1、老年ESRD病人腹膜透析治療策略老年（elderly）的定義WHO及西方一些發(fā)達國家65歲我國： 中華人民共和國老年人權益保障法第二條 規(guī)定：老年人為60周歲文獻：65-75歲老老年（oldest-old）: 85歲老年ESRD患者正在成為透析的主要人群USRDS-ADR報告顯示 ESRD患者中65歲的老年人占35% 在新增加ESRD病人，65歲占49.6% 65歲老年人占總透析人群44% 透析病人的平均年齡為62歲歐洲腎病學會(ERA EDTA) 接受HD患者,年齡60歲占52%CSN調查:北京地區(qū)HD 60-69歲占36% 70歲以上占11% 美國USRDS統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)1996年至2003年老

2、年透析病人逐漸增多，而且80歲以上就由7054人上升到13577人，增加57%老年ESRD患者正在成為透析的主要人群老年ESRD患者是一組特殊人群年齡65歲生理機能低下病種特殊糖尿病居多合并癥多尤其是心、腦血管系統(tǒng)獨立生活及自我護理能力差老年ESRD患者是透析治療or保守治療？Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 19551962這是一項關于年齡大于75歲的ESRD患者透析或不透析治療生存率的比較，其中有52例透析患者，77例保守治療患者。老年人透析治療的選擇 老年病人所有器官的生理功能有所下降除了ESRD之外 老年透析病人78%至少患有一種額外的慢性疾病30%

3、患有3種或更多的疾病老年透析病人冠心病的發(fā)病率為16%，明顯高于一般人群或所有ESRD人群老年ESRD病人常伴隨合并癥原發(fā)疾病 高血壓 糖尿病 結締組織病 多囊腎繼發(fā)疾病 腦血管意外 外周血管疾病 冠狀動脈疾病 治療并發(fā)癥(如 Cushing綜合征 Addison綜合征) 多囊肝等合并疾病 失明或視力低下 步態(tài)紊亂 骨關節(jié)炎 骨質疏松癥 耳聾 吸毒或藥物成癮 藥物反應 藥代動力學改變 精神失常 抑郁 腫瘤 截肢 結腸造口 營養(yǎng)不良老年人透析治療的選擇鑒于各種合并疾病嚴重影響ESRD治療的過程和效果對于老年ESRD病人，在判定何為其腎臟替代治療的適當方式時，應充分考慮：老年病人作為一個個體的特殊

4、要求老年病人的與非老年病人的差異其他醫(yī)學和社會經(jīng)濟學因素提倡早期透析，以預防或減輕各種合并癥的發(fā)生及營養(yǎng)不良，提高生活質量及生存率eGFR進量）所致便秘：因透析液影響腸蠕動所致營養(yǎng)不良：老年人本身進食少或合并消化系統(tǒng)疾病疝/子宮脫垂：由于老年人腹壁肌肉較薄，其張力下降多發(fā)性憩室：便秘可誘發(fā)憩室炎和憩室穿孔老年腹膜透析病人的合并癥老年腹膜透析病人的透析充分性老年腹膜透析病人的腹膜炎 老年腹膜透析病人腹膜炎的發(fā)生率并不高于非老年病人Nolph KD 1990 完全自理 部分自理 不能自理Baek MY 1997老年腹膜透析病人的腹膜炎 病人完成透析液交換操作的能力是否影響腹膜炎的發(fā)生率？有研究表明

5、依靠助手和自我完成腹膜透析操作的老年病人，其腹膜炎的發(fā)生率沒有明顯的差異長期臥床的病人腹膜炎的發(fā)生率較高，可能與操作污染或腸道功能紊亂相關老年腹膜透析病人的腹膜炎 老年病人導致腹膜炎的致病微生物的分布情況與非老年病人相近培養(yǎng)陰性腹膜炎的發(fā)生率較低表皮葡萄球菌性腹膜炎發(fā)病率較高 老年人手的靈活度較低，在交換操作中污染的機 會增加有關。老年腹膜透析病人的腹膜炎Gram陰性細菌性腹膜炎發(fā)生率較高老年人胃腸道疾病的發(fā)病率增高便秘 憩室病 腸道穿孔Gram陰性細菌性腹膜炎老年腹膜透析病人腸桿菌非老年腹膜透析病人假單胞菌老年腹膜透析病人的腹膜炎 老年腹膜透析病人腹膜炎致死亡的危險性 明顯高于非老年病人老年

