1、腹水的診斷和鑒別北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科郭長吉一、腹水的概念正常人體腹腔內(nèi)有少量液體（約 20-50ml ）起潤滑作用。任何原因使腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生 的速度超過吸收的速度，使腹腔內(nèi)游離液體增多稱腹水。腹水的發(fā)生常是各種原因共同作用 的結(jié)果。由腹腔、盆腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的腹水稱惡性腹水。二、腹水的病因不同地區(qū)、不同部門的資料來源，其病因組成及分布有所不同。下表為美國兩個(gè)學(xué)院的綜合內(nèi)科和胃腸病/肝病病房的901例腹水穿刺結(jié)果。原因數(shù)字（占總數(shù)的衿慢性肝實(shí)質(zhì)疾?。ǜ斡不途凭愿窝祝?5884.1混合型（門脈高壓+ 其他原因，例如：肝424.7242.7惡性，不伴有其他原因232.6結(jié)核，不伴有其他原

2、因60.7暴發(fā)性肝衰竭60.740.4腎源性（透析性腹水）20.2其他各種各樣原因363.9國內(nèi)報(bào)道:肝硬化44.5%46.8%腫瘤38.0%39.3%結(jié)核性腹膜炎4.8%13.0%0.9%12.7%三、腹水的發(fā)生機(jī)制 1、門脈壓力增高組織液是血漿濾過毛細(xì)血管壁而形成的，濾過和重吸收兩種力量的對比決定液體移動(dòng)的方向。具體說，液體在血管壁內(nèi)外移動(dòng)的方向取決于四個(gè)因素，即毛細(xì)血管血壓、組織液靜水壓、血漿膠體滲透壓和組織液膠體滲透壓。其中，毛細(xì)血管血壓和組織液膠體滲透壓是促使液體自毛細(xì)血管內(nèi)向血管外濾過的力量；而血漿膠體滲透壓和組織液靜水壓則是將液體自毛細(xì)血管外吸入血管內(nèi)的力量。濾過的力量和重吸收的

3、力量之差稱為有效濾過壓，這就是著名的Starling 體液平衡理論。這一理論同樣適用于腹水形成的解釋，可用下述簡單公式表 示：血漿膠體滲透壓-腹水膠體滲透壓=門靜脈毛細(xì)血管靜水壓-腹腔內(nèi)腹水靜水壓門靜脈壓力升高，毛細(xì)血管的動(dòng)脈端液體大量逸出血管進(jìn)入組織間隙，而在靜脈端由于血漿白蛋白減少、血漿膠體滲透壓降低， 組織間隙的液體不能順利地返回到血管內(nèi)致組織間 隙液體大量潴留，進(jìn)而經(jīng)臟層腹膜溢入腹腔形成腹水。由于血漿內(nèi)蛋白不易通過血管壁，因此腹水內(nèi)的蛋白濃度很低，常在5-10g/L。血漿膠體滲透壓-腹腔膠體滲透壓v門靜脈毛細(xì)血管壓T -腹腔內(nèi)腹水靜水壓，腹水T在肝病腹水病人，必然有門靜脈血管床的壓力增

4、高和常常有血漿膠體滲透壓下降，在這肝病病人常有低蛋白血兩個(gè)因素中，門靜脈壓力與腹水形成的關(guān)系較低蛋白血癥更為重要; 癥而沒有腹水，而有肝病腹水的病人決不會(huì)沒有門脈高壓。2、血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓J -腹水膠體滲透壓門靜脈毛細(xì)血管壓-腹腔內(nèi)腹水靜水壓，腹水血漿膠體滲透壓主要取決于分子量較小的血漿白蛋白的濃度。當(dāng)血漿膠體滲透壓v2.352kPa （v 240mm9,或血漿白蛋白濃度v 25g/L時(shí)（如肝硬化、腎病綜合征），容易出 現(xiàn)腹水。臨床有證據(jù)表明，單純的低蛋白血癥可有全身浮腫而無腹水出現(xiàn)。3、肝臟淋巴液回流障礙肝竇與Disse間隙之間的肝竇膜有極大的通透性。正常時(shí)的肝竇的內(nèi)皮細(xì)胞是

