1、精神病學癥狀學意識障礙1、什么是意識、意識障礙？2、意識障礙的產生機制、原因？3、意識障礙的分類、各種意識障礙的臨床表現(xiàn)、見癥及各類障礙的鑒別？4、意識障礙的問診、檢查方法、處理原則及措施？什么是意識？哲學心理學臨床醫(yī)學哲學中的意識與物質的概念相對應，即：精神、思想。指人的主觀世界或全部心理活動的總和。分為：社會意識、自我意識心理學中的意識 根據(jù)心理是腦的機能、客觀現(xiàn)實在人腦中的反應這一命題來論述的。 廣義：全部大腦皮層的功能 狹義:在網(wǎng)狀結構維持皮層張力的背景上在大腦皮層某一局部區(qū)域出現(xiàn)的最適宜的興奮點。意識是個體對外界環(huán)境、自身狀況或既往經歷以及它們現(xiàn)實意義的確認。即：人的清醒程度和理解自

2、己與環(huán)境的完整程度。分為周圍環(huán)境意識、自我意識。 周圍環(huán)境意識：個體對外界環(huán)境的清醒程度，也就是大腦對外界刺激的反應水平。 自我意識：周圍環(huán)境意識清晰時肯定自我存在的體驗。醫(yī)學的意識：正常的意識狀態(tài)對外界客觀事物感知清晰，并能加以保持；本人的各種精神活動能隨時被自己所清楚地意識到；對客觀事物有能動反映；各種心理過程具有準確性、連續(xù)性、靈活性、主動性；行為活動具有目的性、方向性、預見性。意識障礙： 是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 周圍環(huán)境意識障礙 自我意識障礙意識障礙產生的機制1 意識的維持依賴大腦皮質的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側支傳入，發(fā)放興奮從腦干向

3、上傳至丘腦的非特異性核團，再內引彌散投射至大腦皮質，使整個大腦皮質保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損可導致意識障礙。意識障礙產生的機制2大腦皮質根據(jù)其功能特點可分為感覺皮質，運動皮質和聯(lián)合皮質。聯(lián)合皮質包括前額葉聯(lián)合皮質，頂葉聯(lián)合皮質，顳葉聯(lián)合皮質，枕葉聯(lián)合皮質和邊緣葉聯(lián)合皮質，約占整個大腦皮質的75%。 聯(lián)合皮質不參與純粹意義上的感覺或運動功能。聯(lián)合皮質共同涉及腦高級功能的許多方面，包括隨意運動，感覺感知，認知，情感行為，記憶和語言等。意識障礙產生的機制3綜上得知：大腦皮質機能活動的綜合是意識的內容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結構和丘腦非特異性核團相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識的

4、開關。 換而言之：大腦皮質是產生意識內容的物質基礎，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產生意識的充分條件。所以要維持正常的神志意識缺一不可。意識障礙產生的機制4 意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，另外意識“開關”系統(tǒng)（腦干網(wǎng)狀結構，感覺傳導束）可激活大腦皮質使之維持一定水平的興奮性，使人處于醒覺狀態(tài)。凡能引起大腦半球和“開關”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識障礙。 病因（一）：1顱腦非感染性疾?。?腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等； 顱腦占位性疾?。耗X腫瘤； 顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內外血腫； 癲癇。 病因（二）2

5、.重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。3.內分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。4.心血管疾?。喝缰囟刃菘?、心律失常引起的Adams-stokes綜合征等。病因（三）5.水、電解質平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機磷、一氧化碳、嗎啡等。7.物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。意識障礙的分類周圍環(huán)境意識障礙 以意識清晰度降低為主 以意識范圍改變?yōu)橹?朦朧狀態(tài) 以意識內容改變?yōu)橹?昏睡狀態(tài)意識

