1、第十二節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血講授內(nèi)容 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 誘發(fā)因素 分期 機(jī)能代謝變化-臨床表現(xiàn)凝血過程三個(gè)階段： 內(nèi)凝途徑 外凝途徑 凝血活酶形成 （ a PL Ca2+ ） 凝血酶生成 纖維蛋白生成af激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽原 激肽纖溶酶原活 纖溶酶原 化素原 活化素纖溶酶原 纖溶酶纖維蛋白（原） FDPC1 C1aC3 C3a凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血抗凝血（因子激活開始）（TF因子激活開始）1.完整的血管內(nèi)皮； ；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。概念：致病因子導(dǎo)致的凝血系統(tǒng)功能紊亂激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝

2、血因子血小板血液凝固性出血，貧血，微循環(huán)障礙，器官功能障礙DIC的病因一、急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌）； 革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球 菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。 二、妊娠并發(fā)癥 羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。三、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥。五、大量組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷） 大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。發(fā)病機(jī)制

3、（一）組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入血，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)啟動(dòng)步驟：組織因子（tissue factor,TF）釋放,并與因子結(jié)合。 原因：組織損傷釋放TF VEC損傷表達(dá)TF（感染）血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個(gè)部分的改變足夠嚴(yán)重時(shí)，均有可能產(chǎn)生DIC組織 組織因子活性（/mg） 肝臟 10 肌肉 20 腦 50 肺臟 50 胎盤蛻膜 2000 二、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活，啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)啟動(dòng)因子：因子活化 機(jī)制： 1）固相激活 2）液相激活 三、血液成分的激活或大量破壞原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。 RBC大量損傷的原因：異型輸血，

4、各種原因的溶血。 2.紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞 釋放ADP（血小板激活劑）促進(jìn)血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂局限、等促發(fā)凝 血反應(yīng) 中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。 3.白細(xì)胞破壞 中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C 內(nèi)含有豐富的組織因子。 內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)TF四、促凝物質(zhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、 鋸鱗蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a2.急性壞死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血， a a a +凝血功能異常！ 血液凝固性先升高-表現(xiàn)為微血栓形成； 再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?表現(xiàn)為出血。小結(jié)：影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 全身性S

5、hwartzman反應(yīng) 血管內(nèi)主要存在的兩種抗凝機(jī)制： .蛋白酶類凝血抑制機(jī)制：蛋白C .蛋白酶抑制物類抑制機(jī)制： 抗凝血酶 （AT-） 組織因子途徑抑制物 （TFPI）三、肝功能嚴(yán)重障礙1.合成 AT-、PC、纖溶酶原減少2.肝細(xì)胞滅活a、a、 a能力下降4.肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)四、血液的高凝狀態(tài) 是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)。 血小板及凝血因子（、）抗凝及纖溶物（AT-、t-PA、u-PA）來自胎盤的纖溶抑制物 酸中毒損傷VEC啟動(dòng)內(nèi)、外凝系統(tǒng) 當(dāng)PH值時(shí)：肝素抗凝活性 凝血因子活性 血液高凝 血小板聚集性3.抗磷脂綜合征（APS） 自身免疫性疾

6、病，患者血清中存在APA，APA是迄今所知可直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體?？赡茏饔铆h(huán)節(jié)：損傷血小板和內(nèi)皮C膜帶負(fù)電荷磷脂暴露 血液處于高凝狀態(tài)抑制PC活化或抑制APC活性使PS五、微循環(huán)障礙休克MC障礙血液淤滯紅細(xì)胞聚集、血小板粘附 酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷 肝、腎血供凝血、纖溶產(chǎn)物清除 纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑微血栓不易分解促進(jìn)DIC的形成見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用EACA、PAMBA典型DIC的發(fā)生發(fā)展過程 高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝

7、固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時(shí)間延長凝血時(shí)間延長血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗(yàn)陽性凝血酶時(shí)間延長 分型： 急性型1.按發(fā)生快慢分 亞急性期 慢性型2.按代償情況分： 失代償型 代償型 過度代償型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 輕 慢性, 恢復(fù)期 癥狀 典型 不明顯 不典型 實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血因子 無明顯異常 凝血因子 DIC的臨床表現(xiàn)-出血、休克、器官功能障礙、貧血。機(jī)制：2.纖溶系統(tǒng)激活：（1）KK激活纖溶酶 （2）t-PA合成和釋放3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成一.出血 （ 發(fā)生率高達(dá)84%88%）臨床特點(diǎn)： 1.廣泛、

8、多個(gè)部位出血 2.常伴有DIC的其臨床表現(xiàn)，如休克； 3.常規(guī)的止血藥無效。概念：纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。作用： 抗凝 X.Y碎片：與FM聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成 Y.E碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制FM聚合 大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集二、休克 致病因素凝血系統(tǒng)激活出血 有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量 心泵功能休克激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、外周阻力，通透性三、器官功能障礙 DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！ 肺-呼吸功能障礙 腎-腎功能障礙 心-心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)-華-佛 綜合癥

9、 垂體-席漢綜合癥四、貧血-微血管病性溶血性貧血 DIC血象（裂體細(xì)胞） 機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查FDP的檢查 w 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn) 正常：（） DIC：（+）/ （） 意義：檢查FDP X片段的存在。 w D二聚體檢查 D二聚體（D-dimer ，DD）是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物 DIC診斷的重要指標(biāo) ，是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo) 纖維蛋白（原） 纖維蛋白原 FDP 纖維蛋白單體纖溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物（FM+X）硫酸魚精蛋白(或乙醇）FM X自我聚