1、PAGE PAGE 394目 錄 TOC o 1-3 f p h z u HYPERLINK l _Toc436417147 第一篇 心血管內(nèi)科(nik)常見(jiàn)疾病診療指南 PAGEREF _Toc436417147 h 3 HYPERLINK l _Toc436417148 第一節(jié) 高血壓病(o xu y bn)（二部心內(nèi)二科 雷夢(mèng)覺(jué)） PAGEREF _Toc436417148 h 3 HYPERLINK l _Toc436417149 第二節(jié) 心力衰竭(xn l shui ji)（二部心內(nèi)二科 雷夢(mèng)覺(jué)） PAGEREF _Toc436417149 h 9 HYPERLINK l _Toc4

2、36417150 第三節(jié) 心律失常（心內(nèi)一科 阮冬云） PAGEREF _Toc436417150 h 16 HYPERLINK l _Toc436417151 第四節(jié) ST段抬高心肌梗死（心內(nèi)二科） PAGEREF _Toc436417151 h 57 HYPERLINK l _Toc436417152 第五節(jié) 慢性穩(wěn)定性心絞痛（心內(nèi)一科 余茂生） PAGEREF _Toc436417152 h 74 HYPERLINK l _Toc436417153 第六節(jié) 非ST段抬高型急性冠脈綜合征（心內(nèi)一科 余茂生） PAGEREF _Toc436417153 h 96 HYPERLINK l _T

3、oc436417154 第七節(jié) 瓣膜性心臟病（心內(nèi)一科 周裔忠） PAGEREF _Toc436417154 h 120 HYPERLINK l _Toc436417155 一、二尖瓣狹窄 PAGEREF _Toc436417155 h 120 HYPERLINK l _Toc436417156 二、二尖瓣關(guān)閉不全 PAGEREF _Toc436417156 h 127 HYPERLINK l _Toc436417157 三、主動(dòng)脈瓣狹窄 PAGEREF _Toc436417157 h 132 HYPERLINK l _Toc436417158 四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 PAGEREF _Toc4

4、36417158 h 137 HYPERLINK l _Toc436417159 五、三尖瓣狹窄 PAGEREF _Toc436417159 h 142 HYPERLINK l _Toc436417160 六、三尖瓣關(guān)閉不全 PAGEREF _Toc436417160 h 144 HYPERLINK l _Toc436417161 七、肺動(dòng)脈瓣狹窄 PAGEREF _Toc436417161 h 146 HYPERLINK l _Toc436417162 八、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 PAGEREF _Toc436417162 h 148 HYPERLINK l _Toc436417163 第八節(jié) 先

5、天性心臟?。ㄐ膬?nèi)一科 周裔忠） PAGEREF _Toc436417163 h 150 HYPERLINK l _Toc436417164 一、房間隔缺損 PAGEREF _Toc436417164 h 150 HYPERLINK l _Toc436417165 二、室間隔缺損 PAGEREF _Toc436417165 h 154 HYPERLINK l _Toc436417166 三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 PAGEREF _Toc436417166 h 158 HYPERLINK l _Toc436417167 第九節(jié) 心肌炎（心內(nèi)二科 邱赟） PAGEREF _Toc436417167 h 16

6、2 HYPERLINK l _Toc436417168 第十節(jié) 心包炎（心內(nèi)二科 邱赟） PAGEREF _Toc436417168 h 166 HYPERLINK l _Toc436417169 第十一節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎（心內(nèi)二科 胡耀） PAGEREF _Toc436417169 h 171 HYPERLINK l _Toc436417170 第十二節(jié) 心肌?。ㄐ膬?nèi)二科 胡耀） PAGEREF _Toc436417170 h 177 HYPERLINK l _Toc436417171 一、肥厚型心肌病 PAGEREF _Toc436417171 h 177 HYPERLINK l _Toc

7、436417172 二、擴(kuò)張型心肌病 PAGEREF _Toc436417172 h 181 HYPERLINK l _Toc436417173 三、限制性心肌病 PAGEREF _Toc436417173 h 187 HYPERLINK l _Toc436417174 第十三節(jié) 心臟(xnzng)驟停 PAGEREF _Toc436417174 h 195 HYPERLINK l _Toc436417175 第二篇 心血管內(nèi)科(nik)常用技術(shù)操作規(guī)范 PAGEREF _Toc436417175 h 208 HYPERLINK l _Toc436417176 第一節(jié) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(jir

