1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487736&idx=3&sn=9878ca0b6bed41527772df69d18acf58&chksm=e8d41057dfa399419a912e3ee7058e6c974d76d5a2a49b5d019561d7ad739b58226be22487d3 l rd t _blank 2021中國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治抗凝藥物的選用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)指南要點(diǎn) 靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PE)。VTE是住院患者常見(jiàn)并發(fā)癥及死亡原因，具有發(fā)生率高、病死率高和住院費(fèi)用高的特點(diǎn)。但由于

2、我國(guó)在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的預(yù)防和治療認(rèn)識(shí)不足，VTE預(yù)防和治療藥物選擇、藥學(xué)監(jiān)護(hù)仍存在諸多問(wèn)題和不規(guī)范，迫切需要出臺(tái)全面、針對(duì)臨床問(wèn)題的防治指南，提升我國(guó) VTE 防治中抗凝藥物的合理使用水平。1 指南制定工作組織管理和形成過(guò)程專家組主要確定指南的臨床問(wèn)題納入文獻(xiàn)的人群、干預(yù)措施、對(duì)照和結(jié)局(PICO)。2 指南涉及的臨床問(wèn)題與推薦意見(jiàn) PICO 1：醫(yī)院內(nèi)成立VTE防治管理團(tuán)隊(duì)可降低VTE發(fā)生率?推薦意見(jiàn) 推薦各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)成立VTE防治管理團(tuán)隊(duì)，可顯著降低院內(nèi)VTE發(fā)生率(1C)。 PICO 2：藥師參與VTE管理并明確職責(zé)可降低VTE發(fā)生率?

3、推薦意見(jiàn) 推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥師納入 VTE 防治理團(tuán)隊(duì)，以降低患者VTE發(fā)生率(1C)。 PICO 3：肝功能不全的患者預(yù)防VTE抗凝藥物應(yīng)如何使用?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推薦首選低分子肝素預(yù)防VTE，劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量(1B)；(2)建議使用VKA及NOACs用于肝功能不全患者時(shí)，應(yīng)依照說(shuō)明書(shū)使用，并注意監(jiān)測(cè)肝功能和凝血指標(biāo)(2C)。 PICO 4：腎功能損害的患者預(yù)防VTE抗凝藥物應(yīng)如何使用?推薦意見(jiàn) 推薦參照藥品說(shuō)明書(shū)，根據(jù)肌酸酐清除率調(diào)整抗凝藥物劑量。 PICO 5：血小板計(jì)數(shù)減少或功能異常的患者預(yù)防VTE抗凝藥物如何使用?推薦意見(jiàn) 對(duì)于癌癥相關(guān)的血小板減少的患者

4、，高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議根據(jù)患者血小板計(jì)數(shù)水平選擇低劑量低分子肝素( PLT50109/L) 或正常劑量低分子肝素(PLT50109/L) 聯(lián)合血小板輸注預(yù)防VTE(2C)。 PICO 6：心衰患者預(yù)防VTE抗凝藥物方案如何調(diào)整?推薦意見(jiàn) 對(duì)于住院3d以上的級(jí)心衰患者、或心衰伴制動(dòng)3d以上、或心衰伴有嚴(yán)重感染、抑或是 VTE評(píng)分高危/極高危的患者無(wú)抗凝禁忌時(shí)，應(yīng)預(yù)防性抗凝，預(yù)防使用抗凝藥物方案，見(jiàn)表3。 PICO 7：華法林與NOACs之間應(yīng)如何轉(zhuǎn)換與橋接?推薦意見(jiàn) 建議根據(jù)上表進(jìn)行NOACs與VKA的轉(zhuǎn)換與橋接。 PICO 8：肝素類與華法林之間應(yīng)如何轉(zhuǎn)換與橋接? PICO 9：老年患者防治

5、VTE抗凝藥物的選用? PICO 10：妊娠期婦女預(yù)防VTE抗凝藥物方案的選用?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于妊娠期婦女，需要藥物預(yù)防VTE 時(shí)，推薦首選預(yù)防劑量的LMWH(1B)。(2)建議在分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)前24h停用 LMWH(2B)。(3)陰道分娩后612h、剖宮產(chǎn)術(shù)后1224h 即可恢復(fù)抗凝治療。有短暫產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素的婦女，建議接受產(chǎn)后血栓預(yù)防直到出院或產(chǎn)后兩周(2C)。有持續(xù)危險(xiǎn)因素的婦女(如腫瘤)建議接受產(chǎn)后VTE藥物預(yù)防至少6周(2B)。 PICO 11：哺乳期婦女預(yù)防VTE抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) (1)推薦哺乳期患者使用VKA、UFH、LMWH 進(jìn)行VTE預(yù)防，不影響母乳喂養(yǎng)(1B