5、不連續(xù) 的，存在著較大的孔隙，白蛋白幾乎可以自由通過，肝淋巴液中的蛋白質(zhì)濃度約為同時(shí)測得血漿濃度的95%因此，膠體滲透壓高低在肝淋巴液的生成上不起作用，其生成量僅決定于 肝竇膜兩側(cè)流體靜壓的壓力差。實(shí)驗(yàn)證明，這種差值僅升高0.098-0.19kPa（10-20 mmH 2O）就會(huì)引起含蛋白在內(nèi)的溶質(zhì)和水大量漏出，此淋巴液富含蛋白質(zhì)。肝硬化時(shí)，由于門靜脈高壓和假小葉形成時(shí)肝竇受擠壓及竇后梗阻等原因，使肝淋巴 生成增多，如過量淋巴液不能有效回流入血?jiǎng)t可由肝表面大量逸出猶如淚珠漏至腹腔，成為富含蛋白質(zhì)的腹水。4、鈉、水潴留肝硬化時(shí)存在有鈉、水潴留。有關(guān)鈉水潴留在肝硬化腹水形成的地位，目前有三種學(xué)說：

6、1）充盈不足（underfill theory ）學(xué)說 在腹水形成開始時(shí)，有效血容量稍微減少（血 管內(nèi)腔有輕度收縮），這導(dǎo)致了血漿膠體滲透壓輕度升高和門脈壓力的輕度下降，以便在血管內(nèi)和腹水之間建立新的平衡。血漿容量下降激活了血漿腎素、醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腎鈉潴留，血漿容量和血漿膠體滲透壓恢復(fù)至原來的水平。然而，由于腹水進(jìn)一步形成使血漿容量不能恢復(fù)至正常水平，所以激活的感受器并沒有被鈉和水的潴留而關(guān)閉。患者血漿內(nèi)（小于低血容量刺激導(dǎo)致）血管加壓素、去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素和醛固酮的濃度增加。2）泛溢學(xué)說（overflow theory）這種觀點(diǎn)是由Lieberman于1970年提出的，

7、在進(jìn)行廣泛的研究后發(fā)現(xiàn)與正常個(gè)體相比 肝病腹水病人顯示持續(xù)的高血漿容量，和在有無腹水的肝病患者之間其血漿容量的平均水平 無顯著差異。Lieberman推測在肝病病人發(fā)生了某些當(dāng)時(shí)未知的刺激腎鈉潴留的因素和血漿 容量原發(fā)性增加與門脈高壓一起導(dǎo)致腹水的形成。3）周圍動(dòng)脈擴(kuò)張理論 （peripheral arterial vasodilation theory ） 這種新理論（1988 年Schrier首先提出）提出門脈高壓導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血管擴(kuò)張使有效動(dòng)脈循環(huán)血量下降。有 人假設(shè)，這些事件在早期代償性肝硬化、腹水發(fā)生之前即已出現(xiàn)；隨著肝病的自然病程的進(jìn)展，神經(jīng)體液的興奮性增加，腎保留鈉進(jìn)一步增加，血

8、漿容量擴(kuò)張；從而導(dǎo)致了過多的液體 流入腹膜腔。根據(jù)血管擴(kuò)張理論，在肝硬化的自然病史中早期適用于充盈不足理論，晚期適用于泛溢學(xué)說。自從血管擴(kuò)張學(xué)說普及以來國際上已經(jīng)廣泛開展研究尋找血管擴(kuò)張的介質(zhì)。很多物質(zhì)被研究和被排除，一氧化氮（Nitric oxide ）目前看來最有可能是其介質(zhì)。雖然在門脈高壓和發(fā)生腎鈉潴留之間所出現(xiàn)的事件的確切結(jié)果還不完全清楚，看 來是門脈高壓導(dǎo)致一氧化氮水平增加。一氧化氮依次調(diào)節(jié)內(nèi)臟和末梢血管擴(kuò)張伴隨著門脈直壓。晚期肝硬化在一氧化氮所致的低血壓的狀態(tài)下神經(jīng)體液被激活（包括腎素-醛固酮系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)，加壓素和內(nèi)皮素-1 ）以嘗試維持有效灌注壓。當(dāng)淋巴液從高壓的肝竇濾出、