8、)診療技術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417176 h 208 HYPERLINK l _Toc436417177 第二節(jié) 起搏器植入術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417177 h 224 HYPERLINK l _Toc436417178 第三節(jié) 心電生理與射頻消融術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417178 h 232 HYPERLINK l _Toc436417179 第四節(jié) 先天性心臟病介入診療術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417179 h 255 HYPERLINK l _Toc43

9、6417180 第五節(jié) 瓣膜病球囊成形術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417180 h 307 HYPERLINK l _Toc436417181 第六節(jié) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417181 h 316 HYPERLINK l _Toc436417182 第七節(jié) 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（心內(nèi)一科 劉元慶） PAGEREF _Toc436417182 h 320 HYPERLINK l _Toc436417183 第八節(jié) 其他有創(chuàng)操作技術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417183 h 341 HYPE

10、RLINK l _Toc436417184 第九節(jié) 心肺復(fù)蘇術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417184 h 363 HYPERLINK l _Toc436417185 第十節(jié) 心臟電復(fù)律與除顫（二部心內(nèi)一科 洪明） PAGEREF _Toc436417185 h 369第一篇 心血管內(nèi)科(nik)常見(jiàn)疾病診療(zhnlio)指南第一節(jié) 高血壓病(o xu y bn)（二部心內(nèi)二科 雷夢(mèng)覺(jué)）高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病即腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等最主要的危險(xiǎn)因素，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，明顯改善患者的生存質(zhì)量，有效

11、降低疾病負(fù)擔(dān)。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時(shí)存在的其他心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及合并其他疾病的情況。因此，在高血壓的定義與分類(lèi)中，除仍將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為收縮壓140Hg和（或）舒張壓90，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和、級(jí)高血壓之外，還應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官損害和同時(shí)合并的其他疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層?！靖哐獕喊l(fā)病的危險(xiǎn)因素】1、高鈉、低鉀膳食：我國(guó)大部分地區(qū)，人均鹽攝入量12g天。在鹽與血壓的國(guó)際協(xié)作研究中，反映膳食鈉、鉀量的尿鈉鉀，我國(guó)人群在以上，而西方人群僅為3。2、超重和肥胖：BMI24kgm，發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)是正常體重的34倍；腰圍90（男性）或85cm（

12、女性），發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的倍以上。3、過(guò)量飲酒4、長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張5、年齡增長(zhǎng)、高血壓家族史、缺乏(quf)體力活動(dòng)【高血壓診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)】血壓(xuy)水平分類(lèi)和定義（）分類(lèi)收縮壓舒張壓正常血壓120和（或）80正常高值血壓120139和（或）8089高血壓140和（或）901級(jí)高血壓（輕度）140159和（或）9099級(jí)高血壓（中度）160179和（或）100109級(jí)高血壓（重度）180和（或）110單純收縮期高血壓140和90【診斷性評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)患者生活方式2、準(zhǔn)確測(cè)量血壓及穩(wěn)定狀態(tài)下血壓值3、尋找心血管其它危險(xiǎn)因素；4、評(píng)估靶器官損害以及相關(guān)臨床疾病。5、篩查繼

13、發(fā)性高血壓【血壓測(cè)量】測(cè)量血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平以柯氏音第音和第音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。連續(xù)測(cè)量次，每次至少間隔分鐘，若次測(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。首診時(shí)要測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對(duì)疑似有體位性低血壓者，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓?！緦?shí)驗(yàn)室檢查(jinch)】血液生化（鉀、空腹血糖(xutng)、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐、同型半胱氨酸）；血常規(guī)；尿常規(guī)；微量白蛋白尿測(cè)定【功能(gngnng)檢查】心電圖；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；超聲心動(dòng)圖；頸動(dòng)脈

14、超聲；脈搏波傳導(dǎo)速度（）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）?！纠^發(fā)性高血壓篩查】血漿腎素活性、血醛固酮；血和尿皮質(zhì)醇；睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；腎血管超聲檢查；腎動(dòng)脈造影?！驹u(píng)估靶器官損害】1、心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常，超聲心動(dòng)圖在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖；2、血管：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，脈搏波傳導(dǎo)速度（）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）；3、腎臟：血肌酐，微量白蛋白尿測(cè)定；4、腦：頭顱MRI、MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變【非藥物(yow)治療】1、減少(jinsho)鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，鈉鹽攝入量6克以下(yxi)。2