6、)。(2)對(duì)于母乳喂養(yǎng)的婦女，不推薦使用直接凝血酶抑制劑和Xa因子抑制劑(1C)；使用磺達(dá)肝癸鈉期間不推薦哺乳(1C)。 PICO 12：兒童 VTE 防治抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) (1)髖關(guān)節(jié)手術(shù)、骨盆和股骨截骨術(shù)、選擇性脊柱手術(shù)、創(chuàng)傷后VTE的發(fā)生率較低，兒童不建議藥物預(yù)防VTE(2C)。(2)13歲兒童如預(yù)計(jì)48h行動(dòng)受限，應(yīng)評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。低中危應(yīng)確保飲水、早期運(yùn)動(dòng)、盡早移除中心靜脈置管，考慮機(jī)械預(yù)防，如高危且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)推薦藥物預(yù)防(1B)。(3)對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療，特別是使用L-天冬酰胺酶期間，靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高，建議使用LMWH預(yù)防(2C)。(4)心導(dǎo)管檢查兒童，建議給

7、予普通肝素或阿司匹林預(yù)防(2C)。(5)中短期中心靜脈置管兒童，不建議常規(guī)預(yù)防血栓(2C)。(6)對(duì)于通過(guò)動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行血液透析的兒童患者，建議常規(guī)使用VKA或LMWH 預(yù)防血栓。對(duì)于通過(guò)中心靜脈置管進(jìn)行血液透析的兒童患者，建議常規(guī)使用VKA或LMWH血栓預(yù)防(2C)。(7)對(duì)于兒童VTE患者，推薦選擇VKA、肝素或利伐沙班進(jìn)行單藥治療(1B)。 PICO 13：進(jìn)食對(duì)口服抗凝藥物的影響?推薦意見(jiàn) (1)食物對(duì)VKA的抗凝作用影響較大，建議教育患者在VKA服藥期間盡量保持飲食習(xí)慣穩(wěn)定，盡量避免大量服用對(duì)抗凝作用影響較大的食物。對(duì)于飲食結(jié)構(gòu)波動(dòng)較大的患者，建議增加INR監(jiān)測(cè)頻率。(2)推薦服用15

8、mg/20mg的利伐沙班時(shí)，與食物同服；服用貝曲沙班時(shí)，盡量避免與食物同服；其他NOACs和10mg利伐沙班與食物相互作用不明顯，可與或不與食物同時(shí)服用。 PICO 14：伴低蛋白血癥患者VTE預(yù)防抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于中低出血風(fēng)險(xiǎn)的腎病綜合征患者，當(dāng)血清白蛋白水平20gL-1時(shí)，建議短期治療可首選LMWH(2B)。序貫抗凝治療可選擇利伐沙班或VKA(2B)。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者避免使用抗凝藥物。(2) 低蛋白血癥患者使用高蛋白結(jié)合率的抗凝藥物，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整劑量(1C)。 PICO 15：行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 患者術(shù)前是否需要停用抗凝藥物?推薦意見(jiàn)

9、 建議對(duì)于長(zhǎng)期口服VKA及NOACs的患者，在PCI圍術(shù)期不需間斷抗凝治療，且無(wú)需腸外抗凝藥物進(jìn)行橋接(2C)。 PICO 16：骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE預(yù)防抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于接受THA或TKA的低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦給予藥物預(yù)防。首選LMWH或NOACs(1B)；在 NOACs中，優(yōu)選利伐沙班或阿哌沙班(1B)。對(duì)于不能使用LMWH和NOACs的患者，推薦選擇磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素和VKA(1B)。(2)對(duì)于接受HFS的患者或推遲或不能行手術(shù)的髖部骨折患者，采用上述類似的藥物選擇方案。但由于NOACs在HFS患者中的應(yīng)用尚未經(jīng)過(guò)評(píng)估，在其安全性和有效性得到證實(shí)之前，傾向于避免在