9、然后自肝被膜（格利森被膜）漏出且超過膈淋巴管重吸收游離液體的能力時(shí)腹水形成。25、腹膜毛細(xì)血管通透性增加腹膜的炎癥（結(jié)核、普通細(xì)菌、球抱子菌屬感染等）、腹膜腫瘤侵潤，或膽汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可刺激腹膜毛細(xì)血管，致其通透性增加，含蛋白的液體“滲出”和細(xì) 胞外液進(jìn)入腹膜腔以重新建立膠體滲透壓的平衡而引起腹水形成。6、腹腔內(nèi)臟器破裂空腔臟器穿孔時(shí)可有其內(nèi)容物積聚于腹腔；實(shí)質(zhì)臟器破裂則可見血腹；囊腫破裂則其 內(nèi)容物亦進(jìn)入腹腔。7、腹腔內(nèi)淋巴管阻塞或破裂惡性腫物、結(jié)核及腹腔內(nèi)慢性炎癥等均可累及淋巴結(jié)或阻塞淋巴管，導(dǎo)致淋巴液滲出 或含有乳糜的淋巴管破裂，引起乳糜性腹水形成。四、臨床表現(xiàn)腹水+ 原

10、發(fā)病的表現(xiàn)1、腹水的表現(xiàn)腹水可突然發(fā)生，亦可緩慢出現(xiàn)。突然發(fā)生者常有誘因，例如肝硬化患者發(fā)生上消化道 出血后常迅速出現(xiàn)腹水或原有腹水者腹水量明顯增多。此外，感染、鈉鹽攝入過多、飲酒等亦為常見誘因。腹水出現(xiàn)前常先有腹脹，而后出現(xiàn)腹水。腹水量較少者臨床癥狀可不明顯；大量腹水常有腹脹，壓迫膈肌或并發(fā)胸水時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。主要體征有：少量腹水體征不明顯，水坑征（ puddle sign ）可檢出少至120ml的腹水 （需要病人取手-膝位）。大多數(shù)少量腹水經(jīng)腹部超聲檢查（少至100ml腹水）得到證實(shí)。腹水量在1500ml以上時(shí)移動(dòng)濁音陽性。大量腹水則腹壁可觸及液波震顫。如腹水產(chǎn)生很快，腹部可呈對稱性膨隆

11、，腹壁緊張度增加，外貌如球形，甚至可出現(xiàn)臍疝。如腹水形成較慢， 當(dāng)有大量腹水時(shí)，在仰臥位腹水流向兩側(cè)脅腹，形成蛙腹，直立體位則腹水流向下腹部使其 膨出。腹水可通過使用下述系統(tǒng)進(jìn)行半定量：1+僅通過仔細(xì)檢查才能檢出腹水；2+容易檢出但相對少量；3+明顯腹水但沒有張力；4+張力性腹水。上述系統(tǒng)對慢性腹水定量相對較好，但爆發(fā)性肝衰竭或手術(shù)后乳糜性腹水病人可能腹部 有張力而沒有大量的腹水。2、原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)五、診斷方法一）病史1、年齡：青年人應(yīng)多考慮結(jié)核性腹膜炎、惡性淋巴瘤等；中年及老年患者最常見 的原因?yàn)楦斡不?，其次為腹腔腫瘤。2、性別：男性以肝硬化多見，女性尚應(yīng)考慮婦科腫瘤、宮外孕破裂、黃體及

12、卵巢 囊腫破裂等。3、既往史：有血吸蟲疫水接觸史者， 應(yīng)考慮血吸蟲病性肝纖維化的可能；有乙型、丙型病毒性肝炎病史者，常為肝炎后肝硬化；長期慢性充血性心力衰竭、慢性 肺心病者可能為心源性腹水；有腹腔外器官結(jié)核病史者，應(yīng)考慮結(jié)核性腹膜炎 的可能；慢性腎炎、腎病綜合征病史者應(yīng)考慮腎臟疾病所致腹水可能。二）伴隨癥狀和體征1、水腫：下肢先有水腫，繼而出現(xiàn)腹水者一常見于慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞等。下肢水腫出現(xiàn)于腹水之后一主要應(yīng)考慮肝硬化、腹膜癌病、惡性淋巴瘤、結(jié)核性腹膜炎等。全身水腫伴腹水者一多見于慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、慢性腎炎腎病型及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。2、發(fā)熱

