1、第四章圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 osmosis balance1第一節(jié) 基本概念basic concept2一、滲透osmosis 滲透與滲透作用osmosis 滲透壓與滲透濃度osmotic pressure and concentration晶體滲透壓與膠體滲透壓crystal and colloid osmotic pressure 有效滲透分子與無(wú)效滲透分子3滲透濃度產(chǎn)生滲透壓前者為因，后者為果4人體的血漿或血清中（mOsm/kgH2O） 含量 滲透壓晶體 0.75% 278.7 膠體 7% 1.3 5 半透膜 有效滲透分子 無(wú)效滲透分子 細(xì)胞膜 Na+，葡萄糖 尿素 毛細(xì)血管壁

2、蛋白質(zhì) Na+，葡萄糖6二、體液滲透平衡的調(diào)節(jié)ADH口渴機(jī)制腎臟7第二節(jié) 監(jiān)測(cè)monitoring8一、滲透濃度單位體積毫滲摩爾濃度重量毫滲摩爾濃度具有以下優(yōu)點(diǎn)： 不受溫度變化的影響 不受單位摩爾重量溶質(zhì)體積大小的影響重量法必定大于體積法9二、測(cè)量方法冰點(diǎn)滲透濃度測(cè)定法半透膜式測(cè)定法10三、計(jì)算法血漿滲透濃度計(jì)算法血漿滲透濃度=1.75*Na+BUN+血糖血漿滲透濃度1.75 Na+BUN血糖1.84K+0.56 Ca+0.56 Mg+ 缺點(diǎn)：若Na+、BUN測(cè)定誤差較大，則計(jì)算誤差也隨之增大。它顯然未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的物質(zhì)，如蛋白、高脂、乳酸等。11血漿膠體滲透壓的計(jì)算法COP5

3、.54A1.43G COP2.1C0.16C20.009C3 A為白蛋白，G為球蛋白，C為總蛋白 其單位均為g/dl COP的單位為mmHg 三、計(jì)算法12四、滲透間隙osmolar gap OGOG即實(shí)測(cè)滲透濃度與計(jì)算值之差。 OG=血滲透濃度測(cè)定值血滲透濃度計(jì)算值/0.9313OG臨床意義減少：血清水明顯增加，低脂血癥，低蛋白血癥實(shí)驗(yàn)室及/或計(jì)算誤差未測(cè)定陽(yáng)離子及其他非電解質(zhì)溶質(zhì)減少增大：血清水減少，高脂血癥，高蛋白血癥實(shí)驗(yàn)室及/或計(jì)算誤差未測(cè)定陽(yáng)離子及其他非電解質(zhì)溶質(zhì)增多如甘露醇、乙醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等14五、滲透濃度監(jiān)測(cè)的臨床意義判斷水代謝紊亂的類型監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)護(hù)透析治療指導(dǎo)輸液

4、治療TPN的監(jiān)護(hù)輔助診斷某些內(nèi)分泌疾病體液滲透壓測(cè)定是鑒定垂體后葉的ADH分泌機(jī)能的間接指標(biāo)15監(jiān)測(cè)腎功能1）尿液滲透壓：能夠直接和精確地反映腎臟的濃縮和稀釋功能。尿/血滲比：是反映腎小管上皮細(xì)胞對(duì)水分進(jìn)行重吸收的最大能力的指標(biāo)，測(cè)定方法：受試者14小時(shí)禁水試驗(yàn)后或注射加壓素后的尿液最高滲透壓與血漿或血清的滲透壓。正常值一般應(yīng)大于1。16尿滲及尿血滲比的臨床意義1）評(píng)估腎濃縮功能；2）判斷移植腎的功能；3）判斷腎衰的類型：尿滲透壓在500mOsm/kgH2O以上而尿/血滲比在2.0以上，則可診斷為腎前性急性腎功能衰竭。172）滲透壓清除率和自由水清除率（1）滲透壓清除率：將血漿中所含的全部滲透