15、、控制體質(zhì)量：BMI24kgm；腰圍90cm（男），85cm（女）。3、戒煙。4、不過(guò)量飲酒：每天白酒50ml，或葡萄酒100ml，或啤酒300ml。5、體育運(yùn)動(dòng)：中等量強(qiáng)度，每周35次，每次持續(xù)30分鐘。6、減輕精神壓力，保持心理平衡?！舅幬镏委煛?、降壓目標(biāo)值:一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至14090以下；65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150H以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至13080以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為14090。2、降壓達(dá)標(biāo)速度：一般高血壓患者，中輕人23周血壓達(dá)標(biāo)，老年人46周血壓

16、達(dá)標(biāo)。病程較長(zhǎng)或有并發(fā)癥患者達(dá)標(biāo)時(shí)間宜長(zhǎng)。3、降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量開(kāi)始，優(yōu)先使用長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥，個(gè)體化治療。4、常用降壓藥物：鈣拮抗劑（CCB）：氨氯地平、左旋(zu xun)氨氯地平、硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片、尼群地平。血管(xugun)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、貝拉普利、福辛普利、培哚普利。血管(xugun)緊張素受體拮抗劑（ARB）：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。噻嗪類(lèi)利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺緩釋片受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、酒石酸美托洛爾醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯復(fù)方制劑：馬來(lái)酸依那普利片葉酸【老年高血壓】1、臨床特點(diǎn)：

17、、收縮壓增大，脈壓增大，單純收縮期高血壓是老年高血壓主要類(lèi)型。、血壓波動(dòng)大，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓。白大衣高血壓增多。合并左心室肥厚、左房擴(kuò)大常見(jiàn)。2、老年高血壓治療：應(yīng)依據(jù)不同靶器官損害程度，確定收縮壓和舒張壓目標(biāo)值，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征和冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者，舒張壓不應(yīng)下降太低，一般維持在6070mmHg以上。對(duì)于沒(méi)有典型冠心病患者，或有中風(fēng)傾向患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，收縮壓應(yīng)降至150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下。但降壓速度不宜過(guò)快。【高血壓急癥(jzhng)和亞急癥】1、定義：高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱(chēng)為高血壓危象。高血壓急癥是指原發(fā)性或

18、繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180120），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非段抬高和段抬高心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層(jicng)、子癇等，應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)(xingdng)多的患者有服藥順從性不好或治療不足的問(wèn)題。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞

19、急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的惟一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。2、高血壓急癥的治療：高血壓急癥的患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害，一般使用短效靜脈降壓藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等。初始階段（數(shù)分鐘至1小時(shí)）應(yīng)根據(jù)不同臨床疾病而確定不同降壓目標(biāo)值，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性左心衰、子癇、主動(dòng)脈夾層等初始目標(biāo)血壓應(yīng)降低些，26小時(shí)血壓降至安全水平。如腦梗死患者則初始目標(biāo)血壓應(yīng)維持在較高水平。3、高血壓亞急癥(jzhng)治療：對(duì)高血壓亞急癥患者可通過(guò)口服(kuf)降壓藥控制，初始用藥56小時(shí)觀察血壓下降程度和臨床癥狀，可在2448將血

20、壓緩慢降至160100以下。第二節(jié) 心力衰竭(xn l shui ji)（二部心內(nèi)二科 雷夢(mèng)覺(jué)）一、慢性心力衰竭心力衰竭（heart failure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心室充盈或射血能力受損導(dǎo)致不能有效攜氧以滿(mǎn)足組織代謝需要的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受損），以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為主要特征。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定一個(gè)月以上稱(chēng)穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱(chēng)為失代償性心衰，可稱(chēng)慢性心衰加重，如突然發(fā)生則稱(chēng)為急性

21、心衰。急性心衰的另一種形式為新發(fā)心衰?！九R床主要表現(xiàn)】1、左心衰竭癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽(k su)、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰，病人(bngrn)感到體力下降、乏力(f l)和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少尿和腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)，活動(dòng)后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。2、右心衰竭癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水