13、：應(yīng)考慮急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、急性胰腺炎、阿米巴肝膿腫破裂、惡性淋巴 瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腹膜炎等。3、嘔血與黑糞：常見于肝硬化、原發(fā)性肝癌、胃癌、胰頭癌、膽總管癌、壺腹周圍癌，慢性腎功 能不全尿毒癥期亦可出現(xiàn)嘔血及黑糞。4、黃疸：輕度黃疸見于肝硬化、慢性充血性心力衰竭、下腔靜脈阻塞、慢性胰腺炎等；深 度黃疸多見于重癥肝炎、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤和膽道腫瘤。5、肝臟腫大：見于慢性充血性心力衰竭、下腔靜脈阻塞及肝靜脈阻塞所致的肝瘀血。原發(fā)性肝癌時(shí)肝臟可明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬。肝硬化早期可輕度腫大，晚期肝臟縮小。6、脾腫大：常見于肝硬化、肝靜脈阻塞、門靜脈血栓形成或腫瘤侵犯門靜脈導(dǎo)致門靜 脈高壓

14、所致的脾腫大。7、腹壁靜脈曲張：以臍為中心，向四周呈放射狀分布，血流方向呈離臍方向者多見于 肝硬化門脈高壓癥；曲張靜脈在腹壁兩側(cè)，血流方向自下而上者多為下腔靜脈阻塞。8、出血傾向：多見于肝病晚期及尿毒癥時(shí)。9、肝掌、蜘蛛痣：多見于慢性肝病。腹痛：多見于腹腔臟器炎癥、穿孔或腫瘤。腹水伴有腹部腫塊：應(yīng)考慮腹腔腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，如乳腺、肺、結(jié)腸和胰腺原發(fā)腫瘤常轉(zhuǎn)移至腹膜 ）及結(jié)核，女性病人尚應(yīng)考慮婦科腫瘤及Meig s綜合征。呼吸困難及頸靜脈怒張：見于心源性腹水及大量腹水壓迫膈肌時(shí)。胸水：肝硬化時(shí)可出現(xiàn)右側(cè)胸水或雙側(cè)胸腔積液，胰腺炎時(shí)可合并左側(cè)胸水， 充血性心力衰竭時(shí)亦可有胸水且多為右側(cè)，SLE

15、、Meig s綜合征、結(jié)核性胸膜炎等均可出現(xiàn)胸水。惡液質(zhì)：見于腫瘤、重癥結(jié)核病和重度營養(yǎng)不良等。三）腹水檢查1、腹水外觀1 ）淡黃色、稀薄透明狀一多見于肝硬化及其他良性病變所致的腹水。2）乳白色一多為乳糜性腹水。對乳白色或明顯牛奶樣的腹水應(yīng)當(dāng)測量甘油三酯的濃度根據(jù)定義，乳糜腹水其腹水甘油三酯的濃度大于200mg/dL（2.26mmol/L）和大于血清水平；通常其濃度大于1000mg/dL（11.3mmol/L）。無菌的但稍微混濁而無細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的肝硬化腹水（即乳白色的）其甘油三酯的濃度增加6440mg/dL （0.72 0.45mmol/L ）,而清亮的肝硬化腹水為為 189mg/dL（0.2

16、0 0.10mmol/L）。常見疾病有腹腔內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤、腹腔內(nèi)炎癥性病變（包括結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)炎、 門靜脈血栓形成等）、腹膜后腫瘤、胸導(dǎo)管阻塞（炎癥、絲蟲病、梅毒）、肝硬化、創(chuàng)傷（多由外科手術(shù)引起）等。3 ）血性腹水一粉紅色：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10000/ mm3是粉紅色外觀的臨界值；少于這個(gè)濃度將是清亮的或混濁的液體。一明顯血性：腹水 RBC#數(shù)20000/mnf血性腹水提示腫瘤，特別是肝細(xì)胞癌（50%或卵巢細(xì)胞癌（腹膜癌病 22%。結(jié)核性腹膜炎（不足5%）、胰腺炎、子宮內(nèi)膜異位、腸系膜囊腫、肝或腸系膜血栓形成、腹部創(chuàng)傷、 肝硬化和內(nèi)臟穿孔可伴有血性腹水。在肝硬化病人，大多數(shù)血性腹水是由腹水穿

17、刺損傷引起。如果腹水穿刺有損傷，僅1個(gè)PMN：匕250個(gè)紅細(xì)胞可歸于血液污染腹水和僅1個(gè)淋巴細(xì)胞比750個(gè)紅細(xì)胞。 3.4 ）渾濁一非中性粒細(xì)胞性（即，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)少于250/ mm）腹水液是透明的和通常略帶黃色，含蛋白很少的腹水液可能沒有顏色和相似于水的顏色。大多數(shù)不透明的混濁腹水標(biāo)本是由中性粒細(xì)胞引起。 中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)少于 1000/mm3的液體可能幾乎是清亮的。 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過 5000/mm3的液體相當(dāng)混濁，但計(jì)數(shù)50000/mm3腹水像化膿性一樣粘稠。5）茶色一胰性腹水可表現(xiàn)為茶色。推測是由于胰酶使腹水中的紅細(xì)胞變性，經(jīng)離心使 紅細(xì)胞沉下去而呈現(xiàn)茶色外觀。6）棕色一深棕色的

