1、掌握：病理變化及臨床病理聯(lián)系。熟悉：病因、發(fā)病機(jī)制。第二節(jié) 傷寒（typhoid fever） 概 述中國古代將多種急性發(fā)熱性疾病統(tǒng)稱為“傷寒” 內(nèi)經(jīng)素問熱論篇 張仲景傷寒雜病論1880 Eberth首先發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌 1897 Wright發(fā)明傷寒死菌苗1942 氯霉素問世一、概述 1.定義：由傷寒桿菌引起的一種急性增生炎性傳染病。 2.病變特點(diǎn)：全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞增生，尤以回腸淋巴組織的病變最明顯。3.臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱、相對緩脈、全身中毒癥狀、脾腫大、皮膚玫瑰疹及白細(xì)胞減少。 流行病學(xué) 以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多。（一）傳染源 患者及帶菌者。全病程均有傳染性，以病程第24周傳

2、染性最大。（二）傳播途徑 病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物，或經(jīng)手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，常釀成流行。（三）人群易感性 人對傷寒普遍易感，病后可獲得持久性免疫力，再次患病者極少。（四）是否發(fā)病并非取決于細(xì)菌在腸道內(nèi)的大量繁殖，更重要的傷寒桿菌的內(nèi)毒素及侵犯能力。二、病因及發(fā)病機(jī)理 1.病原菌：傷寒桿菌 沙門氏菌屬，革蘭氏陰性，有鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑； 菌體分解可產(chǎn)生強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，為致病主因； 有O、H、Vi抗原，能產(chǎn)生相應(yīng)抗體(肥達(dá)反應(yīng))，作為臨床診斷傷寒的依據(jù)。潛伏期（10天）病程第1周（前驅(qū)期）病程第2-3周(癥狀明顯期)2. 發(fā)病機(jī)制病程第

3、4周（恢復(fù)期）3. 免疫性：傷寒病后有牢固的免疫性, 很少再感染。 （1）細(xì)胞免疫為主：表現(xiàn)為單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)在淋巴因子的作用下, 胞內(nèi)酶數(shù)量增多, 活性增強(qiáng), 從而殺死寄生在細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌。（2）體液免疫為輔:局部抗體較重要, 尤其是SIgA具有特異性阻止傷寒桿菌粘附于腸粘膜表面的能力?？筄和抗Vi 抗體能抵抗病原菌的感染。至于血循環(huán)中的IgM, IgG抗體對胞內(nèi)寄生菌無免疫作用。三、 基本病理變化 基本病變：全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性炎、主要形成傷寒肉芽腫（傷寒小結(jié)）。 傷寒細(xì)胞：巨噬細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞，紅細(xì)胞，傷寒桿菌及壞死細(xì)胞碎屑后稱之。 主要器官病變髓樣腫脹期(1周)肉眼觀：略腫脹，隆起

4、，灰紅 ,質(zhì)軟，形似大腦溝回。周圍腸粘膜充血、水腫，粘液增多。 鏡觀：傷寒細(xì)胞增生，傷寒肉芽腫形成；周圍腸壁炎癥反應(yīng)。1.腸道病變:回腸下段集合和弧立淋巴小結(jié)病變最明顯。髓樣腫脹期：淋巴組織中出現(xiàn)傷寒肉芽腫壞死期(2周)肉眼：腫脹的淋巴組織中心開始壞死、疏松、失去光澤，色灰白或黃綠色，高低不平，邊緣仍腫脹。 鏡下：一片紅染無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)。周邊及底部仍可見增生的傷寒細(xì)胞壞死原因：a.過敏反應(yīng) 壓迫血管b.局部缺血 血栓形成c.內(nèi)毒素的局部作用鏡下：病變處出現(xiàn)紅染無結(jié)構(gòu)壞死組織臨床表現(xiàn)：中毒癥狀明顯；玫瑰疹;肝脾腫大；血、糞細(xì)菌培養(yǎng)(+)；肥達(dá)氏反應(yīng)（+）(3)潰瘍期：第3周（危險(xiǎn)期） 病變： 多發(fā)

5、性潰瘍，圓形、卵圓形，長軸與腸的長軸平行，重者穿孔/出血(4)愈合期：第4周 病變：壞死組織脫落，肉芽組織修補(bǔ)，潰瘍周圍粘膜上皮增生覆蓋而愈合，不造成腸狹窄。2其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的病變腸系膜淋巴結(jié) 充血腫大，鏡下淋巴竇擴(kuò)張， 充滿傷寒細(xì)胞。脾 中度腫大，薄膜緊張，質(zhì)軟，脾髓易刮下，濾泡結(jié)構(gòu)不清。肝 腫大、切面結(jié)構(gòu)混濁不清，肝細(xì)胞濁腫，脂肪變，黃色粟粒的點(diǎn)狀壞死。骨髓 造血功能 細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高，傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)合灶狀壞死。3.其他臟器的病變：膽囊 細(xì)菌在膽汁中繁殖-傳染源中樞神經(jīng)系統(tǒng) 小血管內(nèi)膜炎，膠質(zhì)c增生 -神經(jīng)精神癥狀心肌 細(xì)胞腫脹，間質(zhì)充血水腫，M浸潤 -相對緩脈皮膚和橫紋肌 毛細(xì)