22、和腹水，右心增大可見(jiàn)劍突下明顯搏動(dòng)、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。3、全心衰竭 同時(shí)具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)?！据o助檢查】1、X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺瘀血、肺水腫及原有肺部疾病。2、超聲心動(dòng)圖：測(cè)量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測(cè)量心功能，收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）；舒張功能，組織多普勒。3、心電圖檢查 了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。4、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。血清鐵、空腹血糖和糖化血紅蛋白(xuhng dnbi)、血脂及甲狀腺功能列為常規(guī)。5、生物學(xué)標(biāo)志物檢查(jinch)：血漿利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）。6、心肌壞死

23、標(biāo)志物：測(cè)定cTnI、心肌酶可評(píng)價(jià)心肌損傷、壞死及嚴(yán)重程度，重癥心衰患者往往存在心肌細(xì)胞壞死、cTnI水平持續(xù)升高。7、核素心室造影及核素心肌顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)，后者可診斷心肌缺血。8、冠狀動(dòng)脈造影：可鑒別缺血性心肌病和非缺血性心肌病?！拘乃コ潭鹊呐袛唷?分鐘步行試驗(yàn)：6分鐘步行距離評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后，6分鐘步行距離150m為重度心衰，150450m為中度心衰，450m為輕度心衰。NYHA心功能分級(jí)。級(jí)：活動(dòng)量不受限制；級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限；級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限；級(jí)：不能從事體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀加重。如無(wú)需靜脈給藥，可在床邊或室內(nèi)活動(dòng)

24、為a級(jí)、不能下床并需靜脈給藥為b級(jí)?！驹\斷(zhndun)與鑒別(jinbi)診斷】診斷(zhndun)：1、LVEF降低的心衰（HF-REF）的診斷：典型心衰的癥狀；典型臨床體征；LVEF降低。2、LVEF保留的心衰（HF-PEF）的診斷：典型心衰的癥狀；典型臨床體征；LVEF正?；蜉p度降低和左室不擴(kuò)大；相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)異常（左室肥厚和左房擴(kuò)大）和或左室舒張功能異常。2、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別?！局委煛?、一般治療去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血監(jiān)測(cè)體質(zhì)量：每日測(cè)定體重以早

25、期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。調(diào)整生活方式：控制鈉鹽和水分?jǐn)z入心理和精神治療：應(yīng)予心理治療，鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，2、藥物治療。利尿劑：是心衰治療基礎(chǔ)，氫氯噻嗪，速尿，托拉塞米，托伐普坦可選用。速尿：起始(q sh)劑量2040mg bid; 每天最大劑量(jling)100160mg bid:托拉塞米: 起始(q sh)劑量20mg qd; 每天最大劑量40mg bid:托伐普坦: 起始劑量7.515mg qd; 每天最大劑量60mg qd:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利： 起始劑量6.25mg tid；目標(biāo)劑量50mg tid依那普利：起始劑量2.5mg bid; 目標(biāo)劑量10mg bi

26、d培哆普利: 起始劑量2mg qd; 目標(biāo)劑量48mg qd苯那普利: 起始劑量2.5mg qd; 目標(biāo)劑量1020mg qd 福辛普利：起始劑量5mg qd; 目標(biāo)劑量2030mg qd-受體阻滯劑：從小劑量開(kāi)始，每隔24周增加劑量、到達(dá)靶劑量后維持。卡維地洛: 起始劑量3.125 mg bid，靶劑量25 50mg bid。比索洛爾: 起始劑量1.25 mg qd，靶劑量10 mg qd。琥珀酸美托洛爾：起始劑量11.87523.75 mg qd，靶劑量142.5190mg qd。醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯：2040mg qd。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦：起始劑量75mg qd

27、，目標(biāo)劑量150 mg bid；纈沙坦：起始(q sh)劑量80mg qd，目標(biāo)(mbio)劑量80160 mg bid；坎地沙坦：起始(q sh)劑量 4 mg qd目標(biāo)劑量32 mg qd；氯沙坦：起始劑量50 mg qd。目標(biāo)劑量100150 mg qd地高辛: 0.125mg0.25mg qd3、非藥物治療心臟再同步化治療ICD.二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。是由于心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成心排血量急劇降低，導(dǎo)致急性肺淤血、肺水腫和組織器官灌注不足的一種臨床綜合征。臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)?！炯毙孕乃サ某Ｒ?jiàn)病因】1、慢性心衰急性加重；2、急