18、腹水應(yīng)當(dāng)檢測膽紅素的濃度。腹水膽紅素濃度大于6mg/dL （102科mol/L ）和大于血清膽紅素濃度提示膽管系統(tǒng)或上部腸道穿孔。7）黑色（Black fluid ）一出血性胰腺炎可使腹水深染看上去是黑色，惡性黑色素瘤 也可引起黑腹水。2、腹水比重 傳統(tǒng)上將腹水比重1.018視為滲出液，而v 1.018為漏出液。惡性腹水常1.018,但無法與感染性腹水鑒別；約40哪性腹水的比重1.016。3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)任何炎癥原因引起的腹水和任何炎癥并發(fā)癥引起的腹水均可使腹水液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的最常見的原因是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（ SBP ,在SBP,白細(xì)胞總 數(shù)以及絕對PMN十?dāng)?shù)均升高。PM

19、N的百分比幾乎總是大于 50啼口通常大于70%在結(jié)核性腹 膜炎和腹膜癌病通常以淋巴細(xì)胞為主。 乳糜性腹水由于含有乳糜的淋巴液漏， 出白細(xì)胞計(jì)數(shù) 可以增加。惡性相關(guān)的腹水可能有 PMN十?dāng)?shù)升高（在一組病人中有16%）,推測起來是由于死亡的腫瘤細(xì)胞可能吸引中性粒細(xì)胞到腹水中來。通常在惡性相關(guān)性腹水中PMNFF高不明顯；這有助于與SBP弓I起的PMNFF高進(jìn)行鑒別。4、革蘭氏染色當(dāng)懷疑SBP時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹水革蘭氏染色檢查。取 50ml腹水，離心沉淀后仔細(xì)檢查， 在SBP的早期檢出細(xì)菌白敏感性僅為10%非離心的腹水革蘭氏染色僅 7%日性。大約含10000個(gè)細(xì)菌/ml以上才能經(jīng)過革蘭氏染色方法檢出；在S

20、BP細(xì)菌的中位數(shù)濃度僅為1個(gè)細(xì)菌/ml。5、培養(yǎng)中性粒細(xì)胞性腹水床邊用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水接種，在91%- 93%勺病例檢出細(xì)菌生長。而“傳統(tǒng)”的培養(yǎng)方法培養(yǎng)陽性率為42%- 43%6、結(jié)核的涂片和培養(yǎng)腹水直接涂片檢出分枝桿菌的敏感性僅0%- 2%將腹水液進(jìn)行最佳處理后進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，敏感性50%7、細(xì)胞學(xué)檢查）腫瘤細(xì)胞?；旧?00%有腹膜癌病的病人腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性。然而僅約2/3的惡性有關(guān)腹水病人有腹膜癌病，其余1/3惡性有關(guān)的腹水病人系由肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌或由淋巴瘤引起 （過去假定惡性腹水僅由腹膜癌病所引起。多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移和重疊在肝硬化上的肝細(xì)胞癌沒有被看 作為“惡性腹水”的原因），肝瘤罕有轉(zhuǎn)

21、移到腹膜，這些病人陽性的細(xì)胞學(xué)是不常見的。因此腹水細(xì)胞學(xué)陽性率理論上應(yīng)在2/3左右，但實(shí)際報(bào)道為45%-80%但個(gè)別報(bào)道僅為27.7%。）染色體檢查癌性體液細(xì)胞染色體有明顯異常而良性體液細(xì)胞無改變。Benedict認(rèn)為：假如發(fā)現(xiàn)有明顯的非整倍體細(xì)胞（不論有無標(biāo)記染色體）即能作出惡性疾患診斷且無假陽性。、生化及免疫學(xué)檢查）腹水蛋白A、腹水總蛋白（TP）肝硬化腹水中的蛋白質(zhì)濃度幾乎全部由血清蛋白質(zhì)濃度和門脈壓力所決定的。有相對高的血清蛋白質(zhì)濃度的肝硬化病人將有相對高的腹水蛋白質(zhì)濃度。由于這種關(guān)系，幾乎20%無并發(fā)癥的肝硬化腹水標(biāo)本中的蛋白質(zhì)濃度大于2.5g/dL。在利尿10公斤后腹水液總蛋白濃度增

