（Autoinmmune hemolytic Anemia ，AIHA ） 脾功能亢進(jìn) 原位溶血或無效紅細(xì)胞生成： 紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)已被破壞 血管內(nèi)溶血 RBC在血液循環(huán)中直接破壞，Hb直接釋入血漿 紅細(xì)胞自身以外因素: 藥物、理化因素、血型不合輸血、輸注低滲溶液 紅細(xì)胞缺陷: 陣發(fā)性睡眠性溶貧(PNH): 常有脾臟腫大(提示也有血管外溶血) AIHA

5、: 部分紅細(xì)胞在血管內(nèi)直接破壞（紅細(xì)胞大量破壞） 紅細(xì)胞破壞后 Hb的改變及出現(xiàn)的特點(diǎn) 肝 肝M-M系統(tǒng)Hb血紅素 膽紅素 腸道（糞膽原） 葡萄糖醛酸 珠蛋白 結(jié)合 結(jié)合珠蛋白 尿膽原RBC 游離Hb Hb結(jié)合珠蛋白 血結(jié)素 高鐵血紅素 高鐵血紅素血結(jié)素 血漿 白蛋白 100-135g% 高鐵血紅素 白蛋白（腎閾） 腎 （腎） 尿膽原 尿：血紅蛋白、高鐵血紅蛋白、含鐵血黃素 尿膽素 單純血管外紅細(xì)胞破壞增多證據(jù)： 紅細(xì)胞壽命縮短 51Cr紅細(xì)胞測定 血總膽紅素增加，以間接膽紅素增加為主 糞膽原、尿膽原、尿膽素增加，膽紅素不 增高 血管內(nèi)紅細(xì)胞破壞增多證據(jù) 二種物質(zhì)減少結(jié)合珠蛋白、血結(jié)素 五項(xiàng)物

6、質(zhì)增多血漿游離Hb 高鐵血紅蛋白 Hb結(jié)合珠蛋白復(fù)合物 高鐵血紅素血結(jié)素復(fù)合物 高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物 尿中出現(xiàn)三種物質(zhì)： Hb 高鐵血紅蛋白 含鐵血黃素: (常見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH) 溶血增加時 病人必有黃疸？ 必有間接膽紅素增加？ 4 紅細(xì)胞破壞過多證據(jù)： 紅細(xì)胞壽命縮短，出現(xiàn)小紅細(xì)胞、破碎紅細(xì)胞、 間接膽紅素、 尿膽素、尿膽原、糞膽原增加 5 紅細(xì)胞代償性增多證據(jù)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 外周血出現(xiàn)幼紅細(xì)胞、紅細(xì)胞胞漿出現(xiàn)：？ 骨髓紅系細(xì)胞增生旺盛，G/E倒置，E% 骨髓象特點(diǎn)： 溶血性貧血骨髓象 紅細(xì)胞形態(tài)有特點(diǎn)：嗜多色性紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞遺傳性球形細(xì)胞增多癥 球形細(xì)胞微血管病性貧血

7、可見紅細(xì)胞碎片，嗜多染色紅細(xì)胞，及球形紅細(xì)胞-重型珠蛋白生成障礙性貧血急性嚴(yán)重廣泛燒傷外周血可見球形細(xì)胞及破碎紅細(xì)胞增多 6 臨床表現(xiàn) 癥狀：貧血的癥狀 體征: 不同程度皮膚、鞏膜黃染 有肝和（或）脾腫大 尿色加深（膽色素尿，H b尿） 黃、白 貧血 、鞏膜、皮膚黃染 哪一種是正常？膽色素尿？11 1 2 3 4 5 6 7 急性血管內(nèi)溶血時： 高熱、寒戰(zhàn)、腰酸、 惡心、嘔吐、血紅蛋白尿 慢性溶血（尤其血管外溶血）： 常有脾、肝腫大、并發(fā)膽石癥 下肢踝部皮膚易潰瘍，不易愈合。 Evans Syndrom: 同時或相繼發(fā)生AIHA和血小板減少性紫癜 貧血、黃疸、出血 溶貧的癥狀和體征主要取決于：

8、 溶血發(fā)生的場所及溶血速度7、診斷： 是否有貧血的證據(jù) 紅細(xì)胞破壞增多的證據(jù) 紅細(xì)胞代償性增多的證據(jù) 血管內(nèi)溶血的證據(jù) 貧血+黃疸為典型臨床表現(xiàn) 鑒別診斷： 貧血伴骨髓紅系造血旺盛和網(wǎng)織紅細(xì)胞增生 貧血伴有黃疸的疾病可與溶血性貧血 （p. 723, 表 6-6-3 ） 血中有幼紅幼粒的貧血、成熟紅細(xì)胞畸形，輕度網(wǎng)織紅 細(xì) 胞增多，骨髓中見成堆異常細(xì)胞 骨髓癌轉(zhuǎn)移確定溶貧原因： 肯定的化學(xué)、物理因素史、感染史 抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽性免疫性 Coombs試驗(yàn)(一)，球形紅細(xì)胞增多遺性球形 細(xì)胞增多癥 外周血中大量破碎紅細(xì)胞微血管性溶血性貧血 治療 1）腎上腺皮質(zhì)激素AIHA、PNH 2）首選脾臟摘除遺傳性球形增多癥 3）免疫抑制劑，如CSA、CTX、硫唑嘌呤 4）成份輸血，對AIHA、PNH應(yīng)極慎重 嚴(yán)重醫(yī)源性溶血 輸血指征從嚴(yán)。 5）去除病因：藥物、感染、化學(xué)劑 等 參 考 書1. Hillman RS