28、性心肌壞死和或損傷，如急性廣泛心肌梗死，重癥心肌炎。3、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙?！炯毙孕乃サ恼T發(fā)因素】1、快速性心律失常，嚴(yán)重性緩慢性心律失常；乳頭肌斷裂、室間隔穿孔；急性肺栓塞；高血壓危象。2、各種感染：慢性支氣管炎急性加重，支氣管哮喘等3、貧血、腎功能不全、腫瘤化療、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。4、靜脈輸入液體過(guò)多過(guò)快。【生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)】1、利鈉肽：有助于急性(jxng)心衰診斷和鑒別診斷，BNP100ngL,NT-proBNP300ng為排除(pich)急性心衰切點(diǎn)。測(cè)定值判斷應(yīng)注意影響因素。2、心肌(xnj)壞死標(biāo)志物：cTnT,心肌酶是評(píng)價(jià)是否有心肌損傷和壞死及其嚴(yán)重程度?！驹\斷與鑒別診斷】

29、1、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸30-50次/分、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿(mǎn)濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時(shí)糾正，可進(jìn)展為心源性休克。2、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別?！局委煛?、體位：患者取雙腿下垂坐位。2、吸氧：低流量鼻導(dǎo)管吸氧適用輕度缺氧而患者；無(wú)二氧化碳潴留患者可用50%70%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧；也可以面罩吸氧。3、嗎啡：3mg5mg 緩慢靜脈注射。4、快速(kui s)利尿：起始(q sh)速尿20-40mg

30、 靜脈注射(jn mi zh sh)，起初24小時(shí)不超過(guò)200mg。也可以托拉塞米20mg靜脈注射，依據(jù)癥狀和尿量增加劑量。5、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉：10g/min 靜脈滴注開(kāi)始，可酌情逐步增加劑量至50250g/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。硝酸甘油：510 g/min靜脈滴注開(kāi)始；逐步增加劑量，最大劑量100200 g/min，防止血壓過(guò)度降低。適用急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液體 靜脈注射。7、多巴胺（dopamine）：較小劑量（35g/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動(dòng)脈擴(kuò)張、心率加快不明顯。如果血壓偏低則增加劑量。多巴酚丁胺(do

31、butamine):興奮1受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯、加快心率。8、磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。米力農(nóng)：0.250.5 g/kg.min靜脈滴注。大劑量則降低血壓和引起心律失常。第三節(jié) 心律失常(xn l sh chn)（心內(nèi)一科 阮冬云）1 竇性心動(dòng)過(guò)速 1.1概述 竇性心動(dòng)過(guò)速可由多種生理(如運(yùn)動(dòng)、興奮(xngfn)因素或病理原因引起。臨床所見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等情況。少見(jiàn)情況有不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過(guò)速。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速屬于

32、廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇2, 3。 1.2 診治(zhnzh)要點(diǎn) 注意與室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別。竇性心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快（如超過(guò)150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別2-4。尋找引起竇性心動(dòng)過(guò)速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動(dòng)過(guò)速的原因沒(méi)有根本糾正之前，單純或過(guò)分強(qiáng)調(diào)降低心率，反而可能帶來(lái)嚴(yán)重不良后果。 可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如心肌缺血時(shí)使用受體阻滯劑。在無(wú)病因可查，竇性心動(dòng)過(guò)速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用受體阻滯劑。

33、 2 室上性心動(dòng)過(guò)速 2.1 概述 室上性心動(dòng)過(guò)速可分為狹義和廣義兩類(lèi)。本節(jié)所述室上性心動(dòng)過(guò)速特指(t zh)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)。 2.2 診治(zhnzh)要點(diǎn) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作(fzu)。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動(dòng)過(guò)速，在診斷室上性心動(dòng)過(guò)速前應(yīng)注意和其它心律失常如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速等鑒別。 室上性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)與其他快速心律失常鑒別，如心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)。在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波

34、，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。 一般發(fā)作期的處理2-6： a.首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法。深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法），或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終止發(fā)作。壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇現(xiàn)已少用。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。 b.藥物治療：藥物劑量(jling)及應(yīng)用方法詳見(jiàn)附表。 維拉帕米和普羅帕酮終止(zhngzh)室上性心動(dòng)過(guò)速療效很好，推薦首選。室上性心動(dòng)過(guò)速終止后即刻停止注射。使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。 腺苷具有起效快、作

35、用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊(tsh)處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）終止室上性心動(dòng)過(guò)速的報(bào)道7，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)同腺苷。 地爾硫卓、受體阻滯劑也有效，但應(yīng)用較少。在上述方法無(wú)效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥物。 c.食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于因各種原因無(wú)法用藥者，如有心動(dòng)過(guò)緩病史。具體方法見(jiàn)三.1食管調(diào)搏術(shù)。 特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的