5、壓活性物質(zhì)完全隨尿排除出去所必需的每分鐘血漿量（ml/min）。滲透壓清除率尿血滲比每分鐘尿量。正常人的滲透壓清除率為2ml/min。（2）自由水清除率：是反映體內(nèi)水分的丟失或潴留的定量指標(biāo)。自由水清除率每分鐘尿量滲透濃度清除率。正常值為1至2ml/min。臨床意義：急性腎衰的早期判斷指標(biāo)。18監(jiān)護(hù)透析治療透析失衡綜合征：血透或腹透時(shí)，病人可能出現(xiàn)一系列反映病情惡化的癥狀，如惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、意識(shí)障礙、驚厥、昏迷、深睡等，嚴(yán)重時(shí)可引起死亡。產(chǎn)生的主要原因，是由于血漿滲透壓的急速變化。19透析失衡綜合征的產(chǎn)生是與透析過程中血漿滲透壓和血中尿素濃度的變動(dòng)幅度及變動(dòng)速度有關(guān)。除此之外，

6、透析失衡綜合征的出現(xiàn)與血中的電解質(zhì)異常尤其是鈉離子濃度的變化也有密切關(guān)系。20指導(dǎo)輸液治療COP-PAWP臨床作用：1判斷肺水腫的類型及療效的動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)護(hù)指標(biāo)。 肺水腫 COP PAWP心原性肺水腫 大致正常 升高膠體滲透壓降低性肺水腫 明顯降低 接近正常毛細(xì)血管壁通透性增加及或 大致正常 大致正常 肺淋巴管引流障礙性肺水腫21血漿COP-PAWP9mmHg可作為肺水腫出現(xiàn)的先兆指標(biāo)。22COPPAWP臨床作用2危重病人的臨床預(yù)后判斷23輔助診斷某些內(nèi)分泌疾病1）鑒定垂體后葉的ADH分泌機(jī)能的間接指標(biāo)尿崩癥。2）鑒定腎上腺皮質(zhì)機(jī)能的間接指標(biāo)）鑒定甲狀腺甲狀旁腺機(jī)能的間接指標(biāo)24尿崩癥原因：1

7、）原發(fā)性尿崩癥：ADH分泌過少，而腎臟功能基本正常。2）腎源性尿崩癥：腎小管對(duì)ADH激素的反應(yīng)低下或喪失，而腦下垂體的ADH分泌機(jī)能基本正常。3）心因性多尿：由于病理性多飲，致使ADH的分泌持續(xù)發(fā)生抑制。4）其他：糖尿病、醫(yī)源性（輸液過多、利尿）、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等。25第三節(jié) 滲透壓平衡失常及其治療26一、血液高滲狀態(tài)以血漿滲透濃度320mOsm/kgH2O臨床特點(diǎn)：口渴皮膚粘膜癥狀周圍循環(huán)衰竭癥狀少見易出現(xiàn)CNS癥狀 272829表：非酮癥高滲性昏迷和酮癥酸中毒昏迷臨床表現(xiàn)與鑒別診斷 非酮癥高滲性昏迷 酮癥酸中毒昏迷發(fā)病年齡 多在50以上 多在30以下發(fā)病原因 感染、腎上腺激素、利尿 停止給予胰島素、 劑、手術(shù)、腹膜透析、水 染治療不徹底 分限制糖尿病的嚴(yán)重程度 較輕 較重深而大呼吸 陰性 陽(yáng)性尿酮 陰性或弱陽(yáng)性 強(qiáng)陽(yáng)性血糖 可高達(dá)12mmol/L 較前者低血鈉 154 137血鉀 4.7 5.3血氯 109 97BUN 26 9.3血滲 405 336胰島素抵抗性 陰性 陽(yáng)性30預(yù)防補(bǔ)充水分控制血糖治療病因治療高鈉性高滲血癥高糖性高滲血癥31血漿滲透濃度280 mOsm/k