22、加一倍，這樣的肝硬化腹水病人中67%在利尿結(jié)束后其腹水蛋白濃度超過2.5g/dL 。幾乎1/3惡性腹水病人有多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移或肝細(xì)胞癌作為腹水形成的原因；它們腹水液中的蛋白質(zhì)濃度是低的。心源性腹水蛋白質(zhì)濃度大于2.5g/dL 。惡性腹水中蛋白常3.0g/dl ，腹水/血清比值0.5。但感染性腹水中蛋白含量也可較高， 且少數(shù)肝硬化單純性腹水蛋白含量可3.0g/dl 。B、血清腹水白蛋白梯度（ S-AAG血清腹水白蛋白梯度（SAAG對腹水進(jìn)行分類優(yōu)于腹水總蛋白濃度。為計(jì)算這個(gè)梯度，要測定血清和腹水標(biāo)本中的白蛋白的濃度，然后用血清白蛋白值減去腹水液中的白蛋白值即可。白蛋白梯度的使用是基于膠體滲透 -流體

23、靜力學(xué)平衡的概念。如果 病人有一高的門脈壓力，則必然有一高的膠體滲透梯度與之相匹配。在血清蛋白質(zhì)中，白蛋白對血清膠體滲透壓的形成起主要的作用。在門脈高壓病人中，血清和腹水白蛋白濃度差別很大。當(dāng)S-AAG 1.1/dl時(shí)為門脈高壓性腹水，反之為非門脈高壓性腹水。根據(jù)S-AAG對腹水進(jìn)行分類高梯度（至1.1g/dl）肝硬化酒精性肝炎TB心源性腹水多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌爆發(fā)性肝衰竭Budd-Chiari 綜合征門靜脈血栓形成靜脈閉塞性疾病急性妊娠脂肪肝粘液性水腫“混合性”腹水低梯度（三1.1g/dl）腹膜癌?。o肝硬化）胰性腹水（無肝硬化）膽源性腹水（無肝硬化） 腎病綜合征結(jié)締組織病伴腹水腸梗阻或梗塞所致腹

24、水如果SAAR 1.1g/dl（11/L）,病人有門脈高壓，正確性為97%其梯度越高其門脈壓力愈大。相反，如果血清-腹水白蛋白v 1.1g/dl ，不管使用的目的如何，病人沒有門脈高壓;在描述腹水時(shí)，高白蛋白梯度和低白蛋白梯度應(yīng)當(dāng)替代漏出液和滲出液的術(shù)語。SAAG寸肝硬化和非肝硬化腹水病人進(jìn)行分類正確性約為97%注意：（1、腹水及血清標(biāo)本應(yīng)相對同時(shí)獲得在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)（2）如果病人病情不穩(wěn)定，門靜脈壓力也會(huì)改變（例如休克），這樣測得的白蛋白梯度可靠性差。(3)如果肝硬化病人血清白蛋白少于1.1g/dl (這種情況非常罕見)，其梯度將不能反映真實(shí)的情況。(4)在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室，脂質(zhì)干擾了白蛋白的

25、測定，因此，乳糜性腹水可能有著假性高 梯度。(5)因球蛋白也是血液滲透壓的組成部分，對SAAG會(huì)造成影響。只有當(dāng)血清球蛋白在30-50g/L范圍內(nèi)時(shí)，SAAG才能較確切地反映滲透壓梯度及門脈壓力。過高的球蛋白水平會(huì) 導(dǎo)致SAAG真實(shí)門脈壓力偏低，反之，過低的球蛋白水平會(huì)導(dǎo)致SAAGt高。Hoefs提出當(dāng)SAAG4 9-14之間時(shí)，如果血清球蛋白小于 30g/L或大于50g/L ,則需要 使用經(jīng)球蛋白校正的 SAAG能正確反映門脈壓力，公式為：校正的 SAAG=0.016X 血清球 蛋白(g/L) +25 X SAAG由于腫瘤和炎癥所致腹水的機(jī)理有相似之處，所以上述指標(biāo)用于鑒別腫瘤性還是炎癥性腹