6、混濁嗜睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)譫妄狀態(tài)夢樣狀態(tài)自我意識障礙 人格解體 交替人格 雙重人格和多重人格 人格轉換以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1嗜睡狀態(tài)：意識清晰度水平下降較輕微，在安靜的環(huán)境下患者經常處于嗜睡狀態(tài)，呼叫或推動肢體，患者可立即清醒，并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一旦消失就又入睡。此時吞咽、瞳孔、角膜等反射存在。2.意識混濁：意識清晰度輕度受損，患者反映遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環(huán)境定向障礙，能回答簡單問題，但對復雜問題則茫然不知所措。此時吞咽、角膜、對光反射存在，可出現(xiàn)原始動作（如舔舌、伸舌、強握、吸吮和病理反射等）3.昏睡狀態(tài)：意識清晰度水平更低

7、，環(huán)境意識和自我意識均喪失，語言消失。一般的外界刺激不能使其覺醒，須經高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。此時角膜、睫毛等反射減弱，對光反射、吞咽反射存在，深反射亢進，病理反射陽性?？沙霈F(xiàn)不自主運動及震顫。4.昏迷狀態(tài)：是一種最為嚴重的意識障礙。患者意識完全喪失，以痛覺反應和隨意運動消失為特征。各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。多見于嚴重的腦部疾病及軀體疾病垂危期。嗜睡狀態(tài)意識混濁昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)意識狀態(tài)安靜環(huán)境下嗜臥于床處于半睡半醒狀態(tài)深睡狀態(tài)意識完全喪失刺激反應呼喚或推動肢體即醒，刺激消失又

8、入睡一般刺激無反應，較強刺激才能引起反應呼喚和推動均無反應，強烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反應對任何刺激均無反應心理活動能進行一些簡短而正確的交談，各種心理活動能進行，但較遲鈍表情呆板，反應遲鈍，各種心理活動進行困難各種心理活動均無法進行無任何心理活動動作能做一些簡單會意動作出現(xiàn)原始動作無自主性動作無任何動作反射各種反射均存在吞咽、角膜、對光反射尚存在深反射亢進，有震顫和不自主運動，角膜、睫毛反射減弱，對光反射尚存吞咽、防御、對光反射均消失共同點意識清晰度下降以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小或狹窄并伴有意識清晰度下降。意識范圍集中于較狹窄而孤立的范圍內，病人只對這部分體驗能夠感知。表

9、現(xiàn)為聯(lián)想困難，表情呆板或迷茫，亦可表現(xiàn)為焦慮或欣快，有定向障礙，片段的幻覺、錯覺、妄想及相應的行為。常忽然發(fā)生，突然中止，反復發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，事后遺忘或部分遺忘。多見于癲癇性精神障礙、腦外傷、腦缺氧及癔癥。走動性自動癥（意識朦朧狀態(tài)的一種特殊形式） 夢游癥、神游癥、（漫游癥）夢游癥、神游癥、漫游癥比較夢游癥神游癥漫游癥別稱夢行癥，夜游癥晝行癥漫游性自動癥、逍遙自動癥發(fā)作時間多在夜間入睡后12小時多在白天，尤為早晨多在白天發(fā)作形式突然發(fā)生，自行終止突然發(fā)生，突然清醒突然發(fā)生，突然消失發(fā)作特點可做簡單的勞動和協(xié)調動作無目的漫游旅行，可做復雜協(xié)調動作無目的、無意義的簡單刻板動作持續(xù)時間數(shù)分

10、鐘至數(shù)十分鐘數(shù)小時至數(shù)天數(shù)分鐘醒后回憶完全遺忘部分或完全遺忘完全遺忘以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1）譫妄狀態(tài)：病因學上非特異的腦器質性綜合征，其特點是意識障礙，此時意識清晰度下降，同時產生大量的錯覺、幻覺，以幻視為多，言語性幻聽較少?；糜X內容多為生動而逼真的、形象性的人物或場面，如昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭場面等。因這些知覺障礙，患者多伴有緊張、恐懼等情緒和相應的興奮不安、行為紊亂。思維方面則言語不連貫，不斷喃喃自語。對周圍環(huán)境定向喪失。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。病后可部分回憶或完全遺忘。引起譫妄的常見神經系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。另外還有酸堿平