6、腹膜透析病人的出口感染 老年腹膜透析病人出口和隧道感染的發(fā)生率低于非老年病人可能與老年病人活動量減少有關老年腹膜透析病人的營養(yǎng)不良Issad B 1996 與非老年病人相比，老年腹膜透析病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。Dombos NV 1988老年腹膜透析病人和老年血液透析病人相比，營養(yǎng)不良的發(fā)生率無明顯差異。老年腹膜透析病人的營養(yǎng)不良老年腹膜透析病人營養(yǎng)不良的原因腹膜透析過程導致的厭食牙科疾病 吸收不良 藥物反應收入低下遠離社會 精神抑郁老年腹膜透析病人的營養(yǎng)不良老年腹膜透析病人營養(yǎng)不良的特點營養(yǎng)不良很少是孤立存在的 并往往由其他疾病所導致這些原發(fā)疾病也往往嚴重影響病人的預后老年腹膜透析病人的營

7、養(yǎng)不良老年腹膜透析病人營養(yǎng)不良的預防和處理營養(yǎng)指標的常規(guī)檢查和追蹤發(fā)現(xiàn)和處理導致營養(yǎng)不良的可逆性因素老年腹膜透析病人的生活質量 日?；顒邮芟尴丛?行走 由座椅移動至床榻 在居所周圍活動 購物 家務勞動一項以上的活動困難85歲以上的老年人50%以上65-69歲的老年人10%老年腹膜透析病人的生活質量 智力和體力水平下降 心理適應能力下降癡呆或重度抑郁等精神異常較為常見絕大部分80歲以上的病人有嚴重的臨床或心理問題PD和HD患者癡呆風險的比較老年腹膜透析病人的住院老年病人的住院率和住院時間明顯高于非老年病人糖尿病病人導致老年腹膜透析病人住院的常見原因腹膜炎老年腹膜透析病人和老年血液透析病人在住院率

8、上無明顯的差異老年腹膜透析病人的生活質量 腹膜透析病人與血液透析病人相比生活質量較高透析方式是老年ESRD病人生活質量的獨立影響因素對疾病和死亡的危機感較弱很少有行為的異常腹膜透析的病人對血液透析病人的一些透析相關的癥狀并無感受老年腹膜透析病人的生活質量 導致老年腹膜透析病人生活質量下降的可逆因素透析不充分營養(yǎng)不良其他合并癥高度重視可逆因素的診斷和處理老年PD和HD病人生活質量的比較生活質量評估量表Karnofsky Index - Nottingham Health Profile - Sickness Impact Profile - Kidney Disease Quality of L

9、ife.社會能力婚姻狀況 家庭關系 工作能力生理機能疲勞感 睡眠 食欲 外傷愈合能力個人生活旅行 運動 業(yè)余愛好 交友 性能 力 情感 日常生活 娛樂除食欲和情感兩方面，PD病人與HD病人相近Trbojevic 2001老年腹膜透析病人的生存率老年PD病人與HD病人生存率的比較老年腹膜透析病人與老年血液透析病人生存率的比較PDHDMcDonald M 1995, Fenton SSA 1997, Collins AJ 2002PD=HDBenevent D 1990, Gokal R 1990, Piccoll G 1990, Winchester JF 1999PDHDMalberti F

10、1997老年PD病人與HD病人生存率的比較老年腹膜透析病人與老年血液透析病人生存率的比較絕大多數(shù)的研究受樣本量和選擇偏倚的限制更多的老年冠狀動脈疾病，外周血管疾病和糖尿病病人進入腹膜透析治療老年腹膜透析病人的生存率 近年來的資料表明老年腹膜透析病人的生存率正在不斷的提高 老年腹膜透析病人具有較高的早期死亡率老年腹膜透析患者生存率比較日本的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，75歲以下的老年人和75歲以上的老年人的生存率有著明顯的差異。結論：沒有糖尿病、合并癥、自己進行腹膜透析操作的老年患者結局更好。Perit Dial Int 2007; 27(S2):S185S189首選腹膜透析早期回歸患者的選擇殘腎功能的

11、保護用小劑量透析液達到透析充分 如何提高老年腹透患者的生存率？預防感染（腹膜炎、出口感染、肺部感染）較少的合并癥良好的支持（家庭、醫(yī)護人員、社會）使用艾考糊精透析液HOW TO IMPROVE SURVIVAL IN GERIATRIC PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS老年腹膜透析病人的死亡危險因素外周血管疾病慢性阻塞性肺病心肌病變系統(tǒng)性疾病抑郁狀態(tài)糖尿病透析起始時血清白蛋白水平降低老年腹膜透析患者意外跌倒與死亡風險Clin J Am Soc Nephrol 9: 12481253, 2014老年腹膜透析病人的死亡原因心臟病惡液質腹膜透析病人的發(fā)病率與血液透析病人相近放棄透析(40%以上)老年ESRD病人的特殊問題老年ESRD病人不選擇透析治療高技術難以接受、困擾、價格昂貴自我選擇、精神狀態(tài)正常具有明確終點的試驗性透析治療老年ESRD病人的特殊問題老年透析病人透析治療的終止終止透析治療是老年透析病人重要的退出原因受種族、 文化、 宗教等等各種因素的影響充分評價病人的認知能力 理解能力 抑郁狀態(tài)結論