26、水比較困難。另外當(dāng)惡性腫瘤有肝轉(zhuǎn)移并致腹水形成時(shí)，S-AAG可1.1 , 反之，當(dāng)腹膜癌病月M水S-AAG1.1時(shí)，提示有肝轉(zhuǎn)移的可能。2)乳酸脫氫酶(LDH)LDH 廣泛存在于人體各組織中(骨骼肌、心肌、肝脾)，惡性腫瘤可由于腫瘤細(xì)胞壞死而引起血清 LDH增高，和腫瘤直接接觸的體液如胸腹水中LDH常3.34 Mmol.s -1/L,LDH ,腹水/血清比值0.6,(其腹水/血清(AF/S)比值在無并發(fā)癥的肝硬化腹水中約為0.4。)如果LDH8.35Mmol.s -1/L ,腹水/血清比值1.0時(shí)，則高度提示惡性腹水。LDH鑒別良惡性腹水的敏感性為5774%特異性93100% 亦有作者發(fā)現(xiàn)其在

27、良惡性腹水間無明顯差異。此外感染性腹水LDH也增高。腹水LDH同工酶分析也有一定價(jià)值；惡性腹水中的 LDH、4、5、為主，而肝硬化腹水中以 LDH為主。LDH在惡性腹水中升高原因未明。3)纖維連接蛋白(Fibronectin Fn ):Fn 為一種高分子蛋白，它存在血液、淋巴、和組織中；亦存在于結(jié)締組織和某些細(xì)胞 如血管內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞表面；主要由成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，肝細(xì)胞亦有合成和分泌。一般認(rèn)為如以75mg/L為界值，則其診斷惡性腹水的敏感性為83.3%100%特異性為75100% 準(zhǔn)確性80100%Fn 在結(jié)核性腹膜炎時(shí)也可明顯升高，應(yīng)注意鑒別。腹水中Fn來

28、源未明，可能與下列因素有關(guān)：瘤細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物刺激使血漿中Fn滲入腹腔，瘤細(xì)胞合成和分泌 Fn,(3)腫瘤表面Fn脫落入腹水。4)脂質(zhì)膽固醇(Cholesteral Ch ) : Jungst等以48mg/dl為界值，其診斷惡性腹水的敏感性、 特異性和有效性分別為90.1%和92.3% 。Ch 在SBP和結(jié)核性腹水中也可升高。如聯(lián)合檢測溶菌酶和腺甘脫氨酶則有助于鑒別。 腹水中Ch升高的機(jī)制尚無滿意的解釋，可能為惡性病變時(shí)腹膜間皮細(xì)胞變性、局部脂 質(zhì)代謝障礙以及惡性病變的反應(yīng)過程導(dǎo)致組織崩解釋出Ch的結(jié)果。5)、鐵蛋白為體內(nèi)貯存鐵的蛋白質(zhì)，廣泛分布于機(jī)體細(xì)胞中，其中以肝、脾及骨髓中含量最高。 當(dāng)

29、鐵蛋白500Mg/L或腹水/血清比值1時(shí)常提示惡性。Yinnon等發(fā)現(xiàn)鐵蛋白濃度在較低水平時(shí)良性和惡性滲液間有相當(dāng)?shù)闹丿B，當(dāng)鐵蛋白3000Mg/L和腹水/血清比值20:1時(shí)則僅見于惡性腹水。惡性腹水中鐵蛋白含量升高的原因尚不清楚，有人認(rèn)為系癌細(xì)胞所合成的鐵蛋白直接釋入腹水中且腹水中鐵蛋白較血液中鐵蛋白代謝緩慢所致。6） AFPAFP是人體在胚胎時(shí)期血液中含有的一種特殊蛋白質(zhì)；在胎兒的肝細(xì)胞中合成，出生一 周后及正常人陰性或僅有微量。當(dāng)患原發(fā)性細(xì)胞癌時(shí)，肝細(xì)胞又恢復(fù)合成AFP的能力。據(jù)報(bào)道腹水AFP檢出肝癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為87% 95咐口 94%。7）CEA （癌胚抗原）為結(jié)腸組織

30、中提取之分子量為30萬的糖蛋白。多數(shù)認(rèn)為腹水中 CEA15ng/ml或腹水/血清比值1則惡性可能大。Martinez-Vea 測定106例胸腹水CEA以30ng/ml為界值，其診斷惡性胸腹水敏感性 為27%特異性為100%Gandhi等比較了 53例（良性17例、惡性38例）胸腹水檢測結(jié)果，其對良惡性鑒別的 敏感性為52.3%,特異性100%聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測其敏感性升至81.6%而特異性不變。我院25例惡性腹水（肝癌 8例，非肝癌17例）CEA預(yù)測非肝癌惡性腹水的特異性達(dá) 98.6%但敏感性僅58. 8% 。有人發(fā)現(xiàn)少數(shù)良性腹水也可見CEA升高偶可與惡性腹水重疊。惡性腹水CEA升高原因未明，可能