36、治療： a.伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)使用(shyng)電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類(lèi)藥物。 b.伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動(dòng)過(guò)速宜首先考慮使用食管(shgun)心房調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備。 c.伴有慢性(mn xng)阻塞性肺部疾患者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 d.孕婦合并室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)用藥物時(shí)需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)胎兒時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)

37、用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用8。 3 房性心動(dòng)過(guò)速 3.1 概述 房性心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。 3.2 診治要點(diǎn)2-4 注意鑒別診斷。房性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規(guī)則，聽(tīng)診心律不齊，易誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過(guò)速的診斷。刺激迷走神經(jīng)不能終止房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過(guò)量。 短陣房性心動(dòng)過(guò)速如無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可觀察。糾正(

38、jizhng)引起房性心動(dòng)過(guò)速的病因和誘因。 持續(xù)(chx)房性心動(dòng)過(guò)速可選擇藥物治療。終止房性心動(dòng)過(guò)速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當(dāng)無(wú)法終止或有藥物禁忌時(shí)，可考慮控制心室率，使用洋地黃類(lèi)藥物、受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）。 慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速是造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病的主要原因，凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速者首選應(yīng)考慮心動(dòng)過(guò)速性心肌病。急性處理(chl)主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達(dá)到一定負(fù)荷劑量時(shí)才有效。因存在心力衰竭，

39、急診情況下慎用受體阻滯劑，禁用I類(lèi)抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過(guò)速。部分患者也可通過(guò)心室率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。 4 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) 4.1 心房顫動(dòng) 4.1.1 概述 心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱(chēng)為孤立性心房顫動(dòng)。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，可將心房顫動(dòng)分為四種類(lèi)型：在7天內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)（2次），以及持續(xù)時(shí)間48小時(shí)，經(jīng)藥物(yow)或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者, 為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天，以及持續(xù)時(shí)間48小時(shí)，但

40、尚不足7天經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)；不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動(dòng)。首次發(fā)作者稱(chēng)為初發(fā)心房顫動(dòng)，可以成為前面四種類(lèi)型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱(chēng)為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期。 4.1.2 診斷(zhndun)注意點(diǎn) 心房顫動(dòng)伴快速(kui s)心室率時(shí)（超過(guò)150次/分），聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動(dòng)過(guò)速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。 心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符

41、合室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)。若QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)(xingdu)較長(zhǎng)的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。 心房顫動(dòng)患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而出現(xiàn)較長(zhǎng)RR間期，以休息及夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)，也見(jiàn)于藥物(yow)作用。若不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀，24小時(shí)總體心率不十分緩慢，心率可隨活動(dòng)及休息而相應(yīng)變化，無(wú)連續(xù)出現(xiàn)的長(zhǎng)RR間期，不應(yīng)診斷心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯，可觀察，不做特殊處理，也不應(yīng)停止患者一直使用的藥物。但如心房顫動(dòng)總體心率緩慢，或出現(xiàn)規(guī)整的長(zhǎng)RR間期，或出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)5秒以上停搏，或伴有頭暈、黑朦或暈厥等癥狀，在除外藥物及其它因素影響后應(yīng)考慮起搏治療。 4.1.3 心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的

42、治療(zhlio)目的 評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； 減輕心房顫動(dòng)所致的癥狀。 4.1.4急性期的抗凝治療（血栓預(yù)防） 預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施。 以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝：準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律；可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）；瓣膜病伴心房顫動(dòng)；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見(jiàn)表1）；有其他抗凝指征的心房顫動(dòng)患者，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等。 對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)(gnj)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分1分者均應(yīng)抗凝治療。 表1 非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞

43、(shuns)危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分(png fn)）危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M）1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分心房顫動(dòng)急性加重期的抗凝治療： a.抗凝藥物選擇：若患者已口服華法林，且INR 2-3，可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝9-11。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h開(kāi)始輸注，以后根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量，將活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長(zhǎng)至用藥前的1.52.0倍?；驊?yīng)用固定劑量的方法，即普通肝素50