11、衡及水電解質紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。 特殊類型：職業(yè)性譫妄、夢囈性譫妄譫妄的特殊類型職業(yè)性譫妄：以運動性興奮占優(yōu)勢，表現(xiàn)為習慣性的職業(yè)性動作，如原職業(yè)是洗衣工，病時雙手做洗衣動作，表情呆板、沉默不語或只說個別詞語。（撮空理線）夢囈性譫妄：患者喃喃自語，常有單調而刻板的抓握動作、拉扯床單、被褥等不可理解的動作，對外界刺激無反應。 （循衣摸床）2）夢樣狀態(tài)：伴有意識清晰度下降的一種夢境樣體驗。常伴有幻覺或伴有妄想性質的幻想性體驗。夢境內容多反映現(xiàn)實生活的某些片段，并與富有情感色彩的幻想交織。常出現(xiàn)假性幻視、幻聽，內容以想象性、神話性題材的場面和既往生活的某些場面為多，患者多以幻想事件的參與者

12、身份出現(xiàn)。朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)夢樣狀態(tài)意識障礙意識范圍狹窄為主意識內容改變?yōu)橹?，有周圍環(huán)境意識障礙，自我意識尚保存意識內容改變?yōu)橹?，有周圍環(huán)境意識障礙錯幻覺可有片段幻覺錯覺及真性幻覺為主，形象清晰逼真，內容多為動物、昆蟲、戰(zhàn)爭場面等假性幻覺為主，內容以想象性、神話性或既往生活場面為主言語連貫不連貫，但程度較輕連貫或散漫情緒神態(tài)茫然緊張、恐懼表情生動多變體驗如在看戲，患者往往是這些體驗的旁觀者如在演戲，患者往往是這些體驗的參與者運動有突然沖動、出走行為有興奮沖動行為較安靜協(xié)調記憶完全遺忘多為部分遺忘部分遺忘持續(xù)事件數(shù)分鐘至數(shù)小時數(shù)小時至數(shù)天數(shù)天至數(shù)周臨床意義多見于癲癇見于嚴重干擾中毒和腦炎多見于藥物

13、中毒和器質性精神病共同點不僅有意識清晰度下降，還有一系列精神運動障礙 腦死亡 腦死亡是指大腦和腦干功能全部喪失時，其確定標準是：患者對外界任何刺激均無反應，無任何自主動動，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時間至少12小時，經各種搶救無效。特殊類型的意識障礙1.去皮質綜合征：多見于雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存。患者表現(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉動，

14、貌似清醒但對外界刺激無反應。對光反射，角膜反射，甚至咀嚼動作，吞咽，防亂御反射均存在，可有吸吮，強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側錐體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質強直。該綜合征常見于缺氧性腦病，腦炎，中毒和嚴重顱腦外傷。特殊類型的意識障礙 2.無動性緘默癥：（睜眼昏迷）由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。特殊類型的意識障礙3

15、）植物狀態(tài) 是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。意識障礙的鑒別診斷 1閉鎖綜合征：又稱之為去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側錐體束和皮質腦干束受累?；颊咭庾R清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合征可由腦血管病，感染，腫瘤，脫

16、髓鞘病等引起。意識障礙的鑒別診斷2意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)，運動感覺功能存在，記憶功能尚好，但因缺乏始動性而不語少動，對刺激無反應，無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，可有額葉釋放反射，如掌頦反射，吸吮反射等。本癥多由雙側額葉病變所致。意識障礙的鑒別診斷3 木僵 表現(xiàn)為不語不動，不吃不喝，對外界刺激缺乏反應，甚至出現(xiàn)大小便潴留，多伴有蠟樣屈曲，違指拗癥，言語刺激觸及其痛處時可有流淚，心率加快等情感反應，緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。見于精神分裂癥的緊引性木僵，嚴重抑郁性木僵，反應性精神障礙的反應性木僵等。問診要點： 起病的急緩，發(fā)病前后的情況，意識障礙的進程，誘因等。 相關的伴隨癥狀。 有無高血壓、糖尿