6、血管細(xì)菌栓塞，臘樣壞死 -玫瑰疹傷寒菌血癥 Rose spots usually occur between the seventh and tenth days of illness. Each spot lasts for 3 to 4 days, and then disappears completely. The spots are rose-colored, slightly raised and fade on pressure. They occur mainly on the abdomen and chest. Their presence and number bear

7、no relation to the severity of the attack. 傷寒的病理及病程示意圖四、結(jié)局和并發(fā)癥1.痊愈：可獲較強(qiáng)免疫力。2.并發(fā)癥：腸穿孔（最嚴(yán)重）腸出血（最常見） 支氣管肺炎等3.復(fù)發(fā)： 10%左右4 死因： 敗血癥、腸穿孔、腸出血等。由腦膜炎雙球菌引起，好發(fā)于冬、春季分為流行性腦膜炎（原發(fā)）和敗血癥性腦膜炎（繼發(fā)于敗血癥）病菌經(jīng)飛沫傳播，定位于咽喉部,大部分為帶菌者，2-3%（10歲）發(fā)病基本病變：軟腦膜和CSF化膿性炎癥臨床癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚和粘膜淤點(diǎn)（斑）腦膜刺激征，重癥者可出現(xiàn)休克愈后獲得穩(wěn)固的免疫力。病理變化(一)典型腦膜病變?nèi)庋郏?1.腦脊

8、膜血管高度擴(kuò)張充血。 2.蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物（多沿血管分布），腦溝、腦回結(jié)構(gòu)被覆蓋。 3.腦脊液回流阻塞腦室擴(kuò)張。軟腦膜血管擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔大量膿性滲出(100)可見革蘭氏陰性雙球菌（革蘭氏染色 1000）（重要的診斷依據(jù)）腦神經(jīng)麻痹 基底部的炎癥累及出顱的-對腦神經(jīng)顱內(nèi)壓升高炎性滲出increased噴射性嘔吐蛛網(wǎng)膜顆粒粘連 intracranial 頭痛昏迷CSF吸收下降 小兒前囟飽滿血管充血pressure腦水腫腦膜刺激征炎癥 顱、脊神經(jīng) 在骨性孔處 項(xiàng)背部肌肉保 根腫脹 受壓 護(hù)性痙攣， 固定神經(jīng)根位置 頸項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張 Kernigs Sign(+)角弓反張Kern

9、ig征檢查方法示意圖 Brudzinski征檢查方法示意圖后果（Consequence）用抗菌素治療，大多康復(fù)（注意耐藥株和藥物BBB透過率）并發(fā)癥（較少見）腦積水：炎性粘連，蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，致CSF吸收障礙。顱神經(jīng)損傷：III、IV、V、VI和VII 眼肌麻痹，斜視和面癱。腦梗死：動(dòng)脈損傷，閉塞所致。局灶性粘連性蛛網(wǎng)膜炎。暴發(fā)性腦膜炎球菌性腦膜炎：沃-弗綜合征或華-弗綜合征特點(diǎn):多見兒童；起病急驟，多24小時(shí)內(nèi)死亡；腦膜炎病變輕微或不明顯。主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，休克和皮膚大片紫癜。同時(shí)，兩側(cè)腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。 流行性乙型腦炎Epidemic Japanese B Ence

10、phalitis 乙型腦炎病毒（RNA）所致傳染病，多數(shù)急性（少數(shù)亞急性慢性?。┎《狙h(huán)規(guī)律：動(dòng)物-蚊-動(dòng)物（牛、馬、豬等）多見于兒童、少年，夏秋季流行；熱帶或亞熱帶。臨床表現(xiàn)為嗜睡、高熱、頭痛、抽搐、嘔吐、深昏迷基本病變：以神經(jīng)元壞死為主的炎癥愈后有永久免疫力 乙型腦炎病毒傳染源或中間宿主 蚊蟲叮咬 人局部血管內(nèi)皮細(xì)胞全身單核細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖 致病 侵入CNS 隱性感染 免疫力低下 病毒 血癥 發(fā)病機(jī)制BBB肉眼：腦膜充血，腦水腫明顯，腦回寬，腦溝窄；切面上在皮質(zhì)深層、基底核、視丘等部位可見粟粒大小的軟化灶，其境界清楚，彌漫分布或聚集成群。Encephalitis B JapClinicopathological Correlation (C