44、00U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。低分子量肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療劑量。 b.抗凝藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間：心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間48小時(shí)，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，可立即行電復(fù)律或抗心律失常藥物復(fù)律。復(fù)律后，有栓塞危險(xiǎn)(wixin)因素者，需長(zhǎng)期使用華法林。無(wú)危險(xiǎn)因素者，復(fù)律后不需長(zhǎng)期抗凝。 心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者(hunzh)，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律，然后銜接華法林治療（INR2-3）至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。 心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)

45、急性復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律。也可行食管超聲檢查(jinch)，明確無(wú)左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，繼續(xù)進(jìn)行4周的抗凝治療，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。詳見(jiàn)圖2。 不擬轉(zhuǎn)復(fù)的高危心房顫動(dòng)患者，可根據(jù)病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用華法林，也可直接使用(shyng)口服抗凝藥。4.1.5心房顫動(dòng)心室(xnsh)率控制12, 13 心房顫動(dòng)伴快速心室率易導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，因此心室率控制是一項(xiàng)基本治療措施。對(duì)于(duy)大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者都應(yīng)控制心室率。 心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室(xnsh)率控制的目標(biāo)為80100次

46、/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者(hunzh)，可選擇靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制(kngzh)心室率。 對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。注意查血清電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心房顫動(dòng)患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。 在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。 4.1.6心房顫動(dòng)的復(fù)律治療 急性復(fù)律的指征為伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙

47、的心房顫動(dòng)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間1.4cm），血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。開(kāi)始給藥至給藥后4小時(shí)必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物所致的促心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速）。 有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。 沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，可考慮單次口服普羅帕酮450600mg轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。 不推薦使用洋地黃類(lèi)藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)。 4.2 心房撲動(dòng) 4.2.

48、1 概述(i sh) 心房撲動(dòng)有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。 4.2.2診治(zhnzh)要點(diǎn) 與其它心律失常鑒別。心房(xnfng)撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的撲動(dòng)波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波的痕跡。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。心房撲動(dòng)在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽(tīng)診易誤為竇性心律。 心房撲動(dòng)的總體治療原則和措施與心房顫動(dòng)相同，包括抗凝2, 3, 11, 14, 15。 心房撲動(dòng)的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大。心房

49、撲動(dòng)電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動(dòng)，可從雙相波50J開(kāi)始。某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)時(shí)，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。 4.3預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng) 4.3.1概述 預(yù)激合并心房顫動(dòng)時(shí)可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見(jiàn)經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。4.3.2診治(zhnzh)要點(diǎn) 預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確(mngqu)診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴

50、心房顫動(dòng)。 由于預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，若短時(shí)間內(nèi)不能自行(zxng)終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律。其方法與前述心房顫動(dòng)電復(fù)律相同。 預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)藥物治療效果一般不理想?？梢允褂冒返馔蚱樟_帕酮（方法同心房顫動(dòng)）。藥物效果不好時(shí)應(yīng)盡早電復(fù)律。 禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。 復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。 5 室性期前收縮 5.1 概述 室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可見(jiàn)于各種心臟病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者。 5.2 診治建議1, 4 首先要明確有否基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素。應(yīng)治療基礎(chǔ)疾

51、病，糾正(jizhng)內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。 判斷(pndun)室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)處理。 合并器質(zhì)性心臟?。òˋCS）的室性期前收縮，如不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可考慮口服受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應(yīng)用(yngyng)抗心律失常藥物。 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)蛳檻]，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對(duì)精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑口服。癥狀

52、明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可用美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應(yīng)使用胺碘酮。 6 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 6.1概述 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速以室性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)于快速室上性心律失常伴有束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室旁路前傳。 6.2 診治要點(diǎn)2, 3, 16 首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復(fù)律。 血液(xuy)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，詢(xún)問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，極可能為室性心動(dòng)過(guò)速。 通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急

53、性情況下精確(jngqu)診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。 7.非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速: 7.1概述(i sh) 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速是指心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間小于30秒。 7.2診治建議17 無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速一般不是惡性心律失常的先兆，沒(méi)有預(yù)后意義，除注意糾正可能存在的誘發(fā)因素外，一般不需特殊急診處理，癥狀明顯者可口服受體阻滯劑。 無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等）。詳見(jiàn)多形室性心動(dòng)過(guò)速的處理。 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并

54、糾正可能存在的病因及誘因。在此基礎(chǔ)上受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。上述治療措施效果不佳且室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用抗心律失常藥。 8.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 8.1概述(i sh) 持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速是指發(fā)作持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然480ms，男性470ms）?？煞譃楂@得性和先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征，獲得性多見(jiàn)。 10.3.1 獲得性QT間期延長(zhǎng)的尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速19 概述 常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為顱內(nèi)高壓、酗