17、病、心、肝、腎、肺等疾病史。 有無服毒及毒物接觸史。Company Logo昏迷患者一般檢查 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1. 體溫Company Logo 緩慢有力: 顱內壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導阻滯心肌梗死 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克內出血2. 脈搏昏迷患者一般檢查Company Logo3. 呼吸 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breath

18、ing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經源性過度呼吸 中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查Company Logo長吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變共濟失調式呼吸 呼吸頻率&時間不規(guī)律 延髓下部損害3. 呼吸昏迷患者一般檢查Company LogoA 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸-異常節(jié)律Company LogoC.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟失調式呼吸昏迷患者一般檢查3. 呼吸

19、-異常節(jié)律Company Logo過高-腦出血高血壓腦病顱內壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒4. 血壓昏迷患者一般檢查Company Logo5. 氣味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥昏迷患者一般檢查Company Logo患者皮膚黃染6. 皮膚粘膜 黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查Company Logo望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) Battle征

20、: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7. 頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查Company Logo昏迷患者神經系統(tǒng)檢查瞳孔 一側瞳孔散大固定 -該側動眼神經受損, 常見于鉤回疝 雙側瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機磷中毒&嗎啡類中毒 一側瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1. 眼征Company Logo眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置 可推測腦神經受損 眼球內收&外展障礙 指示該側動眼神經&外展神經

21、癱瘓 雙眼球分離說明雙動眼神經受損 眼球內聚提示雙外展神經受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經系統(tǒng)檢查1. 眼征Company Logo 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側或不對稱性姿勢反應, 對側大腦半球或腦干病變 健側上肢防御反應, 病側無可判斷有無偏癱 面部疼痛表情可判斷有無面癱2. 疼痛反應昏迷患者神經系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應Company Logo2. 疼痛反應昏迷患者神經系統(tǒng)檢查去大腦強直常提示中腦功能嚴重受損, 腦功能障礙更嚴重去皮層狀態(tài) 見于大腦皮層 廣泛受損Company Logo 觀察昏迷患者自發(fā)活動減少-判定肢體癱 偏癱側下肢常呈外旋位 足底刺激

22、下肢回縮反應差消失, 可見病理征 墜落試驗(揚鞭征): 將患者雙上肢同時托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側上肢墜落較快 船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入, 提示該側面肌 癱瘓3. 癱瘓體征昏迷患者神經系統(tǒng)檢查Glascow量表觀察項目標準分最佳的睜眼反應有目的地或自發(fā)性4口頭命令3疼痛刺激2無反應1口語反應定向的對答5失定向4不恰當?shù)脑~匯3含混的發(fā)言2無反應1運動反應服從口頭命令6對疼痛的局部反應5對疼痛的逃避反應4屈曲反應（去皮層強直）3伸展反應（去大腦強直）2無反應1總分3項15分對GCS評分的剖析：1）睜眼反應 ：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察2）言語反應： 主要是對意識內容的觀察3）運動

23、反應：是對大腦皮質和腦干功能的觀 察Company Logo昏迷的處理原則 盡力維持生命體征進行周密的檢查，確定意識障礙的病因避免各內臟尤其腦部進一步損害 Company Logo具體措施 保持呼吸道通暢及足夠的氧氣輸入處理休克，維持血容量、血壓保持酸堿、滲透壓及電解質平衡治療及預防感染和控制高熱脫水控制癲癇控制興奮狀態(tài)營養(yǎng)支持 交代病情自我意識自我：一個人精神活動內在聯(lián)系的組織者。自我的功能：檢驗現(xiàn)實、適應幻覺和面對外界現(xiàn)實確定自我的范圍，控制情感和本能活動以及對體驗予以綜合整理，調節(jié)。自我意識分為五方面：1.存在意識：人們對自己的存在能有一個現(xiàn)實的、確切無誤的體會，而不是恍恍惚惚、虛而不實的。2.能動性意識：意識到自己的精神活動是受本人支配和控制的。3.同一性意識：意識到