10、該人群中使用這一藥物(2C)。(3)對(duì)于THA、TKA或HFS患者，推薦抗凝藥物預(yù)防至少持續(xù)1014日，HFS術(shù)后最長(zhǎng)持續(xù)35日(1A)。 PICO 17：行乳腺手術(shù)的患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防抗凝藥物的的選用?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于中、高度VTE風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用LMWH或低劑量普通肝素(2B)。(2)對(duì)于有中、高度VTE風(fēng)險(xiǎn)且伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)或出血后果嚴(yán)重的患者，應(yīng)在患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，給予肝素類藥物進(jìn)行血栓預(yù)防(2B)。(3)對(duì)于中、高VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者建議術(shù)前212h給予肝素類藥物進(jìn)行預(yù)防，用至術(shù)后37d，在可自主活動(dòng)或出院后停止使用。腫瘤患者可用至術(shù)后4周(1C)。 PICO

11、 18：行婦科手術(shù)(子宮、卵巢等) 的患者圍手術(shù)期間預(yù)防VTE抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)中、高危 VTE 風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)的需行婦科手術(shù)的患者，推薦給予LMWH或低劑量的普通肝素進(jìn)行預(yù)防，預(yù)防用藥時(shí)間為術(shù)后612h內(nèi)開(kāi)始使用(1B)。(2)對(duì)極高危血栓風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)的需行婦科手術(shù)的患者，采取機(jī)械性與藥物聯(lián)合預(yù)防；術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，推薦采取機(jī)械性、藥物序貫預(yù)防，先機(jī)械性預(yù)防( 間歇充氣加壓裝置為佳)，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后改為機(jī)械性與藥物聯(lián)合預(yù)防(1B)。(3)對(duì)于非腫瘤婦科手術(shù)患者，預(yù)防用藥療程為710d；對(duì)于行婦科惡性腫瘤手術(shù)的患者，建議術(shù)后藥物預(yù)防持續(xù)4周(2C)。 PICO

12、19：出血性卒中患者VTE預(yù)防抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) 對(duì)于腦出血發(fā)生后短期內(nèi)無(wú)法活動(dòng)的患者，經(jīng)多學(xué)科綜合評(píng)估，如患者血栓風(fēng)險(xiǎn)高、顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，可在出血性卒中發(fā)生后48周考慮啟動(dòng)抗凝治療，可選擇LWMH，在啟動(dòng)抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行頭顱CT 或MI等影像學(xué)檢查( 2B) 。 PICO 20：缺血性卒中患者預(yù)防VTE抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) (1)溶栓后的抗凝治療尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇的早期進(jìn)行抗凝治療(1C)。(2)對(duì)于VTE高?；颊?，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇，應(yīng)在24h后使用抗凝藥物。推薦選擇LMWH或阿加曲班，療程14d(2C)。(3)對(duì)于缺血性卒中且VTE高?；颊撸瑔?dòng)抗凝治療的

13、時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)有無(wú)出血轉(zhuǎn)化及卒中嚴(yán)重程度決定(2B)。 PICO 21：創(chuàng)傷性腦損傷患者VTE預(yù)防抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) 目前尚無(wú)高質(zhì)量研究支持對(duì)重癥TBI患者進(jìn)行VTE預(yù)防。如果TBI患者出現(xiàn)了VTE，腦損傷穩(wěn)定且評(píng)估抗凝治療益處超過(guò)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)使用抗凝藥物的相關(guān)禁忌，則建議可考慮使用抗凝藥物，如LMWH 或UFH(2C)。 PICO 22：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)患者抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) 建議aSAH的患者，在動(dòng)脈瘤外科或栓塞手術(shù)后24h內(nèi)使用普通肝素預(yù)防VTE，直至患者可下床活動(dòng)(2C)。 PICO 23：顱內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) 對(duì)于顱腦腫瘤患者

14、，建議術(shù)前2h給予低劑量的肝素或LMWH，可降低VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(2C)。 PICO 24：腹部(非腫瘤)手術(shù)患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥、高VTE風(fēng)險(xiǎn)的(Caprini評(píng)分5) 普通外科手術(shù)或腹部手術(shù)患者，應(yīng)接受LMWH或小劑量UFH的進(jìn)行抗凝預(yù)防(1C)。(2)在中、高度VTE風(fēng)險(xiǎn)合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加(如接受肝切除術(shù))的外科患者中，當(dāng)充分止血及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，在預(yù)期失血量最小的各種情況下進(jìn)行術(shù)前抗凝預(yù)防血栓可能是合適的(1C)。(3)在肝手術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血的，一旦止血充分，應(yīng)立即在此類患者中給予LMWH或小劑量UFH進(jìn)行預(yù)防，直至出院或完全活動(dòng)