55、酒等所致。心電圖除明顯QT間期延長(zhǎng)外，可有間歇依賴(lài)現(xiàn)象，即長(zhǎng)RR間歇依賴(lài)的巨大T波或U波。RR間期越長(zhǎng)，其后的T波或U波改變?cè)矫黠@，直至激發(fā)扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速頻率在160 250次/分，有反復(fù)(fnf)發(fā)作和自行終止的特點(diǎn)，亦可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。 診治(zhnzh)要點(diǎn) 根據(jù)相關(guān)指南或共識(shí)【19】尋找QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)(wixin)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)的高?；颊?，積極糾正危險(xiǎn)因素，防止(fngzh)TdP的發(fā)生。 已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物或糾正相關(guān)因素。 硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注用于發(fā)

56、作不嚴(yán)重者，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以?xún)?nèi)。 積極靜脈及口服補(bǔ)鉀，將血鉀維持在4.55.0mmol/L。 臨時(shí)起搏適用于并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩或有長(zhǎng)間歇者。常需70-90次/分或更快頻率起搏，以縮短QT間期，抑制TdP的發(fā)作。臨時(shí)起搏可能需要數(shù)日，待糾正其他致QT間期延長(zhǎng)的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的TdP，未行臨時(shí)起搏治療前，異丙腎上腺素可用于提高心室率，但不宜(by)用于先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。部分獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上述療措施無(wú)效時(shí)，臨時(shí)(ln sh)起搏基礎(chǔ)上可考慮受體阻滯劑和

57、利多卡因治療。 不推薦使用其他(qt)抗心律失常藥物。 10.3.2 先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速 概述 少見(jiàn)遺傳性心臟疾病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴(lài)性，即突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常。少部分患者可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖可見(jiàn)發(fā)作前QTU間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，但間歇依賴(lài)現(xiàn)象少見(jiàn)。 診治要點(diǎn) 通過(guò)詢(xún)問(wèn)家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長(zhǎng)的因素，應(yīng)考慮先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征。 減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動(dòng)、聲響刺激、精神刺激或情緒激動(dòng)等。避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。 先天性QT間期延長(zhǎng)

58、所致的TdP有自限性，一般可自行終止。不能自行終止者，應(yīng)給予(jy)電復(fù)律治療。 受體阻滯劑可作為首選藥物，急性期即可開(kāi)始應(yīng)用。可使用非選擇性的受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至患者可耐受(nai shu)的最大劑量(靜息心率維持50-60次/分)。 利多卡因及口服美西律對(duì)先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征第3型可能有效。 急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)(pngji)是否有埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。 10.4 QT間期正常的多形室性心動(dòng)過(guò)速 QT間期正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速較QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)，常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心力衰竭、低氧血及其他誘發(fā)因素的患者出現(xiàn)

59、短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，常是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆。 應(yīng)積極糾正病因和誘因，如對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者糾正缺血，有利于室性心律失?？刂?。 偶爾出現(xiàn)的短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，沒(méi)有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，可觀察或口服阻滯劑治療，一般不需靜脈抗心律失常藥物。 糾正病因和誘因(yuyn)同時(shí)，若室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁，可應(yīng)用受體受體阻滯劑、靜脈使用胺碘酮或利多卡因。 10.5 某些(mu xi)特殊類(lèi)型的多形室性心動(dòng)過(guò)速 10.5.1. 伴短聯(lián)律間期的多形室性心動(dòng)過(guò)速 伴短聯(lián)律間期的多形室性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)，通常無(wú)器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死(c s)家族史，可自行緩解。無(wú)論單一或誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速的室性

60、期前收縮均有極短聯(lián)律間期（280300ms）。發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率可達(dá)250次/分，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選靜脈應(yīng)用維拉帕米終止發(fā)作?？诜S拉帕米或普羅帕酮、受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。維拉帕米無(wú)效者，可選用靜脈胺碘酮。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者即刻電復(fù)律。建議植入ICD。 10.5.2 Brugada綜合征 Brugada綜合征患者的竇性心律心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)發(fā)作，室性心動(dòng)過(guò)速呈短聯(lián)律間期。心臟超聲等其他檢查無(wú)異常。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。 Brugada綜合征患者(h