31、為血循環(huán)中漏出或侵犯腹膜的腫瘤直接分泌及腹水中 CEA代謝緩慢所致。8） CA19-9CA19-9 是胃腸道腫瘤的相關(guān)抗原，分子量為 300500萬。胰腺癌陽性率 7694%敏 感性80%右，/I異性9195%。膽囊癌及膽管癌陽性率分別為 72.764.3%;肝細(xì)胞癌 為 32%。我院結(jié)果（共90例腹水，肝癌腹水 8例，非肝癌腹水17例）,以37Hmi為界值，對 非肝癌惡性腹水鑒別的敏感性、特異性分別為 82.45及98.5%;若聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查其敏感性 升至94.1%而特異性不變。由于CA19-9對肝癌腹水不敏感，所以當(dāng)S-AAG1.1時(shí)應(yīng)聯(lián)檢測腹水 AFP及進(jìn)行B超和/ 或CT檢查，以期對肝

32、癌及非肝癌腹水均能做出較為滿意的鑒別。9）CA125CA125是一種分子量為11萬的穩(wěn)定的糖蛋白，為卵巢癌（粘液性癌除外）的診斷和隨 訪的有用方法；亦可用于卵巢癌腹水的鑒別。CA125在所有的良惡性腹水中均可升高而以卵巢癌腹水較為突出，所以除卵巢癌外在 其他腫瘤所致的腹水的鑒別上意義有限。10）溶菌酶存在于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性多形核白細(xì)胞的溶酶體內(nèi)。炎癥時(shí)這些細(xì)胞釋放出溶菌酶，故惡性腹水該酶低于其他原因所致的腹水。如腹水溶菌酶23mg/L,則提示惡性。11）腺昔脫氨酶（ADA結(jié)核性腹水ADA活性明顯高于惡性腹水、SBR肝硬化及其它各種腹水。由于結(jié)核性 腹水和惡性腹水在比重、蛋白測定、腹水

33、Ch、Fn及S-AAG等項(xiàng)測定上無明顯差別，所 以加測腹水ADA有助于兩者鑒別。12） PH有人將腹水液pH用于鑒別感染性或惡性腹水與無并發(fā)癥的肝硬化腹水。在兩個(gè)最近的，較大的樣本研究中發(fā)現(xiàn) pH對診斷沒有幫助。在一個(gè)研究中，直到PMN十?dāng)?shù)升高到2000/mm3 之前pH仍然保持正常( 7.35)。腹水液pH看來只是PM特在的間接測量。13)乳酸有人用腹水乳酸鹽的濃度作為感染或腫瘤的標(biāo)志物。然而，乳酸鹽像腹水中的pH值檢測一樣有同樣的問題。乳酸鹽檢測也是一項(xiàng)沒有幫助的和花費(fèi)-效應(yīng)比不好的檢查。14)淀粉酶在無并發(fā)癥的肝硬化腹水，平均腹水液淀粉酶的濃度是4244IU/L ,和淀粉酶的腹水/血清比值大約是 0.4.在胰腺炎或腸穿孔病人腹水淀粉酶濃度升高到平均值以上。在胰性腹 水，腹水淀粉酶的濃度平均約2000U/L和在胰性腹水腹水/血清比值平均約為 6。15)葡萄糖由于葡萄糖的分子量小，它很容易進(jìn)入腹水中。因此，腹水液的糖的濃度與血清的濃度是相似的，除非正在不斷的在腹膜腔內(nèi)被白細(xì)胞或細(xì)菌所消耗。然而，在SBP期間腹水液中的葡萄糖濃度與無菌性腹水相比并不低；或在SBP病人腹水液中葡萄糖濃度與感染發(fā)生之前的葡萄糖濃度相比并不低。如果腹水合并腸穿孔(例如：潰瘍或憩室穿孔)，葡萄糖的濃 度通常明顯降低并可低至 0mg/dL。9、其他1)端粒酶端粒：染色體端部的一種特殊結(jié)構(gòu)稱為端粒( Te