15、恢復(fù)(2C)。(4)對(duì)于胰腺手術(shù)后的患者，建議術(shù)后采用間歇性氣動(dòng)壓迫預(yù)防，同時(shí)在術(shù)后24h聯(lián)合使用依諾肝素(4000Ud-1 )預(yù)防，用藥持續(xù)至患者可下地行走(2C)。 PICO 25：血液腫瘤患者預(yù)防VTE抗凝藥物的選用?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于住院的血液腫瘤患者，建議進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。可選擇皮下注射LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或普通肝素(2C)。(2)對(duì)于門診血液腫瘤患者，根據(jù)Khorana風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)分，建議給予評(píng)分3分的患者進(jìn)行抗凝藥物預(yù)防，可選擇LMWH或者VKA(2C)。 (3)對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤患者，建議根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素以及是否治療 用藥情況給予阿司匹林、LMWH、VKA或阿哌沙班進(jìn)行預(yù)防(

16、2B)。 PICO 26：服用抗凝藥物導(dǎo)致出血事件時(shí)應(yīng)如何處理?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于因抗凝藥物引起的大出血，推薦立即停用抗凝藥物。對(duì)于服用劑量較大、時(shí)間較短者推薦采用洗胃、活性炭治療(1B)。(2)除給予患者內(nèi)、外科的常規(guī)救治措施以外，若出現(xiàn)威脅生命或關(guān)鍵部位出血，推薦使用相應(yīng)抗凝藥物的拮抗劑(1A)。推薦意見(jiàn) 對(duì)于非大出血的患者，建議大部分患者均可停用(至少短期內(nèi)) 抗凝藥物(2C)。如果確定患者不需要住院、手術(shù)或輸血，并且已經(jīng)止血，則可以繼續(xù)使用抗凝藥物(2C)。如果停用抗凝藥物后出血仍無(wú)法控制，需使用相應(yīng)的抗凝藥物拮抗劑(2C)。 PICO 27：不同抗凝藥物出血拮抗劑應(yīng)該如何選擇與使用

17、? PICO 27-1 肝素類抗凝藥物拮抗劑魚(yú)精蛋白的選擇和使用 PICO 27-2 維生素K抑制劑類抗凝藥物拮抗劑維生素K的選擇和使用 PICO 27-3 抗凝藥物非特異性拮抗劑凝血酶原復(fù)合物( PCC)的選擇和使用 PICO 27-4 達(dá)比加群特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗的選擇和使用推薦意見(jiàn) 見(jiàn)表 7。 PICO 28：使用肝素類抗凝藥物出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)時(shí)應(yīng)該如何處理?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于初期確診急性HIT的患者，停用肝素類抗凝藥物，推薦非肝素類抗凝藥如比伐盧定、阿加曲班、或 NOACs(1C)。(2)對(duì)于合并有血栓的急性期 HIT患者(HITT)，血小板計(jì)數(shù)150109/

18、L時(shí)，不推薦使用VKA。若正在服用VKA，需停用，同時(shí)靜脈注射維生素K聯(lián)用非肝素類抗凝藥物(1C)。(3)對(duì)于需要維持治療的 HIT患者，推薦選擇VKA。個(gè)別情況下(如孕婦) 可使用達(dá)肝素(2B)。 PICO 29：長(zhǎng)期服用VKA患者INR值突然異常時(shí)如何進(jìn)行劑量調(diào)整?推薦意見(jiàn) (1)對(duì)于以前INR值穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)的患者，其單次的INR超出目標(biāo)范圍0.5個(gè)INR單位(低于或高于INR目標(biāo)范圍)，應(yīng)尋找INR波動(dòng)的原因，包括依從性、藥物食物之間的相互作用等因素，如找到相關(guān)因素，建議繼續(xù)使用當(dāng)前VKA劑量，糾正影響因素，并在714d內(nèi)繼續(xù)當(dāng)前劑量并重新測(cè)試INR。(2)如INR值異常持續(xù)或超出范圍值較大時(shí)，應(yīng)調(diào)整VKA劑量(VKA每周劑量增加或減少5%20%)。調(diào)整VKA每周劑量的最佳過(guò)程尚未確定。在進(jìn)行劑量調(diào)整的48h 以后應(yīng)密切復(fù)查INR，并評(píng)估VKA穩(wěn)定狀態(tài)，確